自发性脑出血伴吞咽障碍患者个体化康复护理的个案分析

摘要：自发性脑出血术后重度吞咽障碍患者的个体化康复护理经验。患者突发意识障碍、右侧肢体无力，急诊血肿清除治疗后生命体征平稳，但留置胃管无法经口进食，洼田饮水试验Ⅴ级，有误吸、营养不良风险。护理要点：动态评定吞咽功能，保障进食安全，分阶段开展吞咽器官运动、感觉促通、摄食训练，联合针灸、穴位按摩、中药冷疗等中医康复，防控误吸性肺炎、营养不良等并发症，开展心理疏导，建立延续性自我管理。经42d个体化康复护理，患者吞咽功能从洼田Ⅴ级转为Ⅱ级，顺利拔除胃管经口进食，无误吸性肺炎，营养状态与生活自理能力明显改善，出院；随访3个月患者可正常进食糊状、软食，体重稳定，康复效果良好。

关键词：自发性脑出血；吞咽障碍；个体化康复护理；摄食训练；误吸

引言

非外伤性脑实质血管破裂引发的自发性脑出血，起病急、病情重、致残病死率高，好发于基底节区与丘脑。吞咽障碍是脑出血后常见严重并发症，急性期患病率37%~78%，多因双侧皮质延髓束或脑干吞咽中枢损伤，导致口腔、咽期运动协调异常，表现为饮水呛咳、吞咽时长增加、喉上抬不足、咽部残留等。该并发症既影响经口进食与营养吸收，也易引发误吸导致吸入性肺炎，延长住院时间、升高死亡率。目前研究认为，早期系统个性化吞咽康复护理可改善吞咽相关神经通路与功能重组效果，改善预后。

1 临床资料

1.1 一般资料

患者男，65岁，2025年11月8日因“突发左侧肢体无力伴意识不清3h”急诊入院。患者活动时突发头痛，左上肢无力、言语不清、呕吐，逐渐神志不清。既往高血压病史12年，未规律服药，血压控制不佳，吸烟史30余年。入院查体：体温36.6℃，脉搏88次/min，呼吸21次/min，血压186/104 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血氧饱和度95%；嗜睡，混合性失语，双侧瞳孔等大等圆、对光反射迟钝，左侧肢体肌力Ⅱ级、右侧Ⅴ级，左侧巴氏征阳性。急诊头颅CT示右侧基底节区高密度出血灶，出血量约45ml，中线轻度移位。

1.2 治疗过程及转归

入院后急诊行右额颞开颅血肿清除术，术后转入神经重症监护室，予脱水降颅压、控压、营养神经、预防感染、维持水电解质平衡、鼻饲肠内营养支持，留置胃管。术后第7天神清，生命体征平稳，复查CT无再出血及大量脑积水，转普通病房。入院第10天吞咽功能评估：开口伸舌偏左，舌肌力量下降，软腭上抬不一致，吞咽反射迟缓，洼田饮水试验Ⅴ级，Gugging吞咽功能筛查（GUSS）评分9分，功能性经口摄食量表（FOIS）1级，完全管饲。中医辨证为中风（中经络）、痰瘀阻络、窍闭神匿，舌强言謇、吞咽不利^[1]。经多学科合作开展42天个体化康复护理后，患者洼田饮水试验降至Ⅱ级、GUSS评分18分、FOIS5级，顺利拔除胃管经口进食，无误吸性肺炎，白蛋白从32g/L升至39g/L，左侧肢体肌力达Ⅳ级，于住入院第49天时患者好转出院。

2 个体化康复护理

2.1 动态吞咽评估与进食安全管理

责任护士在患者生命体征稳定、神经学症状停止加重48h后，采用洼田饮水试验联合GUSS、FOIS量表完成床旁吞咽筛查，每日定时复评记录，病情变化时随时重评，依据评分调整饮食等级与训练强度。评估与进食均选患者清醒、情绪稳定时段，于坐位或30°～90°半卧位进行，头颈部中立稍前倾，偏瘫侧枕垫支撑。进食前检查口腔残留，初始严格禁食经口，规范经胃管鼻饲，鼻饲前回抽胃残留量，抬高床头30～60min预防反流误吸，床旁常规备吸引装置，突发呛咳、发绀、呼吸困难立即终止操作并吸引，同时告知家属误吸风险、开展进食安全教育，从评估、体位、喂养、应急四方面构建进食安全闭环。

2.2 分期吞咽功能康复训练

根据评估结果将康复分为基础训练期与摄食训练期，由易到难推进。基础训练期为不能经口进食阶段，以改善吞咽器官运动、促通感觉为主：①指导患者完成口周及舌部肌群训练，舌肌力弱时辅助抗阻，每个动作保持5s，重复10次，每日3组；②沿咀嚼肌、口轮匝肌方向按摩，解除肌紧张，每个部位按摩2-3分钟，每日1-2次；③开展咽期促通训练，餐前用冷藏棉棒刺激咽周组织，指导做空吞咽，提升咽黏膜敏感性、缩短吞咽反射启动时间^[2]。摄食训练期于吞咽反射改善、呛咳减少后启动，首选密度均匀、不易松散误吸的糊状食物，从3～5mL开始，确认吞咽无残留后逐步增量，过渡至烂饭、软食，将食物置于健侧舌根部，放缓进食速度，确认每口完全咽下后再喂下一口，单次进餐不超过30min，餐后清洁口腔、保持半卧位，训练以无明显疲劳呛咳为度，循序渐进。

2.3 中医康复技术的协同应用

在西医康复基础上结合中医辨证施治，以醒脑开窍、通经活络、利咽开音为法，选取廉泉等多穴位进行针刺，每日1次，每周5次；责任护士餐前按揉指定穴位，每次各1～2分钟，以局部酸胀为度；同时配合中药冰棉棒咽部冷敷，操作前告知流程取得配合，全程监测患者耐受情况，观察针刺后出血情况。中医技术联合现代康复可改善舌咽部功能、促进吞咽反射恢复。

2.4 并发症预警与营养支持护理

误吸性肺炎与营养不良为吞咽障碍患者常见并发症。护理中每日监测体温、呼吸、血氧、痰液性质，关注误吸隐匿症状，异常及时通知医师，每日开展2-4次口腔护理，减少口腔致病菌侵入肺部。营养方面由营养师制定方案，匀速泵注肠内营养液，密切监测胃残余量、消化道症状、出入量及血清营养相关指标；恢复经口进食后，遵循高蛋白、高能量、密按度适宜原则配制饮食，少量多餐，病情许可时添加口服营养补充剂，持续监测体重与营养指标，保障康复能量供应；同时做好卧床期皮肤、体位及肢体良肢位护理，预防压疮、下肢深静脉血栓和关节挛缩^[3]。

3 小结

吞咽障碍是自发性脑出血以后导致病人营养摄入受到干扰、生命处于危险中的主要问题，误吸性肺炎、营养不良都可直接影响神经功能康复。该例病人术后病情稳定，仍然有重度吞咽障碍，完全依靠管喂，护理小组从动态评价入手，以进食安全为底线，分阶段进行口腔器官运动、感觉促通及摄食训练，辅以针灸、穴位按摩等中医康复手段加强并发症监测和营养供给，重视心理抚慰和延续性自我管理，体现出多学科协作和个体化康复护理的思想。42d后患者的吞咽功能由原来的洼田Ⅴ级变回Ⅱ级，拔出胃管以后可以经口进食能源充足并且生活质量得到显著提高，没有出现过误吸性肺炎的情况。

参考文献

[1]李雨,胡雪纯,张元元,马利利,梁青,刘卫林,马腾,杨耀峰,范小璇.杨耀峰主任医师运用和胃降逆法治疗脑出血后吞咽障碍经验[J].现代中医药,2026,46 (2):21-25.

[2]阎匀,   何金风.基于误吸风险评估的康复训练联合焦虑认同护理在老年脑出血吞咽障碍患者护理中应用效果观察[A]临床医学研究创新学术交流会论文集[C].   天津市互联网医学科普协会,   天津市互联网医学科普协会,   2026:   3.

[3]邵倩,黄梦瑶,任利琴,裴方园.跨理论模型下心理护理对脑出血吞咽障碍患者的应用效果[J].中国典型病例大全,2026,20 (1):907-910.