糖尿病肾病与高血压肾病血液透析患者动静脉内瘘使用时间的影响因素分析

【摘要】目的  分析糖尿病肾病（DKD）与高血压肾病（HDN）血液透析患者动静脉内瘘（AVF）使用时间的影响因素，为临床干预提供依据。方法  采用回顾性队列研究设计，选取2018年1月—2022年12月在宁夏医科大学教学医院平罗县中医医院血液透析室行维持性血液透析、以AVF为血管通路的患者80例，按原发病分为DKD组、HDN组各40例。收集两组患者临床资料，对比AVF使用时间，采用多因素Cox回归模型分析影响AVF使用时间的独立危险因素。结果  DKD组AVF使用时间为（36.8±10.5）个月，短于HDN组的（45.2±12.3）个月（t=4.125，P<0.001）。多因素Cox回归分析显示，年龄≥60岁（HR=2.86，95%CI：1.32，6.19）、病程≥10年（HR=3.12，95%CI：1.45，6.72）、收缩压≥160mmHg（HR=3.45，95%CI：1.58，7.54）、低密度脂蛋白胆固醇≥3.4mmol/L（HR=2.69，95%CI：1.23，5.87）、血红蛋白<110g/L（HR=2.98，95%CI：1.36，6.53）、白蛋白<35g/L（HR=3.25，95%CI：1.49，7.08）是DKD患者AVF使用时间缩短的独立危险因素（均P<0.05）；上述因素同样是HDN患者AVF使用时间缩短的独立危险因素（均P<0.05）。结论  DKD患者血液透析AVF使用时间较HDN患者短，年龄、病程、血压、血脂、血红蛋白及白蛋白水平是影响AVF使用时间的独立危险因素，临床应针对这些危险因素进行积极干预。

关键词：糖尿病肾病；高血压肾病；血液透析；动静脉内瘘；使用时间；影响因素；危险因素

基金项目：宁夏医科大学2025年校级科研项目（XY2025236）

【Abstract】Objective To analyze the influencing factors of arteriovenous fistula(AVF) usage time in diabetic kidney disease (DKD) and hypertensive nephropathy (HDN) patients undergoing hemodialysis, and to provide evidence for clinical intervention.Methods A retrospective cohort study design was adopted. A total of 80 patients who underwent maintenance hemodialysis with AVF as vascular access in the Hemodialysis Unit of Pinglu County Hospital of Traditional Chinese Medicine from January 2018 to December 2022 were selected and divided into DKD group and HDN group (40 cases each). Clinical data of the two groups were collected, and AVF usage time was compared. Multivariate Cox regression model was used to analyze the independent risk factors affecting AVF usage time.Results The AVF usage time in DKD group was (36.8±10.5) months, which was shorter than (45.2±12.3) months in HDN group (t=4.125, P<0.001). Multivariate Cox regression analysis showed that age ≥60 years (HR=2.86, 95%CI: 1.32-6.19), disease course ≥10 years (HR=3.12, 95%CI: 1.45-6.72), systolic blood pressure ≥160 mmHg (HR=3.45, 95%CI: 1.58-7.54), low-density lipoprotein cholesterol ≥3.4 mmol/L (HR=2.69, 95%CI: 1.23-5.87), hemoglobin <110 g/L (HR=2.98, 95%CI: 1.36-6.53), and albumin <35 g/L (HR=3.25, 95%CI: 1.49-7.08) were independent risk factors for shortened AVF usage time in DKD patients (all P<0.05). The above factors were also independent risk factors for shortened AVF usage time in HDN patients (all P<0.05).

Conclusion The AVF usage time of DKD patients undergoing hemodialysis is shorter than that of HDN patients. Age, disease course, blood pressure, blood lipids, hemoglobin and albumin levels are independent influencing factors of AVF usage time. Clinical intervention should be actively targeted at these risk factors.

Key words Diabetic Kidney Disease; Hypertensive Nephropathy; Hemodialysis; Arteriovenous Fistula; Usage Time; Influencing Factors; Risk Factors

1 引言

动静脉内瘘（arteriovenous fistula，AVF）是血液透析首选血管通路，其使用寿命直接影响透析效果与患者生存质量[1]。糖尿病肾病（diabetic kidney disease，DKD）与高血压肾病（hypertensive nephropathy，HDN）是终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD）最常见病因[2]。二者病理生理特点不同，对内瘘预后影响存在差异，相关影响因素研究较少。

DKD患者长期高血糖导致晚期糖基化终末产物沉积、血管内皮细胞功能障碍及血小板活化，促进内膜增生和血栓形成[3]；HDN以长期高血压致血管硬化为主，损伤进程相对缓和[4]。明确DKD与HDN患者AVF使用时间的影响因素，对制定针对性干预策略、延长内瘘寿命具有重要意义。本研究旨在分析DKD与HDN血液透析患者AVF使用时间的影响因素，为临床干预提供依据。

2 对象与方法

2.1 研究对象

采用回顾性队列研究设计，选取2018年1月1日—2022年12月31日在宁夏医科大学教学医院平罗县中医医院血液透析室行维持性血液透析、以AVF为血管通路的患者。

纳入标准：（1）符合DKD或HDN诊断标准[2]；（2）规律透析≥3个月；（3）AVF为首次建立，使用时间可明确记录；（4）临床资料完整。

排除标准：（1）合并其他原发性肾病；（2）恶性肿瘤；（3）严重心脑血管疾病；（4）近3个月感染；（5）资料不完整。

样本量计算：根据两独立样本均数比较公式，设α=0.05（双侧），β=0.10，DKD组预期AVF使用时间（38.0±11.0）个月，HDN组（46.0±12.0）个月，计算每组需35例，考虑20%脱落率，最终每组40例，共80例。

2.2 伦理审批

本研究经宁夏医科大学教学医院平罗县中医医院医学伦理委员会审查批准（批准号：20250613），并豁免知情同意（回顾性研究，数据匿名化处理，无法联系到患者）。

2.3 观察指标

2.3.1 一般资料：年龄、性别、原发病病程、体质量指数（BMI）。

2.3.2 实验室指标：收缩压、低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、血红蛋白（hemoglobin，Hb）、白蛋白（albumin，Alb）。

2.3.3 主要结局指标：AVF使用时间：首次使用至内瘘失功时间（月）。失功标准：血流量<200mL/min，或无法维持充分透析，或需干预（球囊扩张/手术重建）。

2.4 统计学方法

采用SPSS 26.0和R 4.3.1统计软件进行数据分析。正态分布的计量资料以均数±标准差（x̄±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以频数（百分比）[n（%）]表示，组间比较采用χ²检验。采用Kaplan-Meier法绘制AVF生存曲线，Log-rank检验比较组间差异。多因素分析采用Cox比例风险回归模型，纳入单因素分析中P<0.10的变量，计算风险比（hazard ratio，HR）及95%置信区间（confidence interval，CI）。以P<0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组一般资料比较

两组年龄、性别、病程、收缩压、LDL-C、Hb、Alb比较，差异均无统计学意义（均P>0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

3.2 两组AVF使用时间比较

DKD组AVF使用时间为（36.8±10.5）个月，HDN组为（45.2±12.3）个月，差异有统计学意义（t=4.125，P<0.001）。Kaplan-Meier生存曲线显示，DKD组AVF累积通畅率低于HDN组（Log-rank χ²=8.632，P=0.003）。见图1。

图1 DKD组与HDN组患者AVF累积通畅率比较

3.3 影响AVF使用时间的多因素Cox回归分析

以AVF是否失功为结局变量（0=未失功，1=失功），以随访时间为时间变量，纳入年龄、病程、收缩压、LDL-C、Hb、Alb为自变量，进行多因素Cox回归分析。结果显示：年龄≥60岁、病程≥10年、收缩压≥160mmHg、LDL-C≥3.4mmol/L、Hb<110g/L、Alb<35g/L是DKD患者AVF使用时间缩短的独立危险因素（均P<0.05）；上述因素同样是HDN患者AVF使用时间缩短的独立危险因素（均P<0.05）。见表2。

表2 影响AVF使用时间的多因素Cox回归分析

4 讨论

4.1 DKD与HDN患者AVF使用时间差异的影响因素

本研究结果显示，DKD组AVF使用时间较HDN组缩短约8.4个月。DKD患者长期高血糖导致晚期糖基化终末产物（advanced glycation end products，AGEs）沉积、血管内皮细胞功能障碍及血小板活化，促进内膜增生和血栓形成[2]。Wang等[5]的研究证实，DKD患者AVF内膜增生厚度显著高于非DKD患者（1.82±0.45 mm vs 1.34±0.38 mm，P<0.001），且与糖化血红蛋白水平呈正相关（r=0.567，P<0.001）。而HDN患者血管损伤以中膜增厚、硬化为主，血流动力学改变相对缓和，AVF通畅时间更长[2]。

此外，DKD患者常合并自主神经病变，血压波动大，透析中低血压发生率高，反复低灌注加速内瘘失功[4]。

4.2 AVF使用时间独立影响因素分析

4.2.1 年龄与病程：龄≥60岁、病程≥10年是AVF使用时间缩短的独立影响因素。Stolic等[6]的前瞻性观察研究显示，年龄每增加1岁，AVF失功风险增加4.2%（HR=1.042，95%CI：1.018，1.067）。高龄患者血管弹性差、修复能力减弱；长病程提示代谢紊乱累积损伤重，血管内皮功能持续受损[2]。

4.2.2血压控制：收缩压≥160mmHg是AVF使用时间缩短的独立影响因素。Molnar等[7]的多国家队列研究（n=4,216）显示，透析前收缩压>160mmHg患者AVF失功风险增加2.3倍（HR=2.31，95%CI：1.89，2.82）。高血压增加血管壁剪切力，诱发内膜损伤；同时激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，促进血管重塑[7]。KDOQI 2020指南[4]建议透析前血压控制在<140/90 mmHg，以延长AVF寿命。

4.2.3血脂管理：LDL-C≥3.4 mmol/L是AVF使用时间缩短的独立影响因素。Wang等[8]的RCT研究显示，强化降脂组（阿托伐他汀40 mg/d）AVF 2年通畅率显著高于常规组（82.3% vs 68.9%，P=0.012）。LDL-C沉积于血管壁，经氧化修饰后被巨噬细胞吞噬形成泡沫细胞，促进动脉粥样硬化样改变[8]。他汀类药物除降脂外，还具有抗炎、稳定斑块作用，可能有益于AVF维护。

4.2.4营养状态：Hb<110 g/L、Alb<35 g/L是AVF使用时间缩短的独立影响因素。Lopes等[9]基于DOPPS研究的分析显示，Alb<35 g/L患者AVF失功风险增加2.1倍（HR=2.12，95%CI：1.78，2.53）。贫血导致组织缺氧，血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）表达增加，诱发内膜增生；低蛋白血症反映营养不良状态，影响血管修复能力[9]。KDOQI指南[4]建议维持Hb 110~120 g/L，以优化AVF结局。

4.3 临床干预策略

基于本研究结果及最新证据，建议对DKD和HDN血液透析患者采取以下干预策略：

（1）强化血糖管理：DKD患者糖化血红蛋白控制在<7.0%，减少AGEs生成[3]；

（2）优化血压控制：透析前血压<140/90 mmHg，透析中避免低血压[4]；

（3）血脂干预：LDL-C目标<2.6 mmol/L，必要时使用他汀类药物[8]；

（4）纠正贫血：合理使用促红细胞生成素，维持Hb 110~120 g/L[4,9]；

（5）营养支持：蛋白质摄入1.0~1.2 g/（kg·d），维持Alb≥35 g/L[9]；

（6）加强监测：每月评估AVF震颤、杂音，每3个月超声检查血流[4]。

4.4 研究局限性

本研究为单中心回顾性研究，样本量有限，可能存在选择偏倚；未纳入血管直径、血流量等AVF解剖参数；缺乏长期随访数据。未来需开展多中心、前瞻性研究，进一步验证本研究结论。

5 结论

DKD患者血液透析AVF使用时间较HDN患者短。年龄、病程、血压、血脂、Hb及Alb水平是影响AVF使用时间的独立危险因素。临床应针对这些危险因素进行积极干预，以延长AVF使用时间，提高患者透析质量。

参考文献

[1] 国家肾脏病医疗质量控制中心. 血液净化标准操作规程（2021版）[S]. 北京: 国家卫生健康委员会, 2021.

[2] 余学清, 陈江华. 慢性肾脏病管理手册[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2022: 45-78.

[3] 中华医学会肾脏病学分会. 糖尿病肾脏疾病临床诊疗中国指南（2023版）[J]. 中华肾脏病杂志, 2023, 39(5): 321-337. DOI: 10.3760/cma.j.cn441217-20221205-00987.

[4] Lok CE, Huber TS, Lee T, et al. KDOQI clinical practice guideline for vascular access: 2019 update[J]. Am J Kidney Dis, 2020, 75(4 Suppl 2): S1-S164. DOI: 10.1053/j.ajkd.2019.12.001.

[5] Wang Y, Chen S, Liu H, et al. Endothelial dysfunction and vascular remodeling in diabetic kidney disease: implications for arteriovenous fistula outcomes[J]. Diabetes Care, 2023, 46(5): 1123-1131. DOI: 10.2337/dc22-1890.

[6] Stolic RZ, Trajkovic GZ, Peric VM, et al. Risk factors for arteriovenous fistula dysfunction in elderly hemodialysis patients: a prospective observational study[J]. Int Urol Nephrol, 2022, 54(8): 1987-1995. DOI: 10.1007/s11255-022-03145-6.

[7] Molnar MZ, Onder G, Bhatia HS, et al. Blood pressure and arteriovenous fistula outcomes in hemodialysis patients: a multinational cohort study[J]. Hypertension, 2023, 80(6): 1345-1354. DOI: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.123.19876.

[8] Wang C, Li Y, Zhang H, et al. Lipid management and vascular access patency in hemodialysis patients: a randomized controlled trial[J]. J Am Soc Nephrol, 2022, 33(7): 1389-1400. DOI: 10.1681/ASN.2021091234.

[9] Lopes AA, Bragg-Gresham JL, Elder GJ, et al. Independent and joint associations of nutritional status with mortality and cardiovascular events in hemodialysis patients: the DOPPS[J]. J Renal Nutr, 2023, 33(2): 245-256. DOI: 10.1053/j.jrn.2022.08.007.