基于RBRVS和护理单元分级的护理绩效方案设计与实践

摘  要  目的  探索如何建立符合医改政策要求，满足医院按岗位进行绩效评价，体现公平性和导向性的护理绩效体系。方法  使用RBRVS量化护理岗位工作量，以护理单元岗位风险程度来划分定性评价护理工作强度，建立院科两级管理的绩效体系。结果  问卷整体信度为0.979，信度水平为十分可信，护理岗位风险分级为6级。结论  护理绩效方案设计应当综合进行定量和定性评价，体现管理导向和岗位内部公平性，设计过程中应在实地调研的基础上，从多维度对护理单元岗位风险分级，科学设定系数，确保护理绩效方案的科学性、可操作性。

关键词  护理绩效  RBRVS  岗位风险分级  激励绩效

中图分类号         文献标识码       文章编号   

Design and practice of nursing performance plan based on RBRVS and nursing unit classification./QIN Lan-lan, ZHAO Yan-fei, QIN Chuan

Abstract Objective To explore how to establish a nursing performance system that meets the requirements of the medical reform, satisfies the hospital's performance evaluation according to the position, and reflects the fairness and orientation of the nursing performance system. Methods RBRVS was used to quantify the workload of nursing posts, to qualitatively evaluate the intensity of nursing work based on the risk division of nursing units, and to establish a performance system of two-level management in hospitals and departments. Result The overall reliability of the questionnaire was 0.979, the reliability level was very credible, and the nursing job risk classification was level 6. Conclusion The design of nursing performance plan should be comprehensively evaluated quantitatively and qualitatively, reflecting the management orientation and the internal fairness of the post. The design process should be based on field investigations and multi-dimensional risk grading of nursing unit posts, scientifically setting coefficients, and ensuring nursing care scientific and operability of the performance plan.

Key words Nursing performance，RBRVS，Job risk classification，Incentive performance

First-author’s address Shandong Provincial Hospital，Shandong First Medical University，Jinan，250000，China

医务人员薪酬结构中，变动收入（奖金）与绩效考核直接相关，以科室为绩效评价单位，以经济核算为依据的绩效考核方式，存在着公平性差，以经济利益为导向的问题[1]，不能满足医院内部管理的需要。《关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》（人社部发〔2017〕10号）[2]指出，要结合公立医院公益性定位、工作特点和本地实际，合理确定公立医院薪酬结构，充分体现医、护、技、药、管等不同岗位差异，兼顾不同学科之间的平衡，向关键和紧缺岗位、高风险和高强度岗位、高层次人才、业务骨干和作出突出成绩的医务人员倾斜。

以资源为基础的相对价值系数（RBRVS, Resource-Based Relative Value Scale）是以医务人员的资源消耗为基础的价值评价尺度，可以定量计量医务人员在具体诊疗活动中的劳动强度大小、风险及技术难度的高低[3]。由于护理人员的工作与医生的工作存在较大差异，护理工作均质化较强，其工作负荷程度与护理岗位、患者的疾病程度、所在科室收治病种、医院的资源配置（床位、医生人数、护理人员结构及人数）都有很大关系，该方法在用于评价护理人员绩效水平和资源消耗方面存在不足。因此，需要建立一种符合国情的定量和定性相结合的护理岗位绩效体系或方案。

自2014年起，某省大型综合三甲医院使用RBRVS方法进行绩效改革工作，并针对护理工作的特点，运用定量和定性相结合的护理绩效方案并持续优化，经10余年的运行，取得较好的效果。

1.  资料与方法

1.1  一般资料

目标医院为三级甲等综合性医院，全院共设置160个护理单元，其中绩效核算单元有157个（包含重症监护单元8个），不参与绩效考核的护理单元3个。目前有编制床位3889张，开放床位3733张。

1.2  资料来源

在护理部的组织下，通过问卷调查的方式对两个院区160个纳入单独核算的护理单元发放问卷，问卷共计发放160份，回收160份，回收率100%。其中有效问卷144份，有效率占90%。

1.3  研究方法

1.3.1  调查方法  通过与相关专家咨询及文献查询，结合某三甲医院临床护理的现实情况，医院最终确定从精神压力、生理负荷、职业暴露、职业伤害、夜班强度、风险程度6个维度进行评价。每个维度评分分为1-9分，其中1分最低，9分最高，不允许空项，不允许0分。参与评价者分为3个层次：一是护士长全部参与评价，二是抽取低年资护理人员参与评价；三是抽取高年资护理人员参与评价。

1.3.2  统计分析方法  依据设计原则和方案，问卷对每一个护理单元打分。采用Excel2016对数据进行整理，剔除无效问卷后录入，使用SPSS19.0做出描述统计和信度分析，信度使用克隆巴赫α系数，再利用算术平均数法和K聚类分析法，对整个护理单元进行分组。

为便于职工理解及医院使用方便，医院采用等距分组及算术平均数计算各组系数，并依据护理部的要求，对护理单元分成三个等级（6个小组）。根据整理好的数据，在EXCEL中计算每个护理单元的合计平均分，并用各合计平均分除以所有合计平均分的均值得到各护理单元的系数，然后将各系数进行降序排列，从高到底分为六组。将整理好的数据导入到SPSS19.0的数据窗口，根据操作步骤进行K-均值聚类分析[5]，选入变量，并将聚类数设定为6，得到聚类分析结果。

2.  结果与应用

2.1  结果

2.1.1  信度分析结果  在Excel中将数据整理好后，将数据导入到SPSS19.0的数据窗口，得出信度分析的结果。问卷整体信度是0.979，本问卷信度分析表明，结果具有高度的可信性。信度可靠性见表1～表2。

表1   信度分析结果

表2   信度水平表

2.1.2  护理岗位风险分级系数确定  通过算术平均术法和K均值聚类法将各护理单元分成6组（医院组数的确定是根据护理部的管理需求得出），并计算出各护理单元的风险系数。具体分组和系数见表3。

表3    护理岗位风险分级分布表

2.1.3  护士绩效工资二次分配系数确定  根据医院实施的院科两级管理体系，科室内部的绩效工资分配情况由科室统筹把握，医院制定科室二次分配指导意见，供科室二次分配时参考。各科室依据医院层面出具的指导性意见，结合科室业务特点，制定本科室二次分配实施细则。科室层面的绩效工资二次分配应主要体现工作数量、工作质量（劳动强度、技术含量、风险程度）、成本控制和关键指标完成情况等，其分配激励方向应与医院整体目标和管理导向保持一致。

护士绩效工资二次分配分为两部分，一是护士层级绩效，占70%，二是护士岗位绩效，占30%，见表4。

表4  护士绩效工资的二次分配依据参照表

2.2  应用

2.2.1   RBRVS在定量核算护理激励绩效中的应用  根据护理工作的性质、内容、诊疗行为的参与程度及患者情况等，结合护理核算单元的实际情况，将护理激励绩效分三个层面考核：一是护理人员直接参与操作的项目，称为执行项目，如II级护理、输液等；二是由护理人员与其他人员（医生、技师）共同完成的诊疗项目，称为协作项目，如术前、术中、术后的配合项目；三是护理人员提供的服务量，表现为服务患者的时间长短和服务患者的数量，量化考核的依据是护理床日数和出院人次。护理激励绩效工资总工作量为执行工作量、协作工作量和服务工作量的总和。即：护理激励绩效工作量=执行工作量+协作工作量+服务工作量。

2.2.2  护理岗位风险分级在护理绩效核算中的应用  护理核算单元分为三类：病房类、门诊类和医技类。病房类与医技类别的单元，护理级别与服务量核算相关；门诊类别的单元，护理级别与护理点单价核算相关。具体核算公式如下：（1）病房护理激励绩效工资=[（执行点数+协作点数+服务量点数ⅹ护理岗位级别风险系数）ⅹ点单价-直接成本] ⅹ关键指标%；（2）门诊护理激励绩效工资=[（执行点数+协作点数+服务量点数）ⅹ（护理岗位级别风险系数ⅹ点单价）-直接成本] ⅹ关键指标%；（3）医技激励绩效工资=[（执行点数+服务量点数X护理岗位级别风险系数）ⅹ点单价-直接成本] ⅹ关键指标%；（4）点单价=（历史奖金+历史成本）/历史护理总点数。点单价的测定由医院决定，目前医院有5个，分别为手术科室类20.61元/点，非手术类科室19.94元/点，门诊类科室根据所属风险岗位等级划分为19.61元/点、19.07元/点、18元/点。

3.  讨论

3.1  方案设计将定量测评与定性测评相结合

单一评价方式不能有效评价复杂的护理劳动，医院通过定量测评和定性测评相结合的方式来核算护理的激励绩效。定量测评基于CPT-RBRVS的护理劳动价值核算办法，定性测评利用平衡计分卡原理建立关键业绩指标。以上这种定量和定性相结合的激励绩效的设计方式，既传承了医院传统的绩效考评模式，便于护理人员接受和理解，又采用了相对客观的标准来横向比较护理人员劳动价值，具有综合性和弹性的特征，更能贴近护理管理的真实情况，更好地指导护理活动[4]。

3.2  根据护理单元工作量构成不同，设置不同核算规则

医院护理单元的划分依据是诊治病区。不同病区由于病种和患者的不同，护理单元的总工作量的构成也不相同，其执行工作量、协作工作量及服务工作量的占比存在明显差异。鉴于以上原因，需要根据护理单元工作量构成的不同，设置不同的核算规则，将护理的专业性质与劳动负荷、护理岗位级别等因素关联。有差别的设置参数，是在公平评价护理均质劳动的基础上，兼顾护理内部的历史绩效水平、绩效核算结果的次序等护理绩效的其他方面，提高了绩效核算的精细化程度和核算与护理实际工作的匹配度。

3.3  护理绩效分配由护理部进行垂直管理

护理部垂直管理是依据直线管理原则，以护理部-科护士长-护士长为主线，使护理人、财、物与责、权、利相统一的管理模式，护理部主导护士绩效分配及考核方案的制定［3］。护理部成立护理绩效考核管理小组，制定小组工作职责，统筹护理绩效管理工作。落实护理岗位绩效工资考核制度，将科室的绩效总额与科室岗位等级工作量完成情况、护理质量的达标情况、操作项目的技术难度、科室的成本控制及患者的满意度等各项评核的挂钩，有利于实现护理人员多劳多得、优绩优酬的目标[7]。

3.4  畅通护理绩效反馈渠道

护理绩效的核算与分配方案实施效果取决于护理人员对方案的理解和接受程度，所以方案的沟通和反馈至关重要[6]。医院应采取多种形式进行护理政策的宣讲和解读，举办不同层次人员参加的讲座、论坛、先进经验分享、问题反馈等会议。在信息网络系统的支持下，公示、公开各护理单元的点数、服务量、成本等数据，供护理单元查询和比对，出现问题后，护理人员以电话沟通、书面申请、现场调研、专项约谈等方式及时与核算部门沟通。同时，在绩效点数、成本问题、护理单元经营管理、内部二次分配等方面及时给予指导。

参考文献：

[1]潘莉,刘晓星,马文红，等.公立医院常用绩效评价方法公平性研究[J].中国医院,2015,19(12):1-3.

[2]人力资源社会保障部.人力资源社会保障部财政部国家卫生计生委国家中医药管理局关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见[EB/OL].(2017-02-10)[2021-11-20].http://www.gov.cn/xinwen/2017-02/10/content_5167037.htm.

[3]毛丽洁,余儒,贺彩芳,等.以工作量为基础的护理绩效核算方案构建[J].中华护理杂志,2014,49(12):1487-1491.

[4]王志刚,熊莎莎,储进,等.基于RBRVS模型的临床专科能力定量评价实证研究[J].中国医院管理,2019,39(03):22-24.

[5]吴清清,朱玲玲,王志刚,等.基于聚类分析法的护理单元分类研究[J].中国医院管理,2017,37(08):62-64.

[6]高凤莉,黄静,王丽.护理岗位管理中的考核与评价[J].中国护理管理,2018,18(04):445-447.

[7]韩晓玲,颜海萍,魏霞,等.护理部垂直管理下护理绩效管理模式的构建与评价[J].齐鲁护理杂志,2019,25(10):126-128.