持续质量改进在血小板低下患者PICC置管持续渗血预防及护理中的应用

摘要 目的：探讨持续质量改进在血小板低下患者PICC置管持续渗血预防及护理中的应用。方法：选取2022年1月~2023年12月本院收治并接受PICC置管的血小板低下患者82例，随机分为2组，各41例。对照组予常规PICC置管护理，观察组则实施持续质量改进。观察并比较两组患者PICC置管持续渗血的发生情况。结果：实施持续质量改进后，观察组PICC置管持续渗血的发生明显低于对照组，有统计学意义（P＜0.05）。结论：对PICC置管患者实施持续质量改进，可有效预防并减少PICC置管持续渗血的发生。

关键词:持续质量改进；血小板低下；PICC置管；持续渗血

经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）是临床工作中常见的静脉通路，因其方便、安全，可减少反复穿刺，对患者静脉有较好的保护作用，已广泛应用于临床。PICC置管作为一种侵入性操作，相关研究指出，穿刺点持续渗血（>3 d）是PICC置管后的常见并发症，其发生率约为24. 1%[1]。有研究显示[2]，当血小板<20×109/L时，近50%的患者PICC穿刺处会发生持续渗血。部分恶性肿瘤患者血小板水平偏低，PICC置管后持续渗血的发生率远高于其他患者。持续渗血不仅会增加导管相关性感染、静脉炎的发生风险，还可导致脱管，给患者带来心理和经济双重负担，同时也将增加护士的工作量。血小板低下由于易诱发PICC置管后穿刺点持续渗血，因此也是PICC置管的相对禁忌证。持续质量改进指针对工作中存在的某个问题，分析其发生的相关因素，针对以上因素制定相应的改进方案并加以实施，以解决问题并实现质量的提升，是一种新型的管理方式[3]。本文对PICC置管患者实施持续质量改进，效果满意。报道如下。

1、资料与方法

1.1临床资料：选取2022年1月~2023年12月本院收治并接受PICC置管的血小板低下患者82例，随机分为2组，各41例。纳入标准为：（1）接受PICC置管；（2）血小板低于正常值；（3）认知及沟通正常；（4）知情同意本研究。排除标准为：（1）认知、沟通障碍者；（4）无法配合研究者；（3）因各种原因退出研究者。两组患者的年龄、性别、疾病诊断、PICC置管部位、置管方式等一般资料比较，具可比性（P＞0.05）。

1.2 方法：对照组予常规PICC置管护理，观察组则实施持续质量改进，具体方法如下：（1）充分评估：置管前应完善患者的血常规及凝血功能检查，了解患者是否使用抗凝药物。使用抗凝药物的患者，需停药3～5 d后方可考虑置管。为减少置管出血风险，血小板计数过低的患者非必要时不宜行PICC置管术。但若因疾病治疗必须置管者，应通过有效支持治疗（如在置管前输注血小板等），预防出血的发生。在置管前做好患者的心理护理，减轻其紧张及焦虑情绪，置管过程中通过安慰患者，使其放松心情、配合操作，以提高置管成功率及置管效率。考虑穿刺点修复的时间，在置管后24 h内避免输注刺激性药物，以免增加血管壁通透性，导致穿刺点渗血的发生。（2）PICC置管操作：PICC置入应由取得相应资质的专业人员负责。选择最佳穿刺部位，置管操作者应结合患者血管情况在上臂区域进行标记，并在超声引导下穿刺。采用超声引导下改良塞丁格技术（modified seldinger technique，MST）行PICC置管可有效减少机械性静脉炎等并发症，提高置管成功率。但由于MST需要经过扩皮过程，如扩皮深度及大小控制不当，易造成皮下淋巴管损伤，增加穿刺点渗血、渗液的发生率。因此PICC置管过程中，应用扩皮刀进行扩皮，该方法对穿刺点损伤小，可避免因扩皮刀口大小深浅不一出现的渗血。体外测量法、X线摄片定位法、超声定位法、腔内心电图定位法等确保PICC导管尖端位于最佳位置，避免反复调管造成的穿刺点出血[4]。（3）妥善固定和止血：选择如藻酸盐敷料来预防和减少血小板低下患者PICC置管后渗血，也可将吸收性明胶海绵敷料对折后覆盖于渗血处，起到止血作用。组织胶水（氰基丙烯酸酯）是一种医用级强力胶，常用来替代伤口缝合，可用氰基丙烯酸酯胶封闭切口，防止PICC置入后早期出血。此外，可应用凝血酶原冻干粉自制纱块，或将粉末撒在穿刺点处，增加与穿刺点接触面积，从而促进血凝块形成，起到快速止血的作用。纱布外固定法用于PICC置管后局部固定可减少局部持续性渗血、减轻护士工作量，同时减少感染风险。弹力绷带加压固定具有伸展性，能够保护无菌敷贴，能有效预防PICC置管后出血，可根据患者情况随时调节绷带松紧度，减少患者的不适感。对于血小板低下的置管患者，往往需要延长按压穿刺点的时间。血小板极低的患者，置管后穿刺部位建议持续按压30 min，同时应指导患者确保按压位置准确，可使用手掌大鱼际压迫穿刺点敷料突出处，以有效控制穿刺点渗血[5]。（4）健康教育：PICC 置管后侧肢体24 h内限制活动，指导患者可进行握拳和旋腕活动；24 h后3 d内减少穿刺侧肢体活动；勿过度用力和肘关节的过度伸屈活动；置管期间避免提重物和剧烈运动，可从事一些日常活动，如穿衣、扫地、刷牙等，以防剧烈活动造成穿刺点渗血。

1.3 观察指标：观察并比较两组患者PICC置管持续渗血的发生情况。按照渗血时间可分为4级。0级：置管后24 h内穿刺点有少量渗血，属于正常现象；Ⅰ级：置管后穿刺点持续渗血48～72 h，是临床常见的置管后并发症；Ⅱ级：置管后穿刺点持续渗血4～5 d，是血小板低下患者置管后常见并发症；Ⅲ级：穿刺点持续渗血≥6 d，临床中较少见。PICC置管持续渗血率=（Ⅱ级+Ⅲ级）÷总数×100%。

1.4 统计学方法：数据经整理、分析后采用SPSS23.0统计软件，两组患者PICC渗血的发生率比较采用卡方检验，P＜0.05为有统计学差异。

2、结果

2.1 实施持续质量改进后，观察组PICC置管持续渗血的发生明显低于对照组，有统计学意义（P＜0.05），详见表1。

表1  两组PICC置管持续渗血的比较（n/%）

3、讨论

PICC是一种经外周静脉置管的操作，由于PICC置管操作时针头比较粗，对局部血管损伤较大，在置管过程中，血管壁由于穿刺等机械性损伤，在血管壁没有损伤修复之前，血液通过血管破口处渗出到血管周围组织。出血性状一般分为两种：一种是血液从穿刺部位四周渗出，出血量少，色红，为毛细血管性出血；另一种是血液缓慢连续地从导管留置处流出，可能与扩皮过深增加了血管损伤面积，导致出血量大，色暗红，甚至能流至贴膜外，称静脉性出血。有文献报道[6]：24 h内局部渗血发生率为71%，有出血倾向的患者局部渗血率可达100%。长时间穿刺点的出血容易诱发感染的发生，不仅增加了患者的心理和经济负担，同时也因渗血而频繁地换药，增加了护理人员的工作量。尤其对于血小板水平低下的患者，PICC置管后持续渗血的发生率更高，明显造成的患者的负面情绪和医疗费用的支出。

预防和护理PICC置管渗血是一个全程干预的过程。对于血小板低下的患者，通过加强 PICC置管前的全面评估、置管中及置管后的积极防范处理，可有效降低患者的出血风险。持续质量改进是通过识别并分析问题发生的相关因素，制定针对性、可行性的改进措施并实施，以不断提高工作质量，解决问题，是一个持续向上的过程[7]。本文通过穿刺前充分评估，合理选择穿刺部位，钝性分离表皮，确定穿刺点的位置，并在穿刺后合理选择并使用止血敷料，妥善固定和加压包扎，对患者予以相应的健康教育，有效预防并降低了PICC穿刺点渗血的发生。

综上所述，本文对PICC置管患者实施持续质量改进，可有效预防并减少PICC置管持续渗血的发生，提高了PICC护理质量。

【参考文献】

[1]白春花，徐寅.PICC 置管术后穿刺点渗血的临床探讨[J].当代护士（下旬刊），2017（9）：30-32

[2] 方艳红，李丽香，聂金凤，等. 血小板计数与血液肿瘤患者PICC置管后出血的相关性研究[J].临床护理杂志，2017，16（3）：41-42

[3] 刘兵.持续质量改进在PICC导管护理中的应用价值探讨[J].中国冶金工业医学杂志，2023,40（6）：12-15

[4] 梅赣红，黄芬，周静然，等.PICC集束化策略在血小板低下病人渗血防治中的应用[J]. 护理研究，2016，30（31）：3920-3921

[5] 杨英，林丽，张体新，等．压迫法与碘仿纱条法预防PICC置管后早期穿刺点渗血的对比分析[J]．国际护理学杂志，2015，34（15）：2153-2155

[6] 李燕，张静芳，张蕙．白血病患者PICC置管后持续渗血的原因分析及护理研究进展[J]．护士进修杂志，2016，31（4）：319-321

[7] 潘丽华，曹宴宾.持续质量改进对血液肿瘤患者PICC置管后上肢静脉血栓防控的效果[J].护理实践与研究，2020,17（21）：67-69