闭环核查模式用于护理文书缺陷干预的实践与效果分析

摘要：目的：分析闭环核查模式在护理文书缺陷干预中的应用效果。方法：选取2023年1月至2026年1月我院临床科室护理文书80份，按照随机数字表法分为对照组和观察组各40份。对照组采用常规护理文书质控管理，观察组采用闭环核查模式进行干预。对比两组护理文书缺陷发生率和护理文书质量评分。结果：观察组护理文书缺陷发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组护理文书质量评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：闭环核查模式能够有效降低护理文书缺陷发生率，提高护理文书书写质量，值得在临床护理管理中推广应用。

关键词： 闭环核查；护理文书；缺陷干预

护理文书是护理人员在临床实践中对患者病情变化、护理措施及治疗效果进行客观记录的文字资料，规范的护理文书不仅能够真实反映患者病情演变过程，为临床诊疗提供可靠依据，同时也是医疗纠纷处理中具有法律效力的重要证据[1]。近年来，随着医疗质量安全专项整治行动的深入推进，护理文书书写质量已经成为护理质量管理的核心内容之一。然而，在日常护理工作中，护理文书缺陷问题仍然较为突出，主要包括记录内容不完整、关键信息缺失、医护记录不一致、病情观察描述模糊、抢救记录补记不及时等，不仅影响护理服务质量，还可能成为医疗安全隐患和法律风险的源头[2]。传统护理文书质控多采用终末抽查和事后反馈的方式，缺乏对文书书写过程的实时监控和闭环管理，整改措施的落实效果难以保证，同类缺陷反复出现的情况较为普遍[3]。闭环管理理念强调将管理过程划分为计划、执行、检查、处理四个阶段，形成持续改进的良性循环。本研究将闭环核查模式引入护理文书缺陷干预中，通过构建标准化的核查流程和完善的反馈改进机制，探讨其对护理文书质量的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2023年1月至2026年1月我院临床科室护理文书80份。按照随机数字表法将护理文书分为对照组和观察组，每组各40份。对照组中内科系统文书18份，外科系统文书14份，重症监护室文书8份；观察组中内科系统文书17份，外科系统文书15份，重症监护室文书8份。两组文书在科室分布、文书类型构成等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

纳入标准：住院患者护理记录单、体温单、医嘱执行单、手术护理记录单等护理文书；文书对应的患者住院时间在3天以上；文书内容完整可查。

排除标准：因患者死亡、转院等特殊情况导致文书中断的病例；电子病历系统故障导致数据丢失的文书；同一患者重复住院的文书仅纳入首次住院记录。

1.2 方法

对照组采用常规护理文书质控管理。科室护士长每月对在架病历和归档病历进行抽查，依据《护理文书书写规范》对护理文书进行逐项检查，发现缺陷后在科室晨会上进行通报，要求责任护士及时整改。护理部每季度组织一次全院护理文书质量检查，对检查结果进行汇总分析，并将结果纳入科室护理质量考核。质控方式以终末检查为主，发现问题后采取口头提醒和限期整改的方式处理，但未建立系统的追踪和反馈机制。

观察组采用闭环核查模式进行干预，具体实施方法如下。

第一，构建护理文书核查标准体系。依据国家卫生健康委《病历书写基本规范》和《护理文书书写规范》，结合我院临床护理工作实际，制定涵盖体温单、护理记录单、医嘱执行单、手术护理记录单、危重症护理记录单五类文书的核查标准。核查标准按照文书类别分别设定检查条目，体温单核查包括眉栏信息完整性、生命体征数据绘制准确性、出入量记录与医嘱一致性、物理降温标注规范性等8项内容；护理记录单核查包括记录时效性、病情描述客观性、护理措施与效果评价对应性、医护记录一致性、术语使用规范性等12项内容；医嘱执行单核查包括执行时间准确性、签名规范性、特殊医嘱标注完整性等6项内容；手术护理记录单核查包括术前评估完整性、术中器械清点记录规范性、术后交接记录准确性等6项内容；危重症护理记录单核查包括生命体征监测频次合规性、专科观察指标记录完整性、抢救记录补记及时性等6项内容。核查标准共计38项，每项核查内容均明确判定标准和扣分细则。

第二，建立三级核查工作机制。一级核查由责任护士在完成文书书写后立即进行自我核查，对照核查标准逐项检查，确认无误后签名确认。二级核查由科室质控护士在每日下班前对当日新书写和修改的护理文书进行核查，重点核查高危科室和危重患者的护理记录，发现缺陷后于24小时内反馈至责任护士，要求其限期整改。三级核查由护士长每周对在架病历进行随机抽查，抽查比例不低于在架病历总数的30%，重点核查一级和二级核查的落实情况，对整改不到位的文书进行二次追踪。

第三，实施闭环管理流程。闭环核查流程按照发现问题、登记记录、分析原因、制定措施、整改落实、效果验证、结案归档七个步骤运行。质控护士在核查中发现文书缺陷后，立即填写护理文书缺陷登记表，每日召开护理文书质量反馈会，科室全体护理人员共同参与原因分析，区分是个体因素还是系统因素导致的缺陷，对于个体因素由质控护士进行一对一指导，并在一周后复查验证整改效果，对于系统因素由护士长协调信息科和护理部进行优化调整。所有缺陷案例的整改过程均记录在护理文书质量管理台账中，作为后续培训和流程优化的参考依据。

第四，建立缺陷分类分析与持续改进机制。每月对护理文书缺陷数据进行统计分析，按照缺陷类型、发生科室、责任人员层级、发生时段等维度进行归类汇总，绘制缺陷分布图，识别高频缺陷类型和重点科室。针对排名前三位的缺陷类型，运用根因分析法深入剖析原因，制定专项改进方案并组织全员培训。每季度召开一次护理文书质量分析会，由护士长通报季度文书质量指标完成情况，分析改进措施的执行效果，评估各类缺陷的变化趋势，动态调整质控重点和干预策略。

1.3 观察指标

对比两组护理文书缺陷发生率。参照《护理文书书写规范》执行，一份文书存在一项及以上缺陷即判定为缺陷文书。

对比两组护理文书质量评分。采用我院自制的护理文书质量评价量表进行评分，量表涵盖五个维度，分值越高表示文书质量越好。该量表经专家咨询和预试验验证，内容效度指数为0.92，Cronbach α系数为0.89，具有良好的信效度。

1.4 统计学分析方法

采用SPSS 26.0版统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（）表示，两组间比较采用独立样本t检验；计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组护理文书缺陷发生率比较

干预后，观察组护理文书缺陷发生率低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组护理文书缺陷发生率比较 [n]

2.2 两组护理文书质量评分比较

干预后，观察组护理文书质量评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组护理文书质量评分比较（，分）

3 讨论

护理文书质量是临床护理质量的重要体现，也是衡量医疗机构护理管理水平的核心指标之一。规范的护理文书能够客观记录患者的病情变化和护理过程，为临床决策提供依据，同时也是医疗纠纷举证的重要材料。然而，在日常护理质量管理中，护理文书缺陷问题始终是护理管理者面临的难点和痛点[4]。本研究结果显示，对照组在常规质控管理模式下，护理文书缺陷发生率高达32.50%，质量评分为（85.72±5.63）分，说明传统质控模式在文书缺陷防控方面存在明显不足。分析其原因，常规质控模式以终末检查为主，侧重于事后的缺陷发现和纠正，缺乏对文书书写过程的实时监控和动态管理。质控结果反馈周期较长，从发现问题到整改落实之间存在时间差，导致同类缺陷在整改前反复出现[5]。此外，常规质控缺乏系统性的原因分析和持续改进机制，对缺陷的根因挖掘不够深入，整改措施多停留在个体层面，未能从系统和流程层面进行优化。

闭环核查模式的优势在于将管理重心从终末纠错转向过程控制，通过构建标准化的核查体系和完善的闭环管理流程，实现了文书质量的全过程管理。本研究构建的核查标准体系覆盖了体温单、护理记录单、医嘱执行单、手术护理记录单和危重症护理记录单五类核心文书，共计38项核查条目，明确了每一项的判定标准和扣分细则，使质控工作有据可依、有标可对。三级核查机制将质控责任逐级分解，一级核查强调责任护士的自我管理意识，二级核查突出质控护士的专业把关作用，三级核查确保科室层面的整体质量把控，形成了层层递进、相互补充的质控网络[6]。闭环管理流程按照发现问题、登记记录、分析原因、制定措施、整改落实、效果验证、结案归档七个步骤运行，确保每个缺陷问题都有明确的处理路径和可追溯的整改记录，避免了传统模式下整改措施落实不到位、同类缺陷反复发生的弊端。

本研究结果显示，观察组护理文书缺陷发生率为7.50%，显著低于对照组的32.50%，差异有统计学意义（P<0.05）。这一结果表明，闭环核查模式能够有效降低护理文书缺陷发生率。分析其原因，闭环核查模式通过每日反馈让护理人员及时了解文书书写中存在的问题，持续强化的质量意识促使护理人员在书写过程中更加注重规范性[7]。三级核查机制相当于为每份文书设置了多道质量关卡，任何一个环节的疏漏都能在后续环节中被发现和纠正，有效降低了缺陷文书的流出率。闭环管理流程中引入的根因分析机制，帮助护理人员深入理解缺陷产生的深层原因，从源头上减少同类缺陷的重复发生。观察组护理文书质量评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。在五个维度中，观察组护理记录单评分提升幅度最大，其次为危重症护理记录单和医嘱执行单。护理记录单作为护理文书的核心内容，其质量提升最为显著，说明闭环核查模式对改善护理记录的客观性、完整性和逻辑性具有积极作用。危重症护理记录单评分的大幅提升，得益于闭环核查模式中对该类文书监测频次和核查力度的强化，确保了危重患者护理记录的及时性和准确性。医嘱执行单质量的改善，反映了一级核查中签名规范性和执行时间准确性的专项检查取得了实效。

综上所述，闭环核查模式通过构建标准化的核查体系、建立三级核查工作机制、实施闭环管理流程和持续改进机制，有效降低了护理文书缺陷发生率，显著提高了护理文书书写质量。该模式具有较强的可操作性和可推广性，为临床护理文书质量管理提供了科学的管理工具。

参考文献

[1]王丹丹,贺文静,周华等. 重症护理文书智能化闭环质控系统设计与应用[J].中国卫生质量管理, 2024, 31(7): 22-26.

[2]丁虹,陈瑜,杨彬.护理记录缺陷分析在急诊病房护理质量控制中的应用[J].中国病案, 2022, 23(10): 12-14.

[3]封梅,陈梅雪,林清然等. PDCA循环管理法提高ICU护理文书书写质量的效果观察[J].循证护理, 2022, 8(11): 1553-1556.

[4]谭学增,王芹,谢丹婷等.全员参与护理文书管理在重症监护室低年资护士中的应用[J].中国病案, 2023, 24(9): 27-29.

[5]栾贝贝,汤玉霞,俞士卉等. DMAIC模式在提升新护士护理文书质量和核心能力中的应用[J].护理实践与研究, 2021, 18(11): 1698-1701.

[6]李亚利.分析PDCA管理用于护理文书质控中的效果[J].中国卫生产业, 2024, 21(6): 70-72.

[7]陈传凤,岳莎.根因分析法在降低护理文书缺陷率中的应用研究[J].当代护士, 2021, 28(1): 184-185.