一例乙状结肠癌穿孔术后多病共存老年患者肠内营养支持的护理体会

存患者脏器代偿能力差，术后易出现重度低蛋白血症、电解质紊乱、心肺功能异常，导致空肠造瘘肠内营养实施困难、耐受度差、护理风险高，属于临床典型疑难护理病例。本文以1例多病共存老年乙状结肠癌穿孔术后患者为研究对象，围绕空肠造瘘肠内营养实施全过程，深度梳理存在的各类疑难护理问题，结合患者多系统疾病特点制定个体化、综合性护理对策。最终患者顺利完成营养目标，肠内营养耐受良好，未出现严重造瘘口相关并发症，为临床处理同类复杂危重患者的营养护理工作提供参考依据。

关键词：肠内营养；乙状结肠癌穿孔；空肠营养；多病共存

肠道是人体最大免疫器官，肠内营养可直接刺激肠道蠕动、维持黏膜完整，是腹部大手术后首选营养支持路径。乙状结肠癌穿孔为感染性急腹症，术中腹腔冲洗、术后持续炎症消耗会大幅提升患者营养流失速度；而老年多病群体长期受高血压、脑梗、慢阻肺等慢性病影响，脏器耐受阈值远低于普通患者。临床护理中，常规肠内营养流程仅关注输注速度、浓度调控，未兼顾多器官功能负担、造瘘管路安全、患者心理应激等复合问题，常出现营养达标慢、并发症多发等问题。本文基于临床1例多基础疾病乙状结肠癌穿孔的老年患者术后实施营养支持的护理历程作详细分析，现汇报如下。

1  临床资料

1.1  一般资料  患者，男，69岁，因“腹痛伴胸闷气促1天”于2025年12月7日来本院急诊就诊。下腹部CT示：下腹部肠道壁增厚，散在渗出、积液。腹腔内多发游离气体，提示消化道穿孔。急诊拟“消化道穿孔”收入本科。患者既往高血压史多年；脑出血病史遗留左侧肢体偏瘫，肌力一级，长期卧床、完全依赖他人照护；合并慢性阻塞性肺气肿、频发室性早搏、完全性右束支传导阻滞、左室舒张功能减退。入院实验室检查结果：降钙素原1.07ng/ml↑，C-反应蛋白151.67mg/L↑,白细胞19.5x10^9/L↑，中性粒细胞16.35x10^9/L↑，白蛋白20.3g/L↓，血红蛋白87 g/L↓，红细胞计数3.71x10^12/L↓,血小板543x10^9/Lx10^12/L↑，钾3.14mmol/L↓,钙1.99mmol/L↓,钠135.8mmol/L↓。胸部CT示：两肺散在慢性炎症，肺气肿。 心电图示：窦性心律，频发室性早搏，完全性右束支阻滞。心超示：左室舒张功能欠佳。

1.2  治疗与转归  患者病情危重，具备急诊手术指征。12月7日当天患者在全麻下行“腹腔镜检查+乙状结肠部分切除术+空肠造瘘+腹腔粘连松解术”。术中诊断：1.乙状结肠肿瘤2.乙状结肠穿孔3.腹腔粘连4.腹腔感染。常规病理确诊乙状结肠溃疡型低分化腺癌。术后给予抗感染、雾化改善通气、控制心律失常、抗凝防血栓、纠正电解质紊乱等综合治疗。术后第3天患者生命体征平稳，给予启动空肠造瘘肠内营养支持。因患者多病共存、肠道功能薄弱、感染未完全控制，肠内营养治疗期间，患者出现轻度腹泻、腹胀等营养不耐受表现。予动态调整营养方案，阶梯式调速，温控管理。经过22天的系统护理干预，患者肠道耐受度逐步改善，营养状态达到临床合格标准，未发生空肠造瘘管口感染、管路堵塞、脱出，无严重腹泻、腹胀等营养相关并发症，基础疾病指标全程控制在安全范围，顺利达到出院指征。12月28日，患者予以出院。出院后3个月随访，患者状态良好，胃纳可，无腹痛腹胀，大便正常。

2  护理问题及对策

2.1  感染与重度营养不良形成恶性循环，干预难度大  乙状结肠穿孔后粪便及肠液大量进入腹腔，引发弥漫性腹膜炎，机体进入高分解代谢应激状态，蛋白质快速大量消耗，短时间内形成重度低蛋白血症。低蛋白血症可诱发肠壁、肺泡及全身组织水肿，小肠吸收功能明显衰退，肠内营养液无法被充分吸收利用；与此同时肠道黏膜屏障完整性遭到破坏，肠道细菌及内毒素持续发生移位，进一步加重全身性感染，最终形成“感染加重营养不良、营养不良反过来恶化感染”的顽固性闭环，是本例患者最难以攻克的核心护理难点[5]。针对感染与营养不良恶性循环难题，实施分层精准营养支持[1]。术后早期选用高能量、高蛋白整蛋白肠内营养制剂，改善机体负氮平衡，同时配合静脉输注人血白蛋白，快速纠正低蛋白血症，减轻肠壁水肿，恢复肠道吸收功能。在营养液内适量添加谷氨酰胺，修复受损肠黏膜屏障，阻断细菌移位，逐步降低全身炎症反应程度[5]。严格落实感染防控措施，保持腹腔引流管持续通畅，动态观察引流液颜色、量、性状，严格无菌操作，降低管路感染风险。加强呼吸道管理，每日规范雾化吸入、定时翻身叩背、体位引流，床头持续抬高30°～45°，有效预防肠内营养反流、误吸，控制肺部感染进展，从根本阻断感染与营养不良的恶性循环。

2.2  多系统基础疾病相互干扰，护理操作存在矛盾  本例患者同时存在神经系统、呼吸系统、心血管系统及电解质紊乱多重病变。各系统病情互相制约、互相影响，使肠内营养护理无法按照常规标准化流程开展[3]。患者脑出血后偏瘫卧床导致无法自主变换体位，翻身牵拉易造成管路移位滑脱；慢阻肺长期缺氧致肠黏膜供血不足，营养液耐受弱，易诱发腹胀腹泻；心功能减退合并频发早搏，对液体负荷极其敏感，喂养速度、液体总量稍有超标即可诱发心力衰竭、心律失常加重。结合患者心、肺、脑血管多病共存特点，实施多系统协同护理[3]。心功能管理方面，严格控制肠内营养输注速度，炎症急性期以20～25ml/h低速匀速泵入，禁止快速冲击喂养；精准统计24小时全部液体入量，结合尿量、呼吸、水肿情况动态调控，持续心电监护，及时发现并规避心律失常、心衰风险。神经功能管理方面，为防脑出血再发，应严格控制高血压，遵医嘱按时服药，保持情绪平稳，勿用力排便，保证充足睡眠。患者脑出血后偏瘫应定时翻身、被动肢体活动，配合抗凝治疗，预防压疮、坠积性肺炎及下肢深静脉血栓。呼吸功能管理方面，注意速度管控，温度适配，监测动脉血气分析，同步呼吸干预，给予低流量吸氧改善肠粘膜供血。电解质管理方面，每日监测血钾、血钙，少量多次个体化补充，维持内环境稳定，减少肠道症状及心脏不良事件诱因。

2.3  空肠造瘘管路高危因素集中，并发症安全隐患突出  患者偏瘫肢体活动不协调、翻身困难、依从性差，加上腹腔渗出液多、肠内营养制剂黏稠高蛋白，多重高危因素集中，极易发生管路堵塞、移位、脱出、空肠造瘘管口皮炎等并发症[4]。一旦造瘘管意外脱出，营养液直接渗入腹腔，可再次诱发化学性腹膜炎，使患者病情恶化，属于高风险护理隐患。对此建立管路专项风险管控流程，每4小时使用20ml温生理盐水脉冲式冲管，喂养前后彻底冲净管腔残留物质，预防蛋白沉积堵塞[4]。管路堵塞严禁暴力推注，可调整患者体位，检查管路有无扭曲、受压。若无应轻柔反复负压回抽，用30-40ml温生理盐水脉冲冲洗，循环2-3轮，必要时遵医嘱予碳酸氢钠或胰酶溶液注入空肠造瘘管内进行堵物溶解。经处理仍不通报告医生，评估是否需要重新置管。妥善固定管路，体外预留足够缓冲长度，固定于健侧腹壁，避开偏瘫肢体活动区域。每班仔细检查、做好交接，发现移位、渗漏、腹部膨隆立即停止喂养并评估处置。完善管路滑脱应急预案，一旦脱出即刻无菌封闭造口、禁食禁水并第一时间汇报医生，规避严重腹腔并发症。

2.4  肠道营养耐受度差，机体内环境波动反复  患者高龄、腹腔炎症重、肠黏膜持续水肿，叠加低钾低钙抑制肠道蠕动，肠内营养过程中极易反复出现腹胀、腹泻。腹泻进一步造成电解质大量流失，加重内环境紊乱，使肠道耐受性更加不稳定，肠内营养方案需要每日动态调整，个体化护理难度极高[2]。严格遵循低速起步、梯度增量、恒温喂养原则，营养液温度维持38～40℃[1]。术后早期稀释喂养，降低渗透压、减轻肠道负担，待耐受平稳后逐步提升浓度与速度。腹胀患者予以腹部顺时针按摩排气；腹泻患者及时排查感染、补充肠道益生菌，加强肛周皮肤保护，外涂氧化锌软膏预防皮炎[2]。根据患者每日耐受情况动态调整喂养方案，循序渐进建立全肠内营养。  

2.5  多重身心应激刺激，治疗依从性不佳  晚期恶性肿瘤、突发重症穿孔、大手术创伤、肢体偏瘫、长期卧床、多管道留置，使患者身心承受巨大压力，极易出现悲观、焦虑、消极抵触情绪，拒绝配合喂养及管路护理，直接影响营养支持疗效及术后康复进度[6]。针对患者悲观抵触心理，开展温和、通俗、持续的健康宣教，讲解空肠造瘘营养支持的重要性及后期拔管条件，消除终身带管顾虑。每日开展心理沟通，耐心倾听患者诉求，通过肢体安抚、语言鼓励舒缓负面情绪。充分调动家属陪伴与参与护理全过程，搭建稳固家庭支持系统，缓解患者孤独与消极心态，提高喂养及治疗依从性[6]。

3  小结   

此例多病共存老年乙状结肠癌穿孔术后患者病情危重、耐受能力差、营养风险极高，空肠造瘘肠内营养是其术后早期康复的关键治疗手段。临床护理中需精准识别患者个体疑难风险，采用分阶段阶梯式空肠造瘘营养支持方案，强化管路精细化护理、多脏器功能监护、做好感染与并发症防控，兼顾基础疾病管理与整体康复护理。系统化、个体化的疑难护理干预可有效提升肠内营养安全性与有效性，打破营养不良与感染、脏器功能损伤的恶性循环，帮助重症高龄患者平稳度过术后危重期，促进病情康复，保持良好的生活质量。

参考文献：

[1] 中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会.结直肠癌肠造口患者全程营养管理专家共识(2025版)[J]. 中华胃肠外科杂志,2025,28(06):601-612.

[2] 彭静,余小倩.结直肠癌术后患者肠内营养喂养不耐受的影响因素及预警模型的构建[J]. 天津医药,2026,54(05):484-488.

[3] 中国老年医学学会重症医学分会.中国老年重症患者肠内营养支持专家共识(2022)[J]. 中华危重病急救医学,2022,34(04):337-348.

[4] 代雯晴,辛霞,金鲜珍,等. 1例腹部伤口全层裂开患者经空肠造口行肠内营养的护理[J]. 中华护理杂志,2022,57(13):1625-1629.

[5] 王振军.腹腔感染患者医学营养治疗策略[J]. 中华消化外科杂志,2025,24(10):1031-1037.

[6] 徐莹,郭素萍.晚期直肠癌合并肠造口患者心理痛苦筛查及精准护理研究[J]. 实用临床医药杂志,2018,22(24):133-136.