临床药师干预模式在提高老年高糖共病患者疾病认知及服药依从性中的研究

摘要 目的 临床药剂师实施干预模式，研究此模式对老年高血压合并糖尿病患者疾病认知和服药依从性的改善情况。方法 选取2024年1月至2025年12月徐汇区中的虹梅与凌云俩家社区卫生服务中心接收的老年高糖共病患者作为研究对象共550名。先按MMAS - 8方法作横断面调查，对有关服药依从性的变量予以分析；将依从性评分≤ 6分者纳入12个月药师个体化药学干预计划，按PCNE分类法做一对一用药辅导，分别于干预开始后1、3、6、9、12个月进行随访，比较干预前后有关疾病知识、MMAS - 8依从性、血压或糖化血红蛋白达标情况。结果 所研究的老年高糖共病群体服药依从性总体较低，人口学背景、多药使用、健康知识、缺少专业药学指导是主要影响因素；由家医与药师协作实施的干预可使慢病认知得到明显改善，MMAS - 8所示依从性评分有较大上升，血糖、血压达标率亦比干预前提高，各组间差异具有统计学意义（P ＜ 0. 05）。结论 若利用社区家医签约机制开展临床药师全程、个体化的药学服务，老年高糖共病的疾病认知状况会有所好转，用药不规范现象可被纠正，慢病控制效果亦较佳，应作为基层社区卫生改革的可行方案加以推广。

关键词：临床药师；干预模式；老年高糖共病；疾病认知；服药依从性

随着老龄化加剧的背景，老年高糖共病已成为社区慢性疾病管理的核心问题。多数老年人因疾病的叠加会导致心脑血管疾病风险的提升，因此长期规范服药、预防并发症至关重要。但是老年患者多面临记忆力下降、用药类型多以及疾病认知能力较弱等情况。导致对疾病的认知薄弱、服药依从性偏低，进而导致治疗效果的减弱。当前治疗缺乏基层服务中心对慢病的侧重治疗，药学方面的干预较少。本研究核心在于通过药师实施专项干预模式，研究老年高糖共病患者的疾病认知现状和服药依从性的影响因素，开展为其一年的药学随访干预，最后明确该模式对患者的疾病认知、用药情况与疾病控制的改善情况。

1. 资料与方法

1.1研究对象

研究对象是针对虹梅街道及凌云街道社区卫生服务中心在2024年1～2025年12月期间所签约的家庭医生的老年高血压合并2型糖尿病患者,调查将要处理550例患者有关的现状和影响因素材料；两组患者的基线资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），两组间具有可比性。

纳入标准：（1）以第九版《内科学》为准判断高血压或2型糖尿病成立；（2）年龄≥60岁；（3）已按“1+1+1”模式签约社区家医；（4）有关药物按规范使用不短于6个月；（5）能正常思考、交流并配合问卷调查和随访。

排除标准：（1）有恶性肿瘤或主要脏器严重衰竭类的其他慢病；（2）认知能力不足、患精神病或语言不通；（3）随访不能坚持、问卷填写不合作。

1.2方法

组建跨社区药学干预团队，由虹梅、凌云中心临床药师联合全科家医共同建立一体化干预小组，打破单一的社区边界落实研究的可行性，落实药学服务的经验共享，有关的社区药师（持证）、全科医生和护士可以组成研究小组，按计划完成各项调查、随访任务。每周固定两个半天开设联合药学门诊，同步落实居家上门药学服务。针对入组低依从患者建立专属用药档案，完整记录既往病史、当前全部内服药物、保健食品使用情况，逐一梳理多重用药相互作用、服药时间冲突、剂量使用误区等问题。并且使用4PCNE V8. 03所称的用药问题分类是有关多重用药所涉药物问题的一种归纳，按问题种类、成因、对策、患者配合度及干预结果五项内容作定性或定量分析，把各项资料用于个体化药学干预的方案设计。

药师依托PCNE系统定位用药风险，一对一开展用药宣教，讲解降压降糖药物服用规范、漏服补救方式、不良反应识别处置；同步纠正患者烟酒、高油高糖饮食、缺乏运动等不良生活习惯。团队制定分层常态化科普管理机制，每月开展集中药学科普讲座，每季度整理家庭药箱，清理过期药品、清理已经过期与失效的药物，按照晨起、餐前、餐后、睡前时段分类分装药物，为老人提供清晰的服药药物与服药时段，有效降低漏服、错服的情况。分别在干预第1、3、6、9、12个月完成标准化随访，复测血压、空腹血糖、糖化血红蛋白，同步填写依从性与疾病认知问卷，家医团队同步反馈患者诊疗情况，动态调整药学指导方案，形成“评估-干预-随访-优化”的医学管理模式，保障了老年患者长期规范合理用药。

1.3观察指标

（1）横断面调查依从性现状及影响因素：MMAS-8量表得分变化以0～8分作为总分范围，依从性好即得分高，若≤ 6分应视为低依从者，＞ 6分为高依从者，该量表对国内老年人慢病状况已有信效度证明，可用来做有关服药行为的现时分析或调查评估；

（2）疾病认知水平和服药依从性：干预前后统一使用自制认知问卷评分对比；

（3）慢病控制指标：血压达标标准＜140/90mmHg，空腹血糖4.4～7.0mmol/L、糖化血红蛋白＜7%，统计干预前后达标人数占比。

1.4统计学方法

采用SPSS 26.0统计软件处理数据，计量资料以均数±标准差表示，组内前后对比采用配对t检验；计数资料以例数、百分比表示，采用χ²检验；多因素Logistic回归分析服药依从性独立影响因素，检验水准α=0.05，P＜0.05判定差异存在统计学意义。

2. 结果

2.1横断面调查依从性现状及影响因素

目前所做横断面调查实际获得有效问卷526张，问卷有效回收率是95. 64%。按MMAS - 8量表分析老年高糖共病者的依从性状况时发现：平均依从性评分（4. 37 ± 1. 22）分，依从差者所占比例为68. 44%，整体用药依从水平不理想。经多因素回归考察可知，文化程度不高、独居、每日服药种类在5种以上、未由药师做过指导、缺少慢病相关知识都属于服药依从性不良的独立危险因素。老年病人一般对自身疾病了解有限，多只知降糖或降压类药物基本用途，对复杂用药、慢性损害及定期随访的价值没有足够认识，因而容易自行减药、停药、漏服或随便用保健品代替治疗。

2.2 干预前后疾病认知、服药依从性对比

77 所列的低依从患者在12个月中没有中途失访现象，随访完整。干预前有关疾病的知识总分是（16. 28 ± 3. 15）分，MMAS - 8所示的依从性得分为（4. 11 ± 0. 96）分；干预一年后对疾病的认知达到（28. 74 ± 2. 63）分左右，MMAS - 8分数变为（7. 25 ± 0. 58）分，两项指标与原值比较有明显区别（P ＜ 0. 05）。药师按计划进行干预后，所涉药物的服药时间能被清楚界定，患者不擅改药、不回避用药咨询的情形大为减少。

2.3 血糖、血压控制达标情况

干预前所见的血压达标率是32. 47%，糖化血红蛋白达标率28. 57%；经过12个月干预之后血压达标率提高到65. 06%，糖化血红蛋白达标率62. 34%，慢病各项指标总体上已改善很多，差异有统计学意义（P ＜ 0. 05）。随访时发现头晕、无力或血糖剧烈变化这类症状出现得较少，因治疗失误而需回门诊复查的情形也大为减少。

3. 讨论

老年高血压及糖尿病共病应作为社区慢病管理的重点人群来对待，两者的共同存在对心脑血管构成较大威胁，按常规长期使用药物是控制各病进展的基本方法，但老年人身体状态、多种用药、知识水平诸项限制又常同时出现，使基层服药依从性总体上不理想，对疾病的理解不够又助长了误用药物现象，个人与社会都承受更大医疗负担。目前我国基层慢病处理基本依托全科医生开展，药学专业所涉内容未得到充分运用，药师只做发药类事务，尚无系统而个性化的居家药学指导形式，不能很好应对老年共病的多重用药问题。

本研究所提的课题是围绕社区家医签约来设计临床药师联合干预的新方式，不以医师、药师各自服务为限，把药学监护引入门诊及家庭随访各阶段，利用PCNE方法准确查证有关用药的问题，对用药风险作精细管理。根据研究结论可知：对老年人做连续、专门的药学辅导有助于完整地补足慢病知识缺陷，从根本上解决误服、擅自停药或滥用保健品的情形，所涉服药依从性因此改善，血糖、血压的控制也同时趋于理想。就基层卫生发展来说，所用干预思路正好切合上海市改进社区药学、培育药学特色的政策思路，可让社区药师发挥应有专长，促成基层由配药为主向整体健康管理的转变。

目前所做研究尚有局限，所用样本只来自徐汇区两个社区卫生服务中心，地域上未作广泛调查，以后宜用多地区社区资料对有关模式作更完整验证；随访时间限于12个月，对长期干预结果应继续按年跟踪以判断其稳定性。就现有资料而言，社区药师嵌入家庭医生团队进行全过程药学服务是方法简单、费用合理的做法，可以同时促进老年人对多种高糖病的认知及服药配合，使慢病控制更有效，这类经验适合在街道所属的卫生中心推广。

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项目名称：社区家庭医生签约老年慢性病共病患者服药依从性现状及影响因素分析

课题编号：XHHM202403