1例急性重症脑梗死患者急诊溶栓个体化护理个案分析

一、选题背景

急性重症脑梗死发病迅速，病情发展很快，病人常常在短时间内出现偏瘫、失语、意识障碍、吞咽困难等，如果不能及时再通闭塞的血管，就会留下严重的神经功能障碍。静脉溶栓属于急诊救治的关键部分，但是溶栓之前需要迅速完成时间窗确认、影像排除出血、血压血糖调控、禁忌症检查以及家属交流，溶栓之后还要仔细留意出血转变、再闭塞、血压起伏、误吸和深静脉血栓等危险。本例患者入院时NIHSS评分高，右侧肢体瘫痪、构音障碍、焦虑恐惧，护理工作贯穿于“评估、配合、监测、康复、延续”全过程，有很强的个案分析价值。

二、目的

本文就急性重症脑梗死患者急诊静脉溶栓过程中的个体化护理措施进行总结。通过对绿色通道衔接、溶栓前风险评估、溶栓中用药观察、溶栓后神经功能监测、气道吞咽管理、心理支持、早期康复和出院指导等进行梳理，确定急诊护士在缩短救治时间、减少并发症、促进功能恢复方面所起的作用，给同类患者护理提供一定的借鉴。

三、意义

急诊溶栓护理的重点不单是执行医嘱，更是要把时间窗转化为可以操作的护理流程。本例患者病情重、变化快，护理人员要在有限的时间内完成病情识别、资料核对、管路建立、检验影像配合以及风险告知等工作，并且要根据患者的高血压、吞咽障碍、肢体无力和焦虑状态来调整护理细节。该病例说明急性脑梗死的护理要重视个体差异，把时间管理、风险预警、人文沟通、康复前置结合起来，才能提高溶栓的安全性以及整体护理质量。

四、病例介绍

患者男性，68岁，2026年4月18日7时40分因突发左侧肢体无力、左侧言语不清1小时20分被家属送至急诊。患者晨起进食时突然口角歪斜、说话不清、右手不能拿筷子、右下肢站立不稳，之后出现右上肢不能抬起、无抽搐、无呕血、无外伤、无近期手术史。既往有高血压病10年，规律服用氨氯地平，血压控制一般；有吸烟史30年，无房颤病史。入院查体体温36.5℃，脉搏86次/min，呼吸19次/min，血压176/96mmHg，血氧饱和度96%，意识清楚但是反应迟钝，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，混合性失语，右侧鼻唇沟变浅，右上肢肌力1级、右下肢肌力2级，左侧肢体肌力5级，右侧Babinski征阳性，NIHSS评分18分。急查血糖7.2mmol/L，血小板196×10⁹/L，凝血功能未见明显异常。颅脑CT未见出血，CTA示左侧大脑中动脉M2段闭塞，根据发病时间及禁忌证筛查结果，医生认为满足静脉溶栓指征。在取得家属知情同意之后，于8时38分给予阿替普酶静脉溶栓，总量按体重0.9mg/kg计算，10%静脉推注，余量持续泵入60min。患者转入卒中单元继续观察治疗。

五、护理方法

A.急诊绿色通道与溶栓前护理

患者入院后立即启动卒中绿色通道，护士协助完成分诊、评估、抽血、心电图、CT转运、静脉通路建立。接诊时要询问最后正常时间、既往用药、近期出血、手术外伤、癫痫发作、抗凝药使用情况，防止漏诊造成溶栓判断错误。建立两条静脉通路，一条用于溶栓泵入，一条备用给药和采血，所有的操作尽量在溶栓之前完成，减少溶栓后穿刺出血。床旁做初步的吞咽功能检查，禁食禁水2小时以上，取半卧位头偏向一侧，准备吸氧、吸痰和抢救物品。

B.溶栓用药与出血观察

溶栓前再次核对患者的姓名、体重、药物剂量、给药时间、医嘱，用输液泵控制速度，记录推注开始、泵入开始和结束时间。溶栓时观察牙龈、鼻腔、穿刺点、皮肤瘀斑、尿色、大便颜色，减少不必要的肌内注射、反复测压、侵入性操作。剧烈头痛、喷射性呕吐、血压突然升高、意识下降或者肢体症状加重时，应该立即停止用药并通知医生复查头颅CT。溶栓24h内不随便使用抗血小板药，严格按复查影像后调整治疗。

C.神经功能与生命体征监测

溶栓后按照急性期监护的要求动态观察意识、瞳孔、语言、面瘫、肢体肌力、感觉及NIHSS的变化，前2小时每15分钟观察一次，以后根据病情延长间隔。血压控制在医生所规定的范围内，既不能过高造成出血转化的风险，也不能过低影响缺血半暗带的灌注。持续心电监护，注意新发房颤、频发早搏、ST-T改变；同步监测血糖、体温、血氧饱和度。患者烦躁时先判断是否是由于尿潴留、缺氧、头痛或者环境刺激引起的，避免简单的约束造成血压的波动。

D.气道吞咽与基础护理

患者有失语、右侧肢体无力，溶栓后早期禁食禁水，待意识好转后再由护士联合康复治疗师做吞咽评估。未经过评估之前给口腔湿化、口腔护理，必要时遵医嘱鼻饲，鼻饲前检查管道位置，控制速度和体位。协助翻身叩背、有效咳嗽和肢体良肢位摆放，保持床单位平整干燥，受压部位用软垫保护。偏瘫侧肩关节不能做牵拉运动，搬运时需要托扶肩、肘、髋、膝，防止产生肩手综合征、坠积性肺炎、压力性损伤。

E.心理支持与家属协同

患者入院后可以听懂一些话但是不能用语言表达，表现得比较紧张，皱眉，反复抓床栏。护士用短句、手势、图片板沟通，询问疼痛、口渴、排尿等需求，减少不能表达造成的恐惧。向家属交代溶栓的时间、获益和出血的风险，指导家属配合医生提供发病时间、用药史和既往病史。探视时不要让多人围观、负面暗示，鼓励家属用熟悉的语言进行安慰，使患者情绪趋于稳定。

F.早期康复与延续护理

病情稳定后在医生同意的情况下开始床上康复，先做偏瘫肢体被动活动、踝泵运动、桥式运动、坐位平衡训练，然后逐渐过渡到站立和步行准备。语言护理主要用发音、点头摇头、简单词语复述等方法进行训练，训练时间短、频次高，不造成疲劳。出院时指导患者低盐低脂饮食、戒烟、规律用药、监测血压、血糖、按时复查血脂、凝血、颈脑血管、心电等各项检查。

六、护理效果

经过急诊溶栓、稳定斑块、改善循环、控制血压、综合护理等治疗后，患者的神经功能比入院时有明显好转。溶栓后2h右下肢可以短暂抬高床面，言语理解比以前好，24h复查头颅CT没有出血转化，NIHSS评分降到11分。住院第五天患者右上肢肌力由2级增至3级，右下肢肌力由1级增至4级，可以在协助下床边坐位训练，无消化道出血、颅内出血、误吸窒息、压力性损伤、下肢深静脉血栓等并发症。患者及其家属可以复述服药、复查、再发卒中识别要点，病情稳定后转入康复阶段。

七、小结

本例急性重症脑梗死患者发病时间清楚、神经功能缺损严重，急诊静脉溶栓是否安全开展同护士快速识别、流程协作、持续观察有密切关系。个体化护理要围绕时间窗管理、溶栓安全、血压控制、神经功能变化、吞咽误吸防护、心理沟通、康复前移展开。护士要加快急救程序的执行速度，按照患者的表达能力好坏、偏瘫状况、并发症危险程度来调节护理措施。该病例说明急诊溶栓护理不是单一的给药过程，是多环节连续的管理，可以为降低并发症、改善预后、提高患者的生活质量提供重要的支持，也为同类病例形成标准化护理路径提供依据。

参考文献

[1]韩蕊, 王科花. 鼠神经生长因子联合个体化康复护理改善重症急性脑梗死患者预后的效果评价[J]. 现代医学与健康研究电子杂志, 2024, 8 (7): 105-108.

[2]李倩. 精细化护理在急诊重症脑梗死中的作用[J]. 中国医药指南, 2023, 21 (8): 18-21.

[3]林振华, 蔡春耘. 急性脑梗死患者急诊rt-PA溶栓前继发应激性高血糖的危险因素分析[J]. 护士进修杂志, 2022, 37 (20): 1902-1905.