重型颅脑损伤卧床患者压力性损伤预防护理的个案探讨

摘要：重型颅脑损伤长期卧床患者压力性损伤预防的护理经验。患者车祸造成重型颅脑损伤，术后卧床，Braden压力性损伤风险评分11分，高危。护理要点是根据Braden量表的风险进行动态评估和分层管理；规范翻身体位安置，系统减压；合理使用减压支撑面、预防性敷料；皮肤清洁保湿、失禁潮湿管理；个性化营养支持、维持皮肤耐受；监护下并发症防控；延续性护理，形成照护者能力。经过35天集束化预防护理，患者住院期间骨突部位皮肤完好，无压力性损伤，意识神经功能逐步恢复，好转转康复医院；随访三个月，皮肤情况良好，无压力性损伤。

关键词：重型颅脑损伤；卧床；压力性损伤；预防护理；个案护理

引言

压力性损伤是指由于长时间或者强烈的压力造成骨隆突处或者医疗器械下皮肤、皮下组织的局部损伤，常由长期或者强烈的压力加上剪切力所致。住院患者压疮现患率仍然较高，危重病人、长期卧床病人和意识不清的病人是高发人群。重型颅脑损伤病人由于昏迷、活动受限等原因属于压力性损伤高危人群，发生之后会增大感染风险、延长住院时间，加重病人的痛苦和经济负担。根据风险评价采取集束化措施可以降低医院获得性压力性损伤的发生率。2026年3月，我院神经外科收治1例重型颅脑损伤术后长期卧床的患者，压力性损伤的风险属于高度危险，经过系统的预防护理没有出现压力性损伤，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

患者男性，48岁，车祸造成头部外伤，意识不清2h，2026年3月12日急诊入院。入院查体：体温36.7 ℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压138/86 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血氧饱和度95%。深昏迷，格拉斯哥昏迷评分（GCS）8分，左侧瞳孔直径4mm，对光反射差，右侧瞳孔直径2.5mm，对光反射正常，四肢肌张力升高，刺激左侧肢体呈屈曲反应，右侧肢体呈过伸反应，双侧巴氏征阳性。头颅CT见左额颞顶急性硬膜下血肿、脑挫裂伤、中线结构明显移位。既往健康，无糖尿病、皮肤疾病史。

1.2 治疗过程及转归

患者入院后急症全麻行左侧额颞顶部硬膜下血肿清除、去骨瓣减压术，术后转入神经外科重症监护室，给予脱水降颅压、止血、预防感染、亚低温脑保护、营养神经及对症支持治疗，同时进行持续心电监护、吸氧、气道管理。术后第3天头颅CT复查见有迟发性颅内小血肿，保守治疗后吸收。患者术后卧床不起，入院后第一天Braden压力性损伤风险评分是11分，属于高度危险。经过落实集束化预防护理方案，患者住院期间骶尾部、髋部、足跟等部位皮肤完好，没有出现压力性损伤，没有下肢深静脉血栓、坠积性肺炎等严重的卧床并发症。术后第32天患者意识清楚，GCS 13分，可以配合完成简单的动作，术后第35天病情稳定转入康复医院继续治疗，3个月后全身皮肤无破损。

2 护理

2.1 压力性损伤风险动态评估与分层管理

患者入院后责任护士用Braden量表对压力性损伤风险进行评估，评分11分属于高度危险，床尾悬挂高危警示标志，建立预防护理记录单，床头交接皮肤状况。评估内容包括意识和感觉反应、皮肤潮湿程度、活动的移动能力、营养状况、摩擦力和剪切力暴露情况，重症期每天评价一次，病情发生改变时立刻评价，病情平稳后每天1次，打分按照预防措施的实施分层来管理，评分在12分以下开始执行高危预防路径，护士长或者伤口专科护士每日核对，落实减压措施。

2.2 规范翻身与体位安置，实施减压

颅内情况许可、血流动力学稳定时，定时翻身（2h一次），必要时1h1次，采用左侧卧位、平卧位、右侧卧位变换，侧卧位背部垫软枕，使体位呈30°俯卧位。2名护士共同进行护理操作，将患者移至床面下方位置时避免使用拖、拉、推的方式，减小剪切力、摩擦力，搬运时注意保护去骨瓣区及管路。平卧时小腿垫软枕，足跟悬空无压力，膝下不垫枕以免静脉回流受阻。体位摆放完毕后检查管路、监护线是否固定牢固，防止压疮的发生[5]。

2.3 合理使用减压支撑面与预防性敷料

术后病人使用防压疮气垫床，按体重调节气垫床的软硬度，床面应平整、干燥、无碎屑。骶尾部用软聚硅酮泡沫敷料无张力粘贴边缘，每天翻身检查敷料情况，一般5～7天更换一次，松脱或污染及时更换；双侧足跟用足跟垫悬空减压。骨隆突处不能用气圈，以免局部血运受阻，使用减压器具也应定时翻身，不能替代体位变换。

2.4 皮肤护理与失禁潮湿管理

每班查全身皮肤，特别是骶尾部、髋部、足跟、枕部和骨瓣周围的皮肤，注意有无发红、温度变化、水疱，发现指压不褪色的红斑立即加用减压，并报告伤口专科护士。每日用温水清洗皮肤，选用pH接近皮肤的温和清洁剂，不能用热水浸泡，也不能用力揉搓，清洗干净后涂抹保湿剂。患者伤后早期大便失禁、小便失禁，便后用温水清洗蘸干，肛周、会阴部涂皮肤保护膜，使用高吸收性失禁护理产品，保持皮肤干燥，减少浸渍。

2.5 个体化营养支持，提高皮肤耐受力

重型颅脑损伤后患者的代谢高分解，营养状况会打乱皮肤的承受力以及组织的修补能力。术后48h开始留置胃管行肠内营养，营养科会诊后根据体重和应激情况制订方案，用高热量、高蛋白、富含维生素和微量元素的肠内营养制剂加温泵控匀速输注，每日评价胃排空、腹胀、腹泻，检测血清白蛋白、血红蛋白、电解质和血糖。患者手术后第10天血清白蛋白由原来的31g/L增加到现在的38g/L，给预防损伤提供营养支持^[1]。

2.6 病情监护下协同防控并发症

密切观察瞳孔、生命体征、颅内压变化，做好亚低温、脱水治疗、气道护理，处理好发热、大汗，出汗后及时更衣刷被。每天做四肢被动活动及功能位摆放，穿抗血栓梯度压力袜、间歇气压治疗，预防下肢深静脉血栓和关节挛缩，翻身配合叩背、吸痰，减少坠积性肺炎发生，减少增加压力性损伤的因素^[2]。

2.7 延续性护理与照护者培训

患者转院之前，责任护士和伤口专科护士对家属和陪护进行培训，用讲解示范结合回示的方式教授翻身法、体位垫放置、皮肤检查等要点，发放宣教资料。转院时和康复医院书面交接皮肤情况及预防措施。出院后进行电话随访，了解患者的病情及身体状况，回答患者的疑问，指导患者及时的进行翻身和加强营养；随访三个月，患者的皮肤完好。未发生压疮，照护者可以自己进行预防护理^[3]。

3 小结

重型颅脑损伤卧床病人存在各种致病因素，压疮危险大，会干扰康复进程。患者Braden量表动态评价基础上加用了集束化预防护理方案，没有发生压疮，患者神经功能得到较好的改善。及时发现病人的异常变化，对病人实施全程的动态管理，重视对护士进行的系统培训，防止病人产生压疮并提高病人康复效果。

参考文献

[1]郭江凤,汤曼力,张小芳.床旁超声技术在中重型创伤性颅脑损伤患者枕部压力性损伤风险管理中的应用[J].当代护士,2024,31 (28):63-67.

[2]王翠娥,周璐.重型颅脑损伤患者采取压力性损伤预防护理模式管理的效果[J].中国实用乡村医生杂志,2024,31 (1):60-63.

[3]楼丽娟,金嫒.循证护理在ICU重型颅脑损伤患者压力性损伤预防中的效果分析[J].智慧健康,2020,6 (7):147-148.