急性心肌梗死再灌注治疗策略优化的研究进展

摘要：急性心肌梗死属于临床高危心血管急症，再灌注治疗是改善患者预后的关键手段，主要包括静脉溶栓和经皮冠脉介入治疗两种方式。目前临床救治还存在着救治延迟、治疗方案匹配度低等状况，从而影响到救治的效果。文章以真实的临床病例为依托，对两种再灌注治疗的使用规范及操作要点进行明确，并从个体化救治、全程化流程两个方面提出策略改进。个体化方案按照患者的年龄、基础疾病、冠脉病变情况来达到精准匹配的效果，全过程流程形成院前急救、院内治疗、术后康复的全部闭环。经过优化的再灌注治疗方案可以明显提高治疗效率，减少并发症和病死率，改善患者的远期康复结果。

关键词：急性心肌梗死、再灌注治疗、策略优化

急性心肌梗死属于临床高危心血管急症，快速恢复冠脉血流、挽救缺血心肌是治疗的主要目的。再灌注治疗是首选的干预方式，但是还存在着救治延迟、方案不匹配等状况。梳理再灌注治疗策略优化的研究进展，可以给提高救治效率、改善患者远期预后提供重要的参考。

一、再灌注治疗核心方式阐释

（一）静脉溶栓治疗应用要点

静脉溶栓治疗属于急性ST段抬高型心肌梗死早期再灌注的关键措施，适合于发病12小时以内、不能迅速施行经皮冠脉介入治疗的病人。临床应用时必须严格掌握适应证和禁忌证，绝对禁忌证有活动性出血、颅内出血史、未控制的严重高血压等，相对禁忌证要结合获益风险进行综合评价^[1]。

溶栓药物主要为阿替普酶、尿激酶原等重组纤溶酶原激活剂，用药时应根据患者的体重准确计算剂量，规范给药过程，先用静脉推注再用持续泵入。治疗期间要严密观察患者的胸痛症状、心电图ST段改变和出血倾向，来判定溶栓再通的效果。溶栓成功之后要依次实施抗血小板、抗凝治疗，做好转运介入治疗的预备，削减血栓再形成的危险^[2]。

（二）经皮冠脉介入治疗规范

经皮冠脉介入治疗（PCI）利用心导管技术打通闭塞的冠脉，重新开启心肌血流灌注，属于急性心肌梗死再灌注治疗的首选方案。临床操作时要遵照“快速开通、充分灌注”准则，术前做好患者的临床检查工作，包含心电图、心肌酶谱、凝血功能等，来评判冠状动脉的病变状况^[3]。

根据病变部位、狭窄程度选择合适的导丝、球囊、支架，规范操作程序，减少血管损伤、无复流等并发症的发生。术后给予抗血小板、抗凝药物治疗，观察心肌酶变化、心功能状况，指导患者早期康复活动，降低术后再狭窄、支架内血栓形成的危险^[4]。

三甲医院急诊科在19：20接到一位58岁的男性患者，因为持续的压榨样胸痛两个小时来就诊。患者有10年的高血压病史，长期服用硝苯地平缓释片，血压控制较好，无糖尿病、冠心病史和出血性疾病史。入院查体血压150/90mmHg，心率92次/分，呼吸20次/分，血氧饱和度96%，心音低钝，无杂音。19:25完成首份心电图，V1-V5导联ST段弓背向上抬高0.2～0.4mV，诊断为急性前壁ST段抬高型心肌梗死。患者发病时间2小时，属于溶栓的黄金时间，没有活动性出血、严重的高血压（收缩压<180mmHg）等溶栓禁忌证。19：35开始静脉溶栓治疗，用阿替普酶50mg静脉推注（首剂10mg推注2分钟，剩余40mg在90分钟内泵入），同时用阿司匹林300mg嚼服、替格瑞洛180mg口服。溶栓治疗开始后30分钟，患者胸痛症状比以前减轻，V1-V5导联ST段回落大于50%，但是还有胸闷不适。21:00急诊冠脉造影提示前降支近段完全闭塞，溶栓后虽然部分再通，但是仍然存在严重的残余狭窄（TIMI血流2级），于是启动了急诊PCI程序，于前降支近端植入一枚3.0×24mm药物洗脱支架，球囊扩张压力12-14atm，支架释放后造影显示前降支血流恢复TIMI3级，无夹层、无复流，手术时间45分钟。术后患者转入CCU，用阿司匹林100mgqd、替格瑞洛90mgbid、低分子肝素4000IUq12h抗凝抗血小板治疗，持续心电监护观察心率、血压、心电图的变化。术后6h胸痛症状完全消失，肌钙蛋白峰值出现在术后12h，峰值浓度降到术前的60%；术后24h复查心电图ST段基本回落到基线上，没有出现恶性心律失常。患者术后第3天病情稳定，无出血、心力衰竭等并发症，转入普通病房，继续行冠心病二级预防用药和心脏康复指导，病人康复。

二、再灌注治疗策略优化方向

（一）个体化救治方案制定

再灌注治疗方案的制定要以患者年龄、基础疾病、发病时间、冠脉病变特点为依据，做到个体化治疗。合并糖尿病、肾功能不全的患者，临床医师要对溶栓药物实施精确剂量滴定，削减介入治疗时的造影剂用量，必要时联手水化治疗，削减药物不良反应和造影剂肾病的发生危险^[5-6]。

对高龄、合并多种慢性基础疾病、身体虚弱的病人应先做治疗获益-风险比评价，选择创伤小、耐受性好的治疗手段，防止因过度治疗而产生的不良反应。医师根据患者冠脉病变分型，即单支病变、多支病变或者分叉病变来制订相应的治疗方案^[7]。对单支病变患者，可以先做急诊PCI来快速血运重建；对多支复杂病变患者，可以采用溶栓后转运PCI的方式分步干预，必要时联合抗栓、调脂药物强化治疗，提高再灌注治疗的有效性和安全性，给患者提供最佳的治疗方案^[8]。

（二）全程化救治流程完善

全程化救治流程的创建，是缩减救治滞后，改善再灌注治疗总体成效的关键保证。院前急救阶段医疗机构要加大与急诊科、导管室的联动协作力度，急救车上常规配备12导联心电图机，急救人员现场完成心电图采集并及时上传到医院，急诊科医师远程评估后一键启动导管室，提前通知介入团队到位，保证院前-院内救治的无缝对接^[9]。

院内救治阶段要优化急性心肌梗死绿色通道流程，设置心梗专用窗口、优先完成心肌酶检测，减少患者挂号、检查、转运等环节的等待时间，把门球时间（D-to-B）控制在指南推荐的90分钟以内，保证患者在发病后的黄金救治时间窗内得到规范的再灌注治疗^[10]。

医疗机构要创建起术后长期随访体系，给患者创建专属健康档案，在术后1、3、6个月和1年时设立固定的随访节点，定时执行心功能评定、用药遵照教导和心脏康复训练^[11]。心脏康复训练分阶段进行，Ⅰ期指导床边坐起、步行等低强度活动，Ⅱ期开展门诊有氧运动训练，通过线上APP推送用药提醒，定期监测肝肾功能和药物不良反应，结合社区康复联动持续监测患者术后状态，及时干预心律失常、心力衰竭等并发症，降低患者再入院率，改善远期预后，形成从院前急救到术后康复的完整救治链条^[12]。

结语

急性心肌梗死再灌注治疗策略不断更新，溶栓加介入联合使用、流程加快等方法明显改善了治疗结果。依靠精准诊疗理念和多学科协作模式，个体化、全程化的再灌注方案会越来越完善，病死率会降低，患者得到更好的康复结果。

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