1例重度有机磷农药中毒急诊全程气道护理个案观察

一、选题背景

重度有机磷农药中毒发病急骤，毒物抑制胆碱酯酶后很快会出现瞳孔缩小、大汗、流涎、支气管痉挛、肺水肿、肌束震颤、意识障碍等，气道分泌物增多、呼吸肌无力、误吸是造成早期死亡的主要原因。急诊救治要迅速清除毒物、使用阿托品和胆碱酯酶复能剂，同时把气道评估贯穿接诊、洗胃、插管、机械通气、转运和拔管的全过程。该例病人入院时昏迷、口鼻泡沫样分泌物多、氧饱和度下降，护理重点是开放气道、快速吸引、保护性插管、洗胃期误吸预防和撤机前评估，有典型的个案观察意义。该病例从接诊到拔管都把气道安全作为核心，可以体现急诊护理在危重中毒救治中主动判断、过程控制的价值。

二、目的

本文以1例重度有机磷农药中毒患者急诊抢救全过程气道护理为研究对象，分析各个阶段气道风险及护理干预要点，明确护士在早期识别呼吸衰竭、配合气管插管、维持有效通气、预防误吸、促进安全拔管中所起的作用，给急诊同类患者护理提供可借鉴的流程。

三、意义

有机磷农药中毒抢救首先要救治生命后才考虑排毒，气道是否通畅直接影响到阿托品化的快慢、洗胃、血液灌流及后期的监护效果。如果患者出现分泌物堵塞、喉痉挛、呕吐时，没有对这些症状进行正确的护理，就进行搬运、洗胃和给药等操作，容易引起低氧血症、吸入性肺炎、心搏骤停等不良后果。本例护理实践表明，急诊护士应该把气道当作主线，提前进行风险判断，细化吸引、体位、管路固定、湿化、镇静观察、拔管评估，使中毒抢救由单纯执行医嘱变为连续的安全管理。

四、病例介绍

患者，男性，52岁，2026年5月12日19时35分由120送入急诊。家属诉患者约2小时前因家庭矛盾自行口服敌敌畏乳油约80ml，之后出现恶心、呕吐、大汗、流涎、呼吸急促、意识不清，院前已脱去污染衣物并给予吸氧。入院后患者处于昏迷状态，呼之不应，口鼻有大量的白色泡沫状分泌物，呼吸有蒜臭味，双瞳孔针尖样缩小，皮肤湿冷，四肢有肌束颤动。查体：体温36.1℃，脉搏58次/min，呼吸30次/min，血压92/58mmHg，SpO₂ 84%，双肺满布湿啰音，GCS评分6分。急查胆碱酯酶活性明显下降，血气分析示低氧血症合并轻度代谢性酸中毒。医生诊断为重度急性有机磷农药中毒、急性呼吸衰竭、吸入性肺炎。急诊立即启动中毒抢救程序，负压吸引、面罩给氧、建立静脉通路、阿托品静推、氯解磷定应用，在充分吸引之后进行气管插管、机械通气，在气道保护下完成洗胃和血液灌流准备。

五、护理方法

A.接诊期气道评估

患者入抢救室后，护士马上对患者的意识、呼吸频率、胸廓起伏、SpO2、口鼻分泌物量、呕吐风险进行评估，将患者头偏向一侧，清除口腔内的呕吐物和农药残留，用粗口径吸痰管分次吸引，防止长时间连续吸引导致低氧，同时观察吸出物是否有农药味、血性分泌物或者食物残渣，为之后的洗胃以及抗感染判断提供依据。同步监测心电、血压、血氧，打开两条静脉通路，准备气管插管包、喉镜、呼吸机、简易呼吸器、抢救药品，为保护气道争取时间。

B.插管配合护理

由于病人有意识丧失、分泌物多、氧饱和度低，护士认为病人存在气道控制风险，立即通知医生。插管前给患者高流量吸氧，反复吸净口咽分泌物，准备不同型号的气管导管和吸引装置。插管时观察心率、血压、氧饱和度的变化，插管后立即检查胸廓有无起伏、双肺呼吸音有无异常、呼气末二氧化碳有何改变，固定导管深度，记下置管时间、深度、气囊压力，防止导管脱出或误入一侧支气管。如果一侧的呼吸音和另一侧不一样或者气道压突然升高，立即配合医生检查导管的位置。

C.洗胃期误吸防控

患者在气管插管后做洗胃时，先确定气囊是否已经充气充分、胃管是否已经正确插入，再帮助床头抬高30°，注意观察口鼻反流、腹胀、血氧下降。洗胃液按医嘱控制温度和每次注入量，做到“少量、多次、低压、通畅”，出现呛咳、紫绀、气道阻力升高或胃内容物反流时立即停止。洗胃结束以后再吸引口腔、胃管和气管的分泌物，防止残留农药或者胃液进入下呼吸道。

D.机械通气护理

机械通气期间按照医嘱设置通气模式及参数，观察潮气量、气道峰压、呼吸机报警、人机配合情况。患者分泌物粘稠、量多，护士采取按需吸痰和密闭式吸痰并用的方式，吸痰前后给予氧合支持，动作轻柔，无菌操作严格，注意痰液颜色、性状和气味。加强气道湿化，定时查看管路有无积水，气囊压力，防止气道干痂，堵管，漏气，误吸。床头持续抬高，做好口腔护理，降低呼吸机相关感染的发生率。每班交接导管深度、气囊压力、痰量、呼吸机参数、皮肤受压情况，使气道护理不间断。

E.阿托品化观察与气道联动

抢救过程中注意观察瞳孔、皮肤、肺部啰音、心率、血压和分泌物的变化，帮助医生判断阿托品化的程度。护理过程中既要防止阿托品不足造成支气管分泌物持续增多，也要注意阿托品过量引起的躁动、高热、尿潴留、痰液黏稠等。患者躁动时先检查缺氧、导管受压、痰堵、膀胱充盈，再配合镇静。每次翻身、吸痰、转运、管路整理后都要复核导管刻度，防止抢救时意外拔管。

F.拔管与延续护理

入院第三天患者意识好转，分泌物减少，双肺湿啰音明显减少，血气分析改善。护士配合自主呼吸试验、咳嗽反射、吞咽能力、痰液排出能力的评定，排除有无明显的喉头水肿、再次分泌物增多情况，然后协助拔管。拔管后用鼻导管给氧，密切观察声音嘶哑、喉鸣、喘憋、呛咳及氧饱和度的变化，床旁备好吸引器和再插管物品。在开始进食之前先做吞咽筛查，从少量的温水和半流质开始，指导家属不要自行喂水、喂饭造成误吸。

六、护理效果

经过阿托品、氯解磷定、气管插管机械通气、洗胃、血液灌流、抗感染、全程气道护理等处理之后，患者的血常规、肝肾功能、电解质等指标逐步恢复正常。入院12h后口鼻分泌物明显减少，SpO₂保持在96%以上；第2天胆碱酯酶活性比以前升高，肺部啰音减轻；第3天成功拔除气管导管，拔管后没有出现喉痉挛、窒息和再次插管。住院期间无误吸、导管脱落、气道梗阻和呼吸机相关肺炎。第7天患者可以自行咳痰、经口进食软食，情绪稳定，可以配合健康宣教，病情好转后转入普通病房继续治疗。

七、小结

本例重度有机磷农药中毒病人以昏迷、分泌物多、低氧血症为主要表现，气道管理贯穿于整个抢救过程。护理人员对气道风险进行早期快速判断，及时吸引、备管、配合插管，在洗胃、机械通气、阿托品化观察、拔管过程中不断评估，防止误吸、堵管、意外拔管等并发症的发生。该例表明急诊全程气道护理属于动态评价下的连续护理。对于重度有机磷中毒患者，应把气道安全放在清除毒物和药物治疗之前，形成先通气、再洗消、严监测、慎拔管的护理思路，提高抢救成功率和恢复质量。后续还要加强院前农药暴露信息采集、家属心理干预、出院后安全管理，降低再次中毒的风险。

参考文献

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