TBL联合SP辅助翻转式教学课堂在急诊医学教学中的应用

【摘要】目的：探讨TBL联合SP辅助翻转式教学课堂与传统教学模式相比在急诊医学临床教学中的应用效果和优势。方法：选取在我院技能实验室上课的昆明医科大学2020级本科临床专业学生，并根据教学方法的不同将其分为TBL联合SP辅助翻转式教学课堂组和传统教学组。然后对比分析2组医学生的理论成绩、实践操作成绩、应急处理能力及对课堂的满意度。结果：两组学生的期末理论成绩无统计学差异（P＞0.05），但采取TBL联合SP辅助翻转式教学课堂的学生的实践操作成绩、应急处理能力、对本次课程教学方法的认可度均优于传统教学模式下的学生，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论： 通过TBL结合SP辅助的翻转课堂在急诊医学见习中的应用，使医学生将理论与实践相结合，巩固和提高基础理论知识，培养临床诊治思维、医患沟通能力、团队合作能力和人文素养，显著提高学生的临床应变能力和实践动手能力。

【关键词】TBL教学；SP(标准化病人)；翻转课堂；急诊医学

《急诊医学》是一门实践性强、知识面覆盖广，既与临床其他专业相互交叉，又有自身特点的学科，涉及临床诊疗范围广泛。要求急诊从业者 具备快速判断、应变能力，熟练的临床技能、良好的团队协作精神。其综合性强、涉及面广，是医学生过渡到医生的桥梁课程。临床见习是医学生将理论与实践相结合，巩固和提高基础理论知识，培养临床诊治思维、医患沟通能力、团队合作能力和人文素养的重要阶段。然而，受客观条件限制，《急诊与灾难医学》见习课长以来面临着见习病种不确定、实践机会缺乏、学生参与意识不高等教学困难，严重影响学生的综合素质能力、应急反应能力、团队协作能力以及创新实践能力的提升。

其中翻转课堂是将课堂变成师生、生生间互动交流的场所，更多地把课堂时间留给学生进行知识内化的教学模式。颠倒了传统的以教师占用课堂时间来传授知识、学生课后回家完成思考作业为主的固定教学，即“学生先学，老师后教”。

TBL（team based learning）教学模式，则是在以问题为基础的学习（problem-based learning，PBL）教学法的基础上衍生出来的一种新教学模式，由美国Oklahoma大学 的Larry Michaelsen教授于 20 世纪 90 年代开始应用于商学院教学，于2002年形成理论体系[1]。TBL在上课过程中将学生划分成不同团队，学生以团队为单个整体并在上课过程中展开讨论，完成老师布置的作业，通过这种方式来鼓励学生主动学习并认真思考，促进学生团结协作，激发各自的独立性和自主性。这一教学方法线已被广大医学教育人士所采纳，在本科生的基础医学教学、临床医学教学方面均积累了较多经验[2]。

标准化病人（Standardized Patient SP）又被称为“模拟病人 (Simulated Patient SP)”或 “程 序 化 病 人 (Programmed Patient)”,这一概念起源于1964年,由 HowardBarrows[3]教授首先提出并将其应用于医学生的学习效果评价。具体来说,SP是指经过系统的、标准的培训后, 能准确、逼真、重复地描述和表现患者的实际临床问题并对学生或医生的表现进行评估的正常人。目前国外几乎所有高等院校已将SP引入医学教学与考核之中,且建立了本校的SP体系,制定了完整的SP招募、培训、管理等规范[4]。而我国，国家医学考试中心2015年启动了SP在国家执业医师资格考试中的探索,相比国外,我国的SP体系尚不成熟。石运莹[5]等人在2016年—2017年进行了为期一年的调查,发现在我国仅40%的受调查者所在的诊断学教研室有稳定的 SP队伍。因此在国内各医科高校急诊教研室建立一批具有学科特色的SP队伍是十分必要和迫切的。

好的教学模式并不是多个教学模式的简单堆砌或合并，而是顺应时代背景的、切实提高学生学习成绩、具有学科特点、适应学科环境、推广应用性强的教学课堂。本研究旨在以翻转课堂为基础，联合TBL及SP教学，建立一种新的急诊见习教学模式，为急诊见习教学提出新思路。

（一） 资料及方法：

 1.资料

选取昆明医科大学 2020 临床医学专业学生共66 名,所有学员均已完成基础医学课程和部分临床课程的学习，具备一定的医学理论知识和基本操作技能。学员随机分为实验组（n=32）和对照组(n=34)。

1.2方法

（1）实验实施：

①课程安排：人民卫生出版社出版的《急诊与灾难医学（第3版）》，２组学生的授课教师及授课学时均相同。

②SP队伍的招募和考核及建立

在正式开展实习教学之前，院内招募并建立一批大约10-15人组成的急诊SPP队伍。招募对象是本院（最好是急诊或重症系统青年医师、研究生或规培生），要求专业知识过硬、有较好的社会责任感、较好的沟通能力和随机应变能力、通过SP培训并通过考核、能全程配合教学实践。

SP的拟准入考核:每名志愿者由 SP 管理团队内的一名临床医生与一名培训师进行考核,其中临床医生负责问诊,培训师则作为场外评估者。培训师为志愿者的应答技巧、表演能力打分,并将志愿者对此次问诊的评分与自己的评分进行对比,若志愿者的评分与自己的越接近,则说明志愿者作为评估者与指导者的能力越强。课前针对所有10个教学蓝本，对所有SP成员进行培训及模拟考核。

③课程实施

对照组教学：按照往年的教学计划要求，采用教师PPT结合视频讲解、询问患者病史、参观典型病例等传统见习教学模式。

实验组教学：课前阶段：①SP教学教案的编写：根据大纲要求和急诊患者发病、就诊的特点，以理论课基础为蓝本，编写5-10份急诊SP教案，其中以（急性肺栓塞、急性腹痛、消化道出血、急性酒精中毒、多发伤、急性胸痛、糖尿病酮症酸中毒）为例，在这几个案例中由SP扮演患者本人，在（院前呼吸心脏骤停、致命性心律失常、大咯血致失血性休克）案例中，SP则扮演患者家属或背景旁白模拟配合模拟人及其他教具完成教学。要求能考查学生对理论及技能知识的掌握程度，同时锻炼学生对急诊常见病、多发病及危重症的问诊、查体、病案书写、技能操作、医患沟通、团队协作及快速反应能力，并能培养其正确的临床思维及举一反三的学习能力，在教案中融入思政理念。②将实验组32位同学随机分为5-6人为一个团队的5个小组。③根据学情分析，提前随机选取5个SP教案，按照5个小组分别对应的SP蓝本，根据教案内容匹配相应的教学视频，课前1周通过微信群发送给小组学生，引导学生自学，每个小以团队方式学习，并互相讨论学习过程中的知识点和问题，问题可通过微信平台反馈给带教老师。

 课堂阶段：带教老师根据分组结合SP案例，根据课前分组情况引导学生对对应的SP案例进行问诊、查体、技能操作等，引导学员以小组为单位进行讨论，制定救治措施和方案，必要时可配合模拟人模具进行心肺复苏、电除颤、气管插管等急诊技能实施演练。最后每个小组汇报后，其他小组进行点评，找出错误和不足。遇到意见分歧，学员展开自由讨论。带教老师加以引导并总结。

1.3观察指标

①考核成绩。期末理论采取笔试，操作技能予以现场考试，医患沟通对实习生与SP患者的实际沟通予以考核，各项总分100分。

②应急处理能力。采取应急演练考试，包括案例分析、抢救配合、应急处理3项指标，各项总分100分。

③ 满意度。采取科室设计的满意调查问卷，采用5级评分制（非常满意、较为满意、基本满意、不满意、非常不满意）。

1.4统计学方法

采用SPSS 26 .0 统计学软件分析,计量资料以(x ±s)表示,采用两独立样本均数t 检验。计数资料以n (%)表示,单向有序资料采用Mann-Whitney U 检验。满意率的比较采用卡方检验,P <0 .05 表示差异有统计学意义。

二、 结果

（一） 成绩比较

结果显示实验组和对照组学生期末理论成绩无统计学差异（见表1）。但采取TBL联合SP辅助翻转式教学课堂组的学生的操作考试成绩及应急处理能力显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表 1传统教学组与TBL联合SP辅助翻转式教学课堂组的成绩比较

（二） 教学方式认可度

结果显示结果显示实验组和对照组学生对课堂的满意度有统计学差异（P＜0.05）（见表2、表3），采取TBL联合SP辅助翻转式教学课堂组的学生满意度明显高于对照组。

总满意度＝（非常满意＋较为满意＋基本满意）／总人数 ×100％

三、 讨论

急诊就诊患者病情复杂多样，对于急危重症病人来说，临床决策和操作的容错率低、面临的医患矛盾更加剧烈，对于基础相对薄弱、实践机会缺乏、临床经验不足的本科医学生来说，见习教学直接面对危重症病人无疑是不适配的。这也决定了传统的见习带教受急诊科见习环境限制及病种的不确定性，教学计划拟定困难，教学目标设定容易被多因素干扰从而难以实现，教师的教学能力（如教案撰写、教学讲授、信息技术的应用以及课程思政等）很难得到展现及提高。传统的急诊见习课堂内容主要以模拟人的心肺复苏为主，带教形式单一、课程内容刻板单薄，无法将所有理论知识结合临床。结合SP的翻转教学课堂，让学生在逼真的环境中进行“模拟演练”，能充分避免急诊临床病例的不确定性、规避复杂的医疗环境和医患矛盾，让学生全身心地投入到病例的分析、处理及综合实践中，更能有效地锻炼学生的临床综合能力。一项国内的META分析发现翻转式课堂用于急诊医学教学，不仅可显著提高学生的理论考试成绩和操作考试成绩，且学生对教学效果的满意度更高[6]。不仅如此，基于翻转式课堂的混合教学模式的探索也取得了显著成绩。尤其在依托教学辅助平台或数字化教学资源库[7]、基于例如雨课堂等手机云课堂、基于微信与微课、基于BOPPPS等以及联合PBL的翻转课堂在急诊医学教学中取得了较多研究成效。国内刘玥[8]的研究也同样证实，在新型冠状病毒疫情期间，使用翻转课堂结合 TBL在神经内科住院医师规范化培训中师资减少60%、临床培训实践时间缩50%的情况下, 翻转课堂结合 TBL的研究组学员依然获得了更好的实践操作能力。此外悉尼大学一项对 1 年级、2 年级医学生的追踪研显示表明[9]，TBL相较 以问题为基础的学习（problem-based learning，PBL），有分组人员少、有效的学习准备测试、及时反馈、节省时间等优点。

本研究设计的教学模式以SP为依托，建立结合理论课堂的SP蓝本，采取TBL结合翻转式教学课堂的教学模式将课堂所学内容带入临床见习，理论结合实践，在巩固理论的同时，充分培养了学生的急诊临床思维及动手能力。研究证实TBL联合SP辅助翻转式教学课堂组的学生的操作考试成绩明显及临床应急处理能力、课堂满意度显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），比传统教学模式而言，能显著提高医学生《急诊医学》临床见习的实践操作能力、临床应变能力及对课堂及教师的满意度，有利于更好的发展个性化实践教学,增强学生的岗位胜任力，提高学生的团队协作意识、提高学生的上课兴趣及积极性，推动教学资源信息化,实现优质教学资源共享。为急诊医学见习教学提高了新的思路和方法，值得推广。

参考文献

[1] Michael sen LK,Knight AB,Fink LD.Team-ba sed learning: a transformative use of small groups[M]. Westport:Greenwood Publishing Group,2002 :157 -171

[2] 傅琳娜,高琴琰,曹芝君,等.以团队为基础的学习（TBL）在 临床教学中的应用与展望[J].继续医学教育, 2020,34(2): 4-7

[3] Barrows H S , Tamblyn R M . The portable patient problem pack: a problem-based learning unit.[J]. Journal of Medical Education, 1977, 52(12):100.

[4] ZHANGS,SOREIDEKK,KELLINGSE,etal.Quality assurance processes for standardized patient programs[J] Curr Pharm Teach Learn,2018,10(4):523-528

[5] 石运莹,左川,万学红,等.全国高等医学院校诊断学教学现状及意见调查情 况分析[J].华 西 医 学,2020,35(6): 705-711

[6] 郭峰，白雪，王煜. 翻转课堂教学法在急诊教学应用的Meta分 析［J］. 医学教育研究与实践，2020，28（2）：353-35866

[7] 晏平，陈少英，刘荣，等.基于数字信息化教学资源库翻转课堂在急诊医学的应用[J].中国病案，2019，20（8）:70-73.

[8] 刘玥, 李博森, 唐鹏. 翻转课堂结合TBL在神经内科住院医师规范化培训中的应用效果[J]. 现代医药卫生, 2022, 38(21):4.

[9] Burgess A,Bleasel J,Haq I,et al.Team-based learning (TBL) in the medical curriculum:better than PBL?[J]. BMC Med Educ,2017 ,17 :243 -253

通讯作者 张雪，女，汉族，1994年11月，云南昆明，云南省肿瘤医院主治医师

基金支持：昆明医科大学教育教学研究课题（基金编号JX0024C2023-JY-Y-B5）