1例暴发性心肌炎患者行体外膜肺氧合联合连续性肾脏替代治疗的护理

暴发性心肌炎是心肌因多种炎症反应所遭受的急性损害，这导致患者呈现出血流动力学的异常表现（如泵功能衰退、循环功能衰竭及严重的心律问题），并可能与呼吸功能衰退及肝肾衰退共存[1-2]。该疾病在早期阶段死亡风险极高，但该疾病一旦得到妥善的医疗处理，具有较大治愈可能[3]。这种疾病可能影响各个年龄层，涵盖2岁至82岁的人群，但主要集中在儿童和青年阶段，无论男女，发病率都没有显著的区别，并且可以在任何季节出现，在冬春季稍显频繁[4]。ECMO技术是把患者的静脉血通过膜状氧合器从体内排出，再通过氧合过程处理，之后返回患者的动脉或静脉[5]。在一定时间内能够替代或部分取代心脏与肺的功能，确保患者的基础生命迹象不受损害，并给他们恢复心肺功能创造了条件[6]。当前普遍认为ECMO有望成为治疗暴发性心肌炎的首选方法。另外，暴发性心肌炎常常伴随急性肾损伤，且体内存在大量炎症因子，会导致多个器官功能受损；持续性体外血液净化（CRRT）的治疗方法旨在去除多余的水分，加速肾脏功能的回复，并且有效去除各种细胞因子和炎症介质[7]。现将本院于2024年6月收诊的1例暴发性心肌炎患者的诊疗及护理过程简述如下。

第一部分  1例暴发性心肌炎患者的护理对策

一.病史摘要

患者：男性，29岁，因“腹泻后出现胸痛、胸闷不适”为主诉随即来我院急诊就诊，完善心肌酶及心电图考虑“心肌炎”故急诊以“心肌炎”收住心内科。病人于2024年6月21日19:25入ICU后给予无创呼吸机、镇痛镇静、抗感染、强心、扩张冠状动脉改善心功能、血管活性药物、纠正电解质紊乱等综合治疗。于6月22日11:00危急值报告示肌钙蛋白7108.7Pg/mL、给予新活素、米力农、左西孟旦、去甲肾上腺素维持血压及改善心功等对症治疗，拟体外行能体外膜肺氧合（ECMO），向家属详细交代病情，家属表示商议后再做决定。6月22日15:00患者心衰无明显好转且进行性加重、休克不能纠正、四肢湿冷、经家属同意行有创呼吸机辅助通气、行右侧股静脉及股动脉穿刺置管术、置管完成后行VA-ECMO、患者生命体征平稳。19:10危急值报告示活化部分凝血酶时间＞120（sec)↑、调整肝素泵入剂量，予床旁行CVVH治疗,设血流速为120ml/分，置换液量为1800ml/小时，超滤量为300ml/小时，EKG示：HR106次/分，SPO2:90%，R:15次/分，ABP:95/71mmHg。6月27日，患者神志清、精神尚可、APTT:40.4S,丙氨酸氨基转移酶160U/L、天门冬氨酸氨基转移酶116U/L、总胆红素30.0ummol/L、直接胆红素8.7ummol/L、间接胆红素21.3ummol/L、D2聚体7.87ug/L、降钙素原0.143ng/ml。6月28日患者B型钠尿肽382pg/ml、 IL-6 9.46Pg/ml,肌钙蛋白1587.9Pg/mL、肌酸激酶8144u/L、肌酸激酶同工酶70u/L，撤除ECMO及CVVH治疗。7月1日，停无创呼吸机应用，鼻塞吸氧转入心内科继续治疗。

二.护理评估

入院评估：（1）主观评估，腹泻后出现胸痛、胸闷不适；（2）客观评估，入院症见：神志清、精神差、患者出现进行性血压下降，心脏彩超后示患者左心室射血分数为30%，血流动力学不稳定。实验室检查：血小板 83×109/L,白细胞15.07×109/L,血红蛋白209 g/L,氧分压90 mmHg,二氧化碳分压22 mmHg,乳酸3.9 mmol/L,凝血酶原时间12.1 s,活化部分凝血活酶时间29s,PCT:0.190ng/ml, IL-6 8.83Pg/ml,肌钙蛋白2839.9Pg/mL、肌酸激酶4275u/L、肌酸激酶同工酶146u/L、BNP2006Pg/mL。

三.护理问题

P1.不良事件，与机器使用、维护情况，患者监测情况有关。

P2.疼痛，与患者体位，导管问题相关。

P3.并发症，与肢体血栓、出血等有关。

四.护理目标

P1.不良事件，未出现相关并发症。

P2.疼痛，疼痛缓解。

P3.并发症，未出现相关并发症。

五.护理措施

（一）不良事件预防护理

确认并密切关注ECMO和CRRT的操作状况:利用ECMO和CRRT的综合应用，可以在单一的体外循环通路中实现对心脏、肾脏、肺部等多个器官的协同支持。在护理活动中，机器的运行和参数调整是需要密切监控[8]。护士每隔一小时都要密切观察泵的旋转速度和流速，并密切关注泵的前后压力，以防止因负压过高而引发血液溶解的情况；要密切监测氧合器前后的压力，检查管道是否存在抖动、颜色是否均匀，以及流速是否保持稳定，从而预防可能的出血不足、血栓生成或者心包填塞情况[9]。仔细查验水箱的温度设置及真实水温等信息，密切监测患者的心跳、心跳、血压、尿量以及床旁心电图，并注意左室的收缩能力及其变化动态。运用血液净化仪的专业观测记录单，能够按照每小时的精确数据来记录动脉的压力、静脉的压力、过滤液的压力、跨膜的压力，以及液体的进出和脱水量等[10]。

管路安全维护:在ECMO + CRRT治疗的管道安全维护中，如果将两个不同的环路独立设置管道，这无疑会提高出血和感染的风险，并且还可能伴随着高成本和复杂操作。在当前的常规做法中，把CRRT机器整合进ECMO循环，这样能够有效减少因多次置管导致的潜在风险。当进行ECMO+ CRRT的治疗时，所采用的管路连接方法是将CRRT环路并联于ECMO管路中。CRRT的入口端（也就是动脉）通过一个三通装置连接在离心泵的后端，而外端口（即静脉）则连接在膜肺的正前方[11]。在治疗过程中，医生需加强仪器和器械的全面管理。每个班次均需对管路的各个接口进行详细检查，并确保ECMO管路、离心泵、膜肺和CRRT管路等系统完全密封。同时，还需用两把血管钳将管路安全地安装在床单上，并额外准备至少两把血管钳，以便在意外情况下用于紧急救援。在治疗阶段，患者对于管路的固定状况表现出色，没有出现脱管或其他不良事件。

（二）疼痛护理

体位调整和镇静止痛管理：当处于ECMO+CRRT的期间，需要进行连续而全面的镇静与疼痛缓解，防止病人因过度焦虑而使得ECMO导管的脱落、断裂或撕裂导致出血，进一步威胁生命安全。该患者采纳了一种保护性肺通气的策略。在镇静的过程中，使用Richmond躁动-镇静评分量表（RASS）来进行定期的评估和药物剂量的调整，确保RASS得分始终处于-2到2的范围内，并且进行每日的唤醒评估[12]。同时确保能够提供令人满意的镇定和镇痛效果，并且保持处于满意、舒适的体位。

（三）并发症预防护理

在使用ECMO + CRRT疗法时，出血和血栓作为最频繁的并发症，也成为了患者死亡的关键原因之一。转流时，血液中的血小板可能会受损、纤维蛋白数量降低并有可能因凝血因子的变性而出血。当抗凝能力降低、血小板开始活跃化、凝血因子释出时，可能会触发血栓的形成。作为ECMO支持治疗中最主要的抗凝药物之一，肝素的使用情况需要全面监控，并适时调整其剂量以便有效预防和治疗出血或是血栓。患者在转入我科后，根据ECMO抗凝的标准流程，使用48.4 mL的生理盐水和10000U的肝素钠来实施持续的微量泵注治疗。

血栓形成与出血观察要点：

①早期发现肢体血栓形成征象的方法包括：在血液采样时，观察血液是否呈现高凝结性；在髌骨的上方和下方约10 cm位置进行明显的标志，并且每4小时对腿部周长进行测量并做详细记录；每经过4小时，都要评估双腿的皮肤温度以及足背部动脉的跳动情况；为了密切观察动脉与静脉的血流信号，医生需要每天做床旁的血管超声诊断。

②早期预防血栓形成的活动包括：首先，在制动时辅助病人安排四肢的功能位置；其次，在入院的第10天，停止使用呼吸机进行辅助呼吸；随后，为病人进行双下肢的气压疗法以及进行踝关节的移动。

③每小时密切检查穿刺点的出血状况，并记录检查管道暴露部分，重点是深静脉置管的穿刺位置和桡动脉置管处的渗血情况，并迅速替换敷料以及使用弹性胶带来稳固每个管道。

④密切监控病患的皮肤、口鼻黏膜及消化道出血状况。如果病患在第2天发现有零星出血点或皮肤发绀色，必须密切关注出血点的发展情况。

六.护理评价

护理评估：（1）客观资料，患者神志清、精神尚可。（2）主观资料：患者B型钠尿肽382pg/ml、 IL-6 9.46Pg/ml,肌钙蛋白1587.9Pg/mL、肌酸激酶8144u/L、肌酸激酶同工酶70u/L，撤除ECMO及CVVH治疗。

该患者护理目标P2、完全实现，未发生P1、P3；后停无创呼吸机应用，鼻塞吸氧转入心内科继续治疗。

第二部分 5例暴发性心肌炎患者的护理对策

一.临床资料

（一）一般资料

抽选出本院2020年6月至2021年6月暴发性心肌炎患者5例为观察对象，年龄平均值为22-44（32.56±2.87）岁，患者男女性别比为3:2。

二.护理体会

暴发性心肌炎具有急性起病、快速进展的特点，然而若能有效帮助患者度过急性期，则通常预后良好。采用V-A模式ECMO可同时对心脏和肺脏进行辅助，为患者的心肺功能恢复提供必要时间；而CRRT则是一种连续体外血液净化疗法，可清除体内多余水分、促进肾功能恢复，并清除各种细胞因子和炎性介质。在ECMO+CRRT辅助治疗中，专业护理、管道管理、抗凝管理以及镇痛镇静管理至关重要，这些措施将有助于最终使患者康复。

三.总结

急性的暴发性心肌炎病情发展速度快，病情严重并且病程进展迅速。采纳ECMO技术以给予患者生命的支援，这有利于心脏功能的快速恢复。在医疗护理环节，必须确保EMO的管道畅通无阻并起到良好的效果，同时也需要密切监控患者的病情。护理工作需要同时重视循环系统与呼吸道的护理，以及心理的照护，以预防出血、血栓的产生、感染等并发症的出现。

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