老年冠心病患者护理需求及延续性护理进展综述

【摘要】冠心病（CHD）是老年人高发病种之一，受增龄相关性生理衰退、多病共存与衰弱状态等因素影响，导致患者对护理服务的需求更高，呈显著的多维异质性，但传统护理框架无法充分覆盖患者出院后的长期多元化管理需求。为此，现系统性总结老年CHD护理需求特征，并详细分析延续性护理措施的机制效果，以供临床护理同僚参考。

【关键词】冠心病（CHD）；老年护理；护理需求；延续性护理；研究进展

国家第五次卫生服务调查报告指出，慢性病现已成为导致我国居民死亡的主要原因，其中冠心病（CHD）、高血压等最为常见，对老年人生活质量构成严重影响[1]。另有研究指出，早在2019年，因慢性病死亡的患者已占总死亡人数的88.5%，说明疾病负担已远超世界平均水平[2]。我国现已成为中度老龄化国家，在这一形势下，老年CHD群体会更为庞大，而这类疾病康复过程漫长，患者需长期遵医嘱服药并保持高度的心脏康复依从性，这意味着越来越多的患者会在家庭中接受巩固维持治疗。但因缺乏专业的健康指导与监督，会直接影响到对疾病的控制感，对疾病的长期控制效果不利。诸多研究均已证实延续性护理在患者院内治疗与居家康复期间发挥的关键枢纽作用。但为进一步优化整体护理水平，最大限度满足老年CHD患者的多元化护理需求，现整合近年循证理念与管理经验，围绕老年CHD患者护理需求特征和延续性护理措施创新进行以下探讨。

一、延续性护理概念以及在慢性病患者中的应用现状

1947年，美国联合委员会出具了一项研究报告，该报告主张患者转移至家庭或社区时，医疗干预计划也应不间断随之转移。随后国内外学者自不同角度对延续性护理进行定义，但仍未形成统一概念，目前最为广泛的是来自美国老年病协会提出的概念，指提供一系列的护理活动设计，确保患者在不同健康照顾场所或不同层次的医疗照顾机构之间转移时均能得到健康照护服务，以达到预防或减轻患者健康状况恶化的目的。近些年来，延续性护理在慢性病管理中展现出卓越优势，被证实为减少再入院风险并提高患者疾病管理意识的有效手段。但我国延续性护理起步较晚，目前在慢性病管理中仍处于探索阶段，需持续完善延续性护理服务体系。张同,阮林[3]围绕德阳市老年慢性心血管病病人上门护理需求展开研究后发现，仅有3.44%患者曾有上门护理服务经历，总体需求率仅为21.31%。陈丽丽,季涧琳,谢恩东,等[4]表明各种慢性病会对患者日常活动能力造成影响，因此护理依赖发生率高。这意味着，虽然延续性护理虽在老年慢性病管理中展现出理论优势性，但自整体角度分析，仍存在实际服务覆盖率和可及性不佳的问题，应通过完善多部门联动护理体系改善以上问题。

二、老年CHD患者护理需求特征分析

2.1 生理层面多维异质性显著

多病共存是老年CHD群体的一大特点，加之多重用药、衰弱、营养风险等因素影响，意味着护理需求不再局限于单纯控制心绞痛等症状，而是涉及合理用药、预防意外事件、功能维度、心脏康复早期介入等多个环节[5]。但出院后患者常面临信息获取不足与服药行为易受影响等问题，这又容易造成认知偏差导致护理需求被低估。提示延续性护理服务的开展不应仅依赖患者自评，同时应联合客观功能评估与照顾者反馈，基于综合情况完成判断。尤其是经皮冠状动脉介入术（PCI）后患者，虽已实现血运重建，但倘若缺乏自我管理能力，无法长期谨遵医嘱用药并调整生活饮食习惯，仍有发生心肌梗死等棘手并发症的可能[6]。然而，自我管理能力的建立与维持，与患者主观意愿和知识水平有紧密相关性，同时也会受到整体功能状态的制约，期间衰弱问题尤为值得关注，衰弱是老年CHD患者常见共存状态之一，这会持续削弱自我管理能力而增加不良结局风险。自护理角度分析，衰弱是老年CHD患者常见但易被忽视的一大问题，应将衰弱评估纳入患者延续性护理体系并据此灵活调整后续护理方案，使之成为核心指标，而非附属变量，进而实现老年CHD患者自我管理能力的有效改善。

2.2 心理及社会层面的隐性多元需求

相比健康老年人群，老年慢性病患者更易出现情绪问题，焦虑症、抑郁症共病风险高，而情绪症状常被躯体症状所掩盖，焦虑症、抑郁症并存问题均与诸多不良结局风险升高存在紧密相关性。正因如此，临床强调心理健康和心血管疾病之间具备双向影响，并呼吁将心理健康筛查纳入常规管理中。也就是说，为老年CHD患者从事延续性护理服务期间，不应忽略心理护理、情绪疏导工作的重要性，应使之成为全程管理的核心构成部分之一。但应注意的是，虽然心理护理对患者生活质量与心理健康的改善效果已有初步证据支持，但目前心理护理在延续性护理方案中的整合程度仍有待完善。自社会层面分析，老年CHD患者的照护需求涉及家庭支持强度、经济水平与健康素养等多个维度，老年CHD患者自我管理能力通常不佳，心绞痛、胸闷、呼吸短促等症状易反复出现，甚至会发展为急性心肌梗死等棘手并发症。身为照顾者，在进行督促患者服药、观察症状变化等一系列任务的同时，还会因担心患者病情是否会突然发生变化而伴随负面情绪问题，且有相当一部分照顾者会因照护患者而减少自身的工作时间甚至辞职，这同样是加剧家庭经济负担并影响照顾者心理健康的一大因素。

三、老年CHD患者多元化延续性护理方案构建

3.1 实现护理服务自医院到家庭的关键衔接

在CHD等慢性病管理中，出院过渡期是延续性护理的重要起点，同样是关键薄弱环节，此阶段绝非单纯的空间转移，更是医疗风险监测模式切换与护理信息支持改变的重要一环。倘若未设计针对性的过渡环节护理服务，患者与照顾者将会面临难以正确识别症状、饮食方案调整困难、复查路径不明确等一系列问题，可见做好出院到回归家庭的过渡工作，是决定后续护理有效性的先决条件。冯颖,王维宁[7]指出再设计出院项目（RED）属标准化出院后延续性护理策略，其涵盖疾病知识、出院指导、随访等多重环节，可结合综合评估结果为患者提供多元化的护理指导工作。这一模式可为慢性病患者出院过渡提供标准化的可操作框架，进一步提升随访水平。但标准化与个体化并不对等，如前所述，老年CHD患者伴多病共存、衰弱、认知功能减退等一系列问题，这意味着出院过渡需求高度异质，不应盲目按统一流程进行，这可能会导致风险误判、指导失效等一系列问题出现。因此，应完成综合评估，例如汉化简版患者延续性护理评估问卷（PCCQ-12）等等，结合评估结果落实计划、指导、随访及衔接服务，整合具体需求提供连续性护理照护[8]。

3.2 深化三元联动模式与医养结合路径

医院-社区-家庭联动模式属当前护理领域的重要结构性创新举措，相比传统护理框架，前者实现了角色分工与链式协作服务的有效整合，其中医院负责疾病急性发作期的系统性诊疗与出院准备，社区则承担日常健康管理与随访干预，家庭照顾者则提供以日常照护和情感支持为主的干预服务。但在实际运行过程中，三元联动模式仍存在协调成本高、信息传递不畅等短板，这意味着医院与社区的双向转诊机制仍有待完善，加之家庭照顾者健康素养与照护技能缺乏等问题，均可制约当前护理效果。因此，仍需加强管理以明确不同层级护理责任差异性，并利用新型技术制定标准化转诊路径和信息共享平台，确保护理服务的有效延伸和长期维持。而在三联模式推动的基础上，医养结合计划为老年CHD患者延续性护理提供了更为制度化的整合路径，其核心意义是落实基础医疗服务，同时将慢性病管理自临时性护理项目转化为嵌入养老场景的制度化路径内，实现合理用药、早期康复介入、症状监测、日常生活照料等多重措施的有效整合。田璐[9]表明为老年慢性病患者采取基于医养结合的延续性护理服务有助于改善患者自我能力与生命质量评分，提示优化护理措施对改善慢性病患者身心状态有着重要意义。但在实际应用过程中应注意，部分情况下医养结合延续性护理的推广可能会因多种因素受到制约，例如不同护理人员护理能力差异性大、长期护理保险与医疗费用保障之间尚存断点等等。因此，仍需积极推动医养结合机构与相关临床部门之间的协作关系，进一步完善护理责任体系[10]。

3.3 加强心理疏导与照顾者培训

科学严谨的制度与模式设计是落实延续性护理对策的重要前提，但期间家庭照顾者的照护能力和患者情绪状态同样会影响到护理质量。如前所述，护理人员应确保患者在出院前、出院后早期及各个随访节点均能够接受系统化的心理评估，对遭受负面情绪困扰的患者，结合指导放松训练、叙事护理等方式提供心理支持，及时进行转介处理。余斐,柯小云,申艳林,等[11]研究中为观察组联合双心医学模式下的延续性护理后，该组焦虑自评问卷（SAS）与抑郁自评问卷（SDS）均分显著下降，服药依从性、自我管理情况均优于对照组。提示整合心理疏导与常规护理服务能够有效地减轻负面情绪，同时协同改善症状体征和自我管理能力，进而为患者心理疏导制度化提供了实践依据。在此基础上，需为照顾者提供系统性培训，传授疾病基础知识、常用药物和不良反应观察、胸痛识别等重点内容，并注意观察照顾者的照护意愿和负担，帮助调适心理适应性，培养主动维护健康能力。此外，数字化健康教育也是当前慢性病患者延续性护理服务的重要补充，利用微信公众号推送、健康平台APP等路径能够突破时空与时间限制，作为用药指导的有效补充[12]。例如孔亚,郑金艳,郭亚丕[13]依托远程医疗管理平台为PCI术患者提供延续性护理服务后，患者心血管不良事件发生率仅为3.92%。但考虑到老年患者可能存在读写能力不足等问题，单纯依赖数字化手段有加剧健康信息获取不平等风险，护理人员可视现有条件提供线上与线下相结合方式，为患者提供全方位的护理干预。

四、结语

老年CHD患者护理需求复杂，涉及生理、心理、社会等多维度，加之多种风险因素相互交织干扰，导致传统院内护理服务存在明显短板。关于延续性护理在慢性病管理中所发挥的协同效能已有较多研究证实，但考虑到干预同质性较低、需求评估工具老年特异性不足等一系列问题，未来仍需优化综合评估工作，持续推动延续性护理自疾病管理向健康赋能的转变，使老年CHD等慢性病患者得到可及且连续性强的综合护理支持。

【参考文献】

[1]刘莉娜,胡薇. 老年慢性病患者社区护理需求及影响因素分析[J]. 福建医药杂志,2024,46(1):170-173.

[2]郭蕾,方琴. 慢性病患者延续性护理需求的研究进展[J]. 中华现代护理杂志,2024,30(13):1809-1815.

[3]张同,阮林. 德阳市老年慢性心血管疾病病人上门护理需求现况及影响因素[J]. 护理研究,2026,40(15):2659-2665.

[4]陈丽丽,季涧琳,谢恩东,等. 老年慢性病共病患者护理依赖的研究进展[J]. 护理学杂志,2026,41(6):118-123.

[5]夏瑶瑶,李颐,熊晓云,等. 冠心病病人心脏康复护理需求评估工具的研究进展[J]. 护理研究,2023,37(9):1598-1601.

[6]葛培,罗英,葛杨. 冠心病行经皮冠状动脉介入术患者延续护理需求及护理效果[J]. 齐鲁护理杂志,2022,28(8):131-134.

[7]冯颖,王维宁. 再设计出院项目模式在慢性病延续性护理中的应用进展[J]. 护士进修杂志,2025,40(3):285-289.

[8]李茜,吕汶聪,郑元,等. 简版患者延续性护理评估问卷的汉化及其在慢性病患者中的信效度检验[J]. 军事护理,2024,41(9):72-75.

[9]田璐. 医养结合的延续性护理在老年慢性病患者中的应用效果[J]. 中国民康医学,2025,37(1):161-163,170.

[10]黄宏霖. 渐进式功能锻炼及延续性护理对高血压合并冠心病患者生活质量、心功能的改善价值[J]. 心血管病防治知识,2024,14(17):139-141.

[11]余斐,柯小云,申艳林,等. 双心医学模式下的延续性护理在冠心病患者中的应用[J]. 齐鲁护理杂志,2022,28(3):43-46.

[12]魏薇,崔琳. 基于数字化健康教育的延续性护理干预结合5E康复护理模式在冠心病PCI术后的应用价值[J]. 临床医学研究与实践,2025,10(8):138-141.

[13]孔亚,郑金艳,郭亚丕. 远程医疗管理平台下延续性护理在改善冠心病经皮冠状动脉介入治疗康复进程中的应用[J]. 四川解剖学杂志,2025,33(3):190-192.

作者简介：陆琳，1989.12.14，女，汉，天津，武警特色医学中心，军人全科医学科，护师，大专，研究方向:老年病，心血管病