循证指导下肺康复方案对脑卒中气管切开患者拔管速率的应用效果研究

摘要：目的：分析循证指导下构建的肺康复方案应用在老年脑卒中气管切开患者中的应用效果。方法：选择2024年6月-2025年12月于我院收治的符合纳入标准的脑卒中气管切开老年患者80例，使用随机数字表法分为对照组40例，观察组40例。对照组采用常规方法发；观察组采用基于循证医学下构建脑卒中气管切开患者肺康复方案。对比两组肺通气功能（FVC、FEV1、PEF、FEV1/FVC）；呼吸肌肌力（MIP、MEP）；肺部感染发生率；康复满意度。结果：干预2周后，观察组FVC、FEV1、PEF、FEV1/FVC以及MIP、MEP指标均优于对照组；肺部感染率低于对照组；康复总满意度高于对照组（P＜0.05）。结论：循证指导下肺康复方案的应用，可有效改善脑卒中气管切开患者的肺通气以及呼吸肌肌力，降低肺部感染风险，加快拔除气切套管的速率，提升康复满意度。

关键词：脑卒中；气管切开；循证肺康复；呼吸肌；肺部感染

老年脑卒中患者的脑组织会出现缺血或出血性损伤，常常伴有意识障碍、咳嗽反射减弱、吞咽功能障碍，致使气道分泌物无法有效排出。为保证气道通畅，许多患者需要接受气管切开置管。气管切开虽能解除上气道梗阻，然而会破坏呼吸道生理防御屏障，导致呼吸肌废用性肌力下降，痰液潴留还会反复诱发肺部感染，直接致使拔管延迟，延长住院时间，增加致残和死亡风险。传统康复护理多借助医护人员个人临床经验实施，康复措施较为零散，干预时机、训练强度缺乏统一标准，部分患者存在康复介入过晚、训练项目不匹配、病情波动时未及时暂停康复等问题，康复效果好坏不一。循证医学指导的康复模式，会检索国内外脑卒中、气管切开、早期肺康复相关指南与高质量文献，结合多学科专家函询，建立分层肺康复方案，明确康复介入与暂停指征，依据呼吸肌、肢体、吞咽功能进行分层干预，使康复措施有章可循，提高干预规范性与安全性。现做出如下研究。

1. 资料与方法

1.1一般资料

选择2024年6月-2025年12月于我院收治的符合纳入标准的脑卒中气管切开老年患者80例，使用随机数字表法分为对照组40例，观察组40例。对照组：男性20例，女性20例；年龄为60-80岁，平均为（73.72±4.27）岁；气管切开时长为30-90d，平均为（55.96±7.84）d。观察组：男性22例，女性18例；年龄为60-80岁，平均为（72.41±4.35）岁；气管切开时长为30-90d，平均为（56.35±7.25）d。两组对比（P＞0.05）。

纳入标准：①符合中华医学会神经病学分会2019版脑卒中诊疗诊断标准，并且通过头颅CT或者磁共振影像学检查得到确诊；②属于脑卒中初次发作，同时已经接受气管切开处置的受试对象；③年龄区间处于60‑90周岁，气管切开术后时长不超过90天；④吞咽PAS分级达到2级及以上，临床肺部感染评分CPIS低于6分；⑤机体生命体征相对稳定，不存在认知功能损害，可主动配合完成各项康复训练操作；⑥本人自愿参与本次研究，并且已经签署知情同意文件。

排除标准：①年龄<60岁、>90岁患者；②需机械通气患者；③依从性差，不配合训练方案的患者。

1.2方法

对照组：采用常规方法：①体位护理：每隔2 h完成一次体位变换，同步查看受试者全身皮肤状态，及时发现皮肤受压异常；②日常生活照护：定期为受试者修剪指甲、清洁毛发、擦拭躯体，维护个人卫生；③膳食营养干预：具备经口进食条件的受试者，按时予以膳食供给；无法自主经口摄入食物者，则开展肠内或者肠外营养支持，落实鼻饲相关护理操作；④药物照护：严格遵从临床医嘱完成受试者的给药处置；⑤气道管理：意识清楚的受试者引导自主排痰咳嗽；昏迷受试者增加翻身叩背频次，结合实际痰液分泌状况按需实施吸痰操作，维护气道通畅；⑥病情监测：持续跟踪受试者生命体征、意识表现、肢体肌力、吞咽功能的动态改变，主动做好各类并发症的预防管控；⑦康复处置：缺血性脑卒中患者于发病满24 h、出血性脑卒中患者发病满48 h，且生命体征维持平稳之后，开展神经内科常规康复干预。

观察组：采用基于循证医学下构建脑卒中气管切开患者肺康复方案，具体方法：（1）组建团队：本研究组建专项工作小组，人员配置包含两名康复治疗师、一名康复专科护士、一名主治临床医师以及一名护师。小组内分工各有侧重：康复治疗师承担课题整体质量把控、项目技术督导工作，同时开展肺康复实操技术的业务指导；康复专科护士主要参与方案构架设计，承担病例资料采集、台账记录任务，辅助落实干预流程并动态监测受试者病情变化；护师主要负责研究对象的筛选入组，统筹协调干预阶段各项事务；主治医师主要开展疾病临床处置，同时完成研究对象疗效评判工作。正式启动试验干预前，对全部项目组员开展规范化集中培训，培训课程涵盖康复干预启动指征、各类评估手段、实操干预流程以及实施过程各类注意要点，全部参训人员需要通过统一考核，以此保障整个研究执行过程的同质性。（2）循证资料整理：收集早期肺康复和脑卒中早期康复相关指南及文献报道，提取高质量文献整理出肺康复方案，邀请神经科ICU、呼吸科及康复医学科的临床医学、临床护理、康复治疗的专家，通过微信或者邮件进行专家函询，并根据专家意见对方案进行修改与完善，形成“脑卒中气管切开患者肺康复方案”；（3）肺康复实施方法：在落实常规诊疗与护理工作的前提下，参照前期完成定稿的脑卒中气管切开人群肺康复实施方案（详见表1）开展干预工作。正式开展各项康复护理操作前，由康复治疗师完成对受试者意识配合能力、肺功能水平以及呼吸肌状态的综合评估；康复专科护士联合康复治疗师，结合评估所得结果，匹配对应层级的肺康复训练内容。康复干预全程参照既定的康复启动、中止判定标准动态评判干预成效，一旦受试者出现无法耐受训练的表现，即刻终止康复操作，待次日再次完成安全性评估，确认机体条件允许后方可重启训练。

表1脑卒中气管切开患者肺康复方案

1.3观察指标

（1）肺通气功能和呼吸肌肌力测定：借助肺功能检测设备完成受试者肺通气以及呼吸肌相关功能参数的采集，通气功能主要检测用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼气容积（FEV1）、呼气峰流速（PEF），并计算FEV1/FVC比值；呼吸肌功能则测定最大吸气口腔压（MIP）与最大呼气口腔压（MEP）两项指标。

（2）肺部感染发生率：结合患者临床表现与各类辅助检验结果综合判定肺部感染情况，若受试者存在咳嗽咳痰、肺部听诊湿啰音、痰液性状黏稠等异常表现，同时影像学X线胸片、血液学化验以及痰细菌培养结果提示阳性，可将上述多维度资料共同作为肺部感染的判别依据。

（3）满意率：采用自制康复满意度调查表调查，包括康复服务态度、康复训练效果、康复训练难易度等方面，总分为100分，具体标准：＜60分，不满意；60-80分，基本满意；80-90分，满意；＞90分，非常满意。满意度=非常满意率+满意率+基本满意率。

1.4统计学处理

采用SPSS25.0统计学软件，其中均数+标准差符合正态分布，以（±s）用来表示计量资料，通过计算t值进行验算，率（%）用来表示计数资料，通过计算X²进行验算。

2. 结果

2.1肺通气功能对比

干预后，观察组均优于对照组（P＜0.05），见表2；

表2肺通气功能对比（±s）

2.2呼吸肌肌力对比

干预后，观察组均优于对照组（P＜0.05），见表3；

表3呼吸肌肌力对比（±s）

2.3肺部感染发生率对比

对照组为27.50%（11/40），观察组为7.50%（3/40），两组对比（P＜0.05）；

2.4满意率对比

观察组高于对照组（P＜0.05），见表4；

表4满意率对比[n（%）]

3. 讨论

老年脑卒中气管切开患者存在中枢损伤情况，其呼吸泵肌群肌力会下降，咳嗽排痰能力也会减弱，容易发生痰液潴留、肺部感染，进而延缓气管套管拔除。传统康复大多依靠个人经验，干预措施较为零散。循证指导肺康复依托呼吸泵功能损伤理论与循证实践转化理论。呼吸泵功能损伤理论方面，脑卒中中枢损害会致使膈肌、肋间肌等呼吸泵肌力减退，气管切开破坏了气道防御，咳嗽排痰效率降低，痰液淤积会诱发肺部感染，进而进一步损害肺功能，形成恶性循环，对拔管造成阻碍。循证实践转化理论方面，通过检索指南、高质量研究证据，经过多学科专家函询，转化成可以落地的分层康复方案，明确康复介入、暂停的客观指征，降低经验康复带来的随意性，保障安全与疗效。

围绕肺通气功能、呼吸肌肌力阐述肺功能改善机制：对照组只实施常规的翻身叩背、普通的神经内科康复，未进行系统的呼吸肌专项训练，呼吸肌废用性萎缩得到的改善幅度不足，咳嗽、通气能力提高的幅度不大。观察组循证方案设置Ⅱa层呼吸肌专项训练，包括缩唇呼吸、腹式呼吸、呼吸肌抗阻训练、主动呼吸循环技术，可以有针对性地锻炼膈肌、肋间内外肌，提高MIP、MEP呼吸肌肌力。呼吸肌力量提高后，用力肺活量FVC、FEV1、PEF通气指标也同步得到改善。同时分层进行肢体训练来改善躯干核心力量，而躯干核心与呼吸肌群协同工作，能间接辅助呼吸功能恢复。所以观察组肺通气、呼吸肌肌力比对照组更加良好。

依据肺部感染发生率阐述感染防控机制：气管切开的患者出现肺部感染，主要诱因有排痰不顺畅、发生误吸、咳嗽力量不够。对照组实施气道护理时，主要进行按需吸痰和翻身叩背，缺少呼吸与咳嗽训练，未进行吞咽分层干预，致使痰液清除能力提高有限，误吸风险依旧存在，肺部感染率较高。观察组采取多种办法，其一通过呼吸肌训练和有效咳嗽训练，增强患者自主排痰能力，减少痰液在气道的留存，其二进行Ⅱc分层吞咽康复，依据洼田饮水等级区分进行气道保护及吞咽训练，降低误吸风险，其三设定明确的康复暂停标准，防止康复过程中出现缺氧及病情波动，借助多重机制共同降低肺部感染发生的概率。肺部感染得到控制后，能够减少肺组织进一步损伤，为拔管创造有利条件。

针对康复满意度阐述主观体验机制：对照组的康复措施较为宽泛，训练项目未进行个体化分层，对呼吸问题的关注度不足，致使部分患者肺部问题改善迟缓，拔管周期延长，心理压力较大。观察组由多学科团队依据循证分层方案进行康复，训练项目契合患者肌力和吞咽的实际状况，并且严格掌控安全介入、暂停的条件，使得肺功能得到改善，感染风险降低，拔管相关的预后更佳，康复总满意度高于对照组。该模式存在现实局限性：循证肺康复对团队配置、人员培训的要求较高，患者的意识和配合程度会直接影响训练的进行，必须严格执行暂停指征，避免康复引发病情波动，不能盲目追求训练强度。

综上所述，循证指导下肺康复方案干预老年脑卒中气管切开患者，可以改善患者肺通气功能，提升呼吸肌肌力，降低肺部感染发生率，加快拔除气切套管的速率，提高康复满意度。

参考文献

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作者简介：黄彩苗，1985.12.05，女，壮族，广西贵港市，湛江中心人民医院，康复医学科，主管技师，广州中医药大学，本科，研究方向:重症康复与肺康复

项目编号：2024B01207

项目名称:基于循证指导下脑卒中气管切开患者肺康复方案的制定与验证