老年慢性硬膜下血肿钻孔引流术中咪达唑仑应用分析

摘要：目的：本研究旨在评估咪达唑仑在老年慢性硬膜下血肿（CSDH）钻孔引流术中的临床效果。方法：选取我院2019年12月-2021年12月间100例CSDH患者，依据住院号单双数法将其随机分配至研究组（50例）和参考组（50例），分别接受局部麻醉与局部麻醉结合咪达唑仑的麻醉方案，统一实施单孔钻孔引流术。对两组患者的术中麻醉反应、术后血肿清除情况及并发症发生率进行观察与记录。结果：两组患者术前心率无显著差异。术中半小时、1小时、手术结束前研究组心率显著低于参考组（P＜0.05），术中躁动显著少于参考组，术毕前配合调整体位率显著高于参考（P＜0.05）；研究组的并发症显著大于参考组，（P＜0.05）。研究组处于3级别的占比远高于参考组，（P＜0.05）。结论：对于老年CSDH患者，在局部麻醉中加入咪达唑仑用于钻孔手术，不仅安全而且有效，值得临床推广。

关键词：老年：慢性硬膜下血肿；钻孔引流术；咪达唑仑

慢性硬膜下血肿（CSDH）是神经外科领域中一种常见的多发病，尤其在老年人群体中更为普遍。目前部分医院对老年CSDH患者实施了单孔钻孔引流术，并对两种麻醉方式—单独局部麻醉与局部麻醉结合咪达唑仑麻醉进行了对比分析，以评估不同麻醉方法对治疗效果的影响。本研究旨在探讨老年CSDH患者在不同麻醉方式下的手术体验及预后情况，为临床决策提供科学依据。通过对患者的术后恢复、并发症发生率等指标的综合评估。以下是本研究详细报告。

1资料方法

1.1一般资料

本研究选取了2019年12月至2021年12月期间，在我院神经外科收治的Bender分级为I级或Ⅱ级的单侧慢性硬膜下血肿（CSDH）患者共100例，所有患者均为60岁以上。在这些病例中，男性患者48例，女性患者52例，年龄范围从61至85岁，平均年龄为67.6岁。在病史方面61例（占总数的61%）患者有明确或可疑的头部外伤史，而剩余39例则无相关外伤记录。临床表现方面，最常见的症状为头痛，涉及75例（占比75%）。此外，58例（58%）临床上常伴有智力和认知功能障碍，主要表现为记忆力减退，思维判断能力下降，性格改变，情绪障碍等。肢体运动障碍也是最普遍的，有49名（49%）的病人受到影响。除此之外，还有一些异常感如恶心、呕吐失语症、意识状态改变、昏迷以及癫痫发作。
为了便于研究，依据住院号单双数法将其随机分配至研究组（100例）和参考组（100例）。研究组男25例，女25例，平均年龄（72.83±4.83），参考组男23例，女27例，平均年龄（73.63±4.74），两组一般资料比较未见显著差异。

1.2方法

研究组接受了咪达唑仑与局部麻醉的组合治疗，而参考组仅接受了局部麻醉。手术过程中，持续监控了所有患者的生命体征，包括血压（BP）、心率（HR）、呼吸频率（R）以及血氧饱和度（SpO₂）。研究组患者初始剂量5mg咪达唑仑，并以30秒或更长时间缓慢静脉注射，随后通过持续输注维持剂量（0.03至0.2mg/kg/h）以达到3至5级的Ramsay镇静评分标准。达到满意的镇静状态后，再实施局部麻醉下的单孔钻孔引流术。手术临近尾声时，停止咪达唑仑的使用，并给予纳洛酮促进患者清醒。术后第一天，所有患者均需接受头部CT检查。通常情况下，在术后3至5天内拔除引流管。为了进一步评估治疗效果，安排了术后一个月及半年后的头部CT复查。
1.3 观察指标

（1）比较两组患者术中心率变化、术中躁动以及术毕前配合调整体位率。

（2）比较两组患者并发症发生率情况，主要观察指标有：颅内积气、张力性气卢、继发性颅内血肿、脑实质损伤、血肿复发、癫痫。

（3）利用Ramsay镇静评分标准，患者的意识状态可被精确划分如下：1级，患者表现出明显的焦虑与躁动；2级，患者保持清醒，能够合作并维持安静状态；3级，患者仅在接收到明确指令时有所反应；4级，患者处于浅睡眠状态，但对外界刺激（如轻触眉心）能迅速作出反应；5级，患者同样处于睡眠状态，对于外界刺激（如轻触眉心）的反应则显得较为迟缓；6级，患者已陷入深度睡眠或麻醉状态。当患者处于3级时代表患者不会过于镇静也不会过于兴奋。

1.4统计学分析

使用SPSS 21.0统计软件对所有相关数据进行定量和定性分析。数值型数据以均值（x̄±s）呈现，计数型数据则以数量[n,（%）]表述。对于各组间的比较，采用了t检验和卡方检验，当P＜0.05时，认为两者之间存在显著统计学差异。

2结果

2.1比较两组患者术中心率变化、术中躁动以及术毕前配合调整体位率。

两组患者术前心率无显著差异。术中半小时、1小时、手术结束前研究组心率显著低于参考组（P＜0.05），术中躁动显著少于参考组，术毕前配合调整体位率显著高于参考（P＜0.05）。见表1。

表1 比较两组患者术中心率变化、术中躁动以及术毕前配合调整体位率

2.2比较两组患者并发症发生率情况。

研究组的并发症显著大于参考组，（P＜0.05）。见表2。

表2比较两组患者并发症发生率情况[n,（%）]

2.3比较两组患者手术开始30分钟 Ramsay评分。

研究组处于3级别的占比远高于参考组，（P＜0.05）。见表3。

表3两组患者手术开始30分钟 Ramsay评分

3、讨论

慢性硬膜下血肿（CSDH）在老年人群中具有较高的发病率，据统计，65岁以上的老年人发病率为8.2/10万[1]。对于此类疾病，钻孔引流术是一种常用的治疗方法，通常采用局部麻醉进行手术。对于那些相对稳定、没有过度焦虑且身体虚弱、合并其他疾病的患者，钻孔引流术可用1%利多卡因局部麻醉，但鉴于高龄病人的特殊性，可在手术中应用适量咪达唑仑。其原因在于：(1) CSDH老人多表现为亚急性或慢性起病，伴随认知障碍、肢体运动障碍，严重时可发展为痴呆或智力障碍。（2）在手术过程中，患者可能因紧张、恐惧而产生心理负担，同时，由于疼痛等因素，心率波动频繁，容易出现躁动，影响创腔的充分冲洗[3]。此外，手术结束前，病人不能自行变换体位无法排除颅内积气。通过对本组资料的分析发现，应用咪达唑仑作为基础麻醉的病人，其术中生命体征较稳定，能更好的与术前配合，减少了术后并发症的发生。这一发现强调了针对老年CSDH患者，选择适当的麻醉方法对于提高手术安全性和效果的重要性。

咪达唑仑作为新一代水溶性苯二氮卓类药物，具有多项显著优点。它起效迅速，镇静效果显著且易于调控，对患者的循环呼吸功能影响小，因此在ICU患者的镇静治疗中得到广泛应用[3]。本品能有效地降低脑内的代谢率，而不增加颅内压，但无单独的镇痛效果。当与止痛药物合用时，止痛作用可得到加强，而且病人在停用药物或接受纳络酮治疗后，一般会在一个半小时到一小时之内完全苏醒；结果表明，该术式具有良好的镇痛效果，且无明显的镇痛作用，且无明显副作用，具有良好的安全性[4]。对于CSDH钻孔引流术中存在的颅内积气，术后残余的颅内积气会引起头晕、头疼等一系列症状。通常在1-2周内随着积气吸收而缓解，无需特殊处理。然而，当积气量大到足以增高颅内压并压迫脑组织，当出现张力性气颅，需要进行钻孔引流来减压。与手术后 CT示颅内积气量大于1 cm者进行对照，参照组患者颅内积气量较大，3例合并张力性气颅。为了达到这个目的，可指导病人稍微侧躺，并在术前让病人改变姿势，确保钻孔处于最高位置，利用冲洗排除创腔内的积气[6]。此外，参考组中仅有16例（32%）患者能够配合完成体位变换，显著低于研究组的相应比例，提示，患者配合度对于有效预防颅内积气的重要性。

在慢性硬膜下血肿的患者手术治疗中，手术局限在单一的颅骨孔，如果在钻孔过程中出现硬膜破裂、硬脑膜破裂等情况，由于视野的限制，难以进行完全的止血；手术后血肿再发的危险增大[7]。在置入引流管的过程中，要注意控制好角度和深度，以免进入脑部造成损伤。参照组存在躁动，影响手术的精细操作。经 CT检查，4例病人原有的血肿腔有新的出血，并逐步形成新的血肿。1例合并有孔旁硬膜外血肿，其余均未发生。2例患者均因置入错误的引流管而造成脑部损害。研究发现，参照组术后血肿复发率高达30%，防止血肿腔内陈旧性淤血完全清除，防止血肿内膜受损是其防治的关键。与参考组相比，手术中麻醉效果较好，为精细手术的成功实施提供了保障，并有效地避免了手术创伤；同时，创腔内冲洗足够，使术后血肿复发率明显下降[9]。在 CSDH的个体化治疗策略中，注重对每个病人的具体情况进行详细的分析，并为其制定一个合适的个体化手术和麻醉计划，实现精准医疗[10]。这不仅促进了全面的病情评估，还提升了手术效果，减少了并发症的发生，为临床治疗带来了创新性的进步。

 综上所述，针对老年慢性硬膜下血肿（CSDH）患者的钻孔手术，麻醉方式的选择应当基于个体化考虑。对于那些术前已表现出不同程度智能与认知功能障碍，预计在手术过程中难以充分配合的患者，推荐采用局部麻醉结合咪达唑仑的麻醉方案。此种麻醉方法不仅安全性高，且麻醉效果显著，能够有效降低术中患者躁动的发生率，同时减少术后并发症的风险。

参考文献

[1]张玉姣.瑞马唑仑和咪达唑仑在腰硬联合麻醉膝关节置换术中镇静效果的比较[D].青岛大学,2021.

[2]周强,陈君.丙泊酚联合咪达唑仑在急性脑出血手术麻醉中的效果分析[J].现代诊断与治疗,2019,30(16):2762-2764.

[3]辛颖.咪达唑仑与右美托咪定在清醒镇静胃镜检查中效果观察[D].昆明医科大学,2017.

[4]张特.咪达唑仑或右美托咪啶用于内镜下食管静脉曲张套扎术清醒镇静的效果比较[D].吉林大学,2018.

[5]徐晖.肾移植病人术中咪达唑仑、依托咪酯的临床药代动力学研究[D].安徽医科大学,2018.

[6]陈晨.右美托咪定与咪达唑仑在插管全麻中气道应激反应及动脉血CO2浓度对比观察研究[D].山东第一医科大学,2019.

[7]丁建,盛罗平,张晟,等.改良钻孔引流术治疗对老年慢性硬膜下血肿患者临床疗效及近期预后的影响[J].临床误诊误治,2023,36(03):69-72.

[8]张崇太,吴俊,徐文芸.硬通道穿刺引流术及术中冲洗治疗中老年慢性硬膜下血肿的效果观察[J].中国当代医药,2021,28(10):103-105.

[9]徐雁.路径导向目标管理干预在老年慢性硬膜下血肿钻孔引流患者中的应用观察[J].中国老年保健医学,2019,17(04):133-135.

[10]李伟,任春光,徐广军,等.监护麻醉下联合应用右美托咪定和舒芬太尼对慢性硬膜下血肿钻孔引流术患者麻醉效果的影响[J].实用医学杂志,2017,33(11):1850-1854.

作者详细简介：姓名 ：徐丽（1986年生），性别：女，民族：土家族，湖北省恩施市人，学历：本科，单位：恩施亚菲亚妇产医院，职位：麻醉医生，研究方向：麻醉，身份证号码：422801198611104244 邮编 445000