外科急腹症诊断及鉴别诊断的临床研究

摘要：目的：探讨外科急腹症的临床特征及鉴别诊断方法，筛选其独立危险因素，构建早期识别策略。方法：回顾性分析2025年1月至12月于本院急诊科就诊的647例急性腹痛患者的临床资料，按最终诊断分为外科急腹症组（412例）与非外科急腹症组（235例）。比较两组临床症状、体格检查、实验室及影像学指标，采用多因素Logistic回归筛选独立影响因素，并通过ROC曲线评估各指标及联合预测概率的鉴别效能。结果：外科急腹症组在腹痛定位明确率、腹膜刺激征总分、WBC、NEUT%、CRP、血乳酸水平及影像学阳性发现率等方面均高于非外科组（P<0.05）。多因素Logistic回归显示，腹痛定位明确、腹膜刺激征总分升高、WBC升高、CRP升高及影像学发现明确外科病灶为外科急腹症的独立危险因素（P<0.05）。联合预测概率的ROC曲线下面积达0.937，灵敏度88.60%，特异度86.40%，优于任一单一指标。结论：综合评估腹痛定位、腹膜刺激征、炎症指标及影像学发现可提高外科急腹症的早期鉴别诊断效能，联合预测模型具有较高临床应用价值。

关键词：外科急腹症；鉴别诊断；Logistic回归；影像学

急性腹痛是急诊科最常见的主诉之一，其病因复杂，涵盖外科、内科、妇产科及泌尿系统等多学科疾病。外科急腹症以发病急骤、进展迅速、需及时手术干预为特征，若延误诊治可导致严重并发症甚至死亡[1]。早期准确鉴别外科急腹症与非外科急腹症，对于优化急诊处置流程、降低漏诊误诊率及改善患者预后具有重要临床意义。本研究通过回顾性分析647例急性腹痛患者的临床资料，系统比较两组患者在症状、体征、实验室及影像学等方面的差异，筛选外科急腹症的独立危险因素，旨在建立简便、有效的早期鉴别诊断策略。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取

回顾性分析2025年1月至2025年12月于本院急诊科就诊、以急性腹痛为首要主诉的全部病例。共收集病例647例，依据最终出院诊断及手术探查结果，将其分为外科急腹症组（简称“确诊组”）与非外科急腹症组（简称“排除组”）[2]。

纳入标准：年龄≥18周岁；发病至就诊时间≤72h；临床资料完整。排除标准：妊娠期或围产期女性；明确外伤所致腹部开放性损伤；既往腹部手术史导致解剖结构改变，影响急腹症判断者；临床资料严重缺失。

1.2 方法

1.2.1 资料收集

通过医院电子病历系统及手术记录数据库，回顾性收集647例急性腹痛患者的临床资料，包括一般人口学特征、病史及症状、腹痛性质、腹痛定位是否明确、发病至就诊时间、伴随症状、体格检查、腹部包块、肠鸣音及实验室检查、影像学检查结果等。整理治疗期间时效指标及治疗结局等，如急诊就诊至初步诊断时间、就诊至手术时间、是否行急诊手术、术后病理或出院诊断等。

1.2.2 分组方法及主要干预方案

确诊组：经急诊剖腹探查术或腹腔镜手术证实，或经腹部增强CT/超声明确诊断为需外科手术干预的腹部病变，包括急性阑尾炎、消化道穿孔、急性胆道感染伴结石、肠梗阻、绞窄疝、腹腔内脏器破裂出血等，该组患者入院后均接受急诊手术或限期手术治疗，具体术式依据病变性质、部位及患者全身情况由术者酌情决定，如阑尾切除术、穿孔修补术或胃大部切除术、胆囊切除术、肠切除吻合术、脾切除术等；

排除组：经临床观察、内科保守治疗后病情好转出院，出院诊断明确为非手术性疾病，包括了急性胃肠炎、非手术型急性胰腺炎、泌尿系结石、盆腔炎性疾病、原发性腹膜炎、糖尿病酮症酸中毒等，该组患者主要接受禁食、补液、抗感染、解痉镇痛、纠正水电解质紊乱及原发病内科治疗。

两组患者入院后均按急诊常规流程进行监护，合并休克者给予抗休克治疗，术后患者按腹部外科术后常规处理等。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 临床症状指标

评估患者临床症状指标，如腹痛是否为首发症状、腹痛定位是否明确、腹痛性质、发病至就诊时间、是否伴发热、呕吐、腹泻等腹膜外症状。

1.3.2 体格检查指标

对比两组入院首次体温、腹膜刺激征总分、腹部包块可及与否、肠鸣音异常情况及直肠指检结果，其中腹膜刺激征总分为0～6分，由压痛、反跳痛、肌紧张三项累加，分值越高即疼痛越剧烈。

1.3.3 实验室检查指标

对比两组入院首次外周血白细胞计数（WBC）、中性粒细胞百分比（NEUT%）、C反应蛋白（CRP）、血乳酸，以上均作为连续变量分析，并进一步通过ROC曲线探索其最佳截断值。

1.3.4 影像学指标

评估两组腹部CT或超声是否发现明确外科病灶、有无膈下游离气体（是/否）、有无肠梗阻征象、有无腹腔游离积液，影像资料由放射科医师在不知晓最终诊断的情况下独立判读。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0统计软件进行分析。正态分布计量资料以（x̄±s）表示，独立样本t检验；非正态分布资料以[M（P₂₅，P₇₅）]表示，Mann-Whitney U检验。计数资料以[n（%）]表示，χ²检验或Fisher检验。将单因素分析中P<0.1的指标纳入多因素Logistic回归模型，筛选外科急腹症的独立影响因素。采用受试者工作特征曲线（ROC）评估连续变量及联合预测概率的鉴别效能，计算曲线下面积（AUC）、最佳截断值、灵敏度及特异度。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床症状指标

本研究共纳入急性腹痛患者647例，其中确诊组412例（63.68%），排除组235例（36.32%）。确诊组患者年龄大于排除组（P<0.05）。确诊组以腹痛为首发症状、腹痛定位明确的比例及发病至就诊时间均显高于或长于排除组，两组伴随症状的发生率差异有统计学意义（P<0.05）。

表1 两组临床症状指标对比

2.2 体格检查指标

确诊组患者入院首次体温及腹膜刺激征总分、腹部包块可及率、肠鸣音异常率及直肠指检阳性率亦均高于排除组（P<0.05）。

表2 两组体格检查指标对比

2.3 实验室检查指标

确诊组患者入院首次外周血WBC、NEUT%、CRP及血乳酸水平均高于排除组（P<0.05）。

表3 两组实验室检查指标对比[M（P₂₅，P₇₅）]

2.4 影像学指标

确诊组发现明确外科病灶率、膈下游离气体阳性率、肠梗阻征象出现率及腹腔游离积液检出率均高于排除组（P<0.05）。

表4 两组影像学指标对比 [n（%）]

2.5 外科急腹症影响因素的多因素Logistic回归分析

以是否为外科急腹症为因变量（赋值：确诊组=1，排除组=0），将单因素分析中P<0.1的指标纳入多因素Logistic回归模型，结果显示：腹痛定位明确、腹膜刺激征总分升高、WBC升高、CRP升高、影像学发现明确外科病灶是外科急腹症的独立危险因素（P<0.05）。

表5 外科急腹症影响因素的Logistic回归分析

2.6 实验室指标鉴别外科急腹症的ROC曲线分析

由表6和图1可知，联合预测的AUC为0.937，高于任一单一指标。

表6 实验室指标鉴别外科急腹症的ROC曲线分析结果

图1 外科急腹症的ROC曲线分析结果

3 讨论

外科急腹症是急诊科临床实践中最为棘手的问题之一。本组647例急性腹痛患者中，外科急腹症占比63.68%，证明了在急诊腹痛人群中，需要手术干预的比例较高，及时准确地识别此类患者对改善预后至关重要。

本研究发现，腹痛定位明确是外科急腹症的独立危险因素。外科急腹症多由脏器炎症、穿孔、梗阻或血运障碍引起，病变解剖位置相对固定，患者往往能够准确指向疼痛部位。与此相反，内科性腹痛多为弥漫性或多变性，定位模糊。李玮佳[3]等的研究指出，症状体征矛盾的急腹症患者更倾向于非外科病因，临床医师对定位明确的腹痛应高度警惕外科急腹症的可能。此外，本研究显示外科急腹症组发病至就诊时间短于排除组，可能与疼痛程度剧烈、起病急骤有关，但也提示部分非外科患者因症状迁延或反复就诊而延误，临床应结合就诊时效综合判断。

腹膜刺激征是评估腹膜炎性病变的核心体征，本研究中确诊组腹膜刺激征总分（4.12±1.54）分，高于排除组的（1.72±1.28）分，且Logistic回归分析显示其每增加1分，外科急腹症风险升高约2.5倍。腹膜刺激征由压痛、反跳痛及肌紧张构成，反映壁腹膜受炎症或化学刺激的程度，是临床鉴别外科急腹症的可靠依据，腹膜刺激征阳性且范围扩大或进行性加重时，应优先考虑外科干预。

本研究证实WBC、NEUT%、CRP及血乳酸在外科急腹症组均高于非外科组。CRP的ROC曲线下面积最大，最佳截断值47.6 mg/L时灵敏度76.7%、特异度86.8%，优于传统白细胞指标。CRP作为一种急性期反应蛋白，在组织损伤、感染及炎症状态下升高更为敏感且稳定，受应激和脱水影响较小，故在急诊鉴别中具有较高参考价值。与孟青[4]等人的研究结果一致，单一实验室指标均存在灵敏度或特异度不足的局限，难以满足临床精准决策的需要。

影像学检查在本研究中展现了最强的鉴别效力。明确外科病灶的OR值高达10.147，为所有因素中最高，提示影像学阳性发现对外科急腹症的诊断几乎起决定性作用。确诊组明确外科病灶检出率为91.75%，远高于排除组的20.00%。腹部CT或超声不仅能直接显示阑尾肿大、胆囊壁增厚、穿孔后膈下游离气体、肠梗阻近端肠管扩张及腹腔积液等征象，还有助于明确病变范围及并发症情况，为手术决策提供直接依据。苏鹏宇[5]等指出，微创技术及现代影像学的发展使急腹症的诊疗更加精准和微创，进一步验证了影像学在急腹症管理中的核心地位。

为进一步提升鉴别效能，本研究将多因素Logistic回归筛选出的独立预测因子拟合为联合预测概率，其ROC曲线下面积达0.937，灵敏度为88.6%，特异度为86.4%，均优于任一单一指标。这一结果充分说明，外科急腹症的诊断不应依赖单一指标，需要综合症状体征、实验室与影像学发现进行整体评估。联合预测模型有助于早期识别高危患者，尤其适用于影像学条件有限或诊断不明确的早期急诊场景，具有较强的临床推广价值。

综上所述，综合评估腹痛定位、腹膜刺激征、炎症指标及影像学发现可提高外科急腹症的早期鉴别诊断效能，联合预测模型具有较高临床应用价值。

参考文献：

[1]倪冲,刘万敏,马静,等.腹腔镜诊断和治疗普外科急腹症临床价值评价[J].中国药业,2026,35(S1):219-221.

[2]中国医师协会急诊医师分会,中国人民解放军急救医学专业委员会,北京急诊医学学会,等.成人急腹症诊疗急诊专家共识(2025)[J].中国急救医学,2026,46(3):158-168.

[3]李玮佳,赵琦,李聪,等.症状体征矛盾的急腹症患者病因谱及机制分析[J].胃肠病学和肝病学杂志,2026,35(4):542-546.

[4]孟青,李强,蒋丽娜.外周血应激障碍相关指标水平对外科性、非外科性急腹症的鉴别诊断价值[J].临床外科杂志,2025,33(2):139-143.

[5]苏鹏宇,梁存河,蒋基令.微创技术在急腹症诊疗中的研究进展[J].国际外科学杂志,2024,51(12):847-851.