改良套扎器在内镜套扎套切治疗中的应用效果分析

摘要：  目的：分析应用改良套扎器辅助技术在内镜黏膜下肿瘤及黏膜广基病变（直径小于1.2厘米）套扎后套切治疗中的应用价值。方法： 本次研究本院于近3 年期间(2022 年 1 月至 2024 年 12 月) 收治的黏膜下肿瘤及黏膜广基病变患者,选取60例患者展开研究，采用随机分组法将患者分组比较，对照组采用直接内镜下套扎后套切治疗黏膜下肿瘤及黏膜广基病变，观察组应用改良的套扎器行套扎套切技术，比较两组治疗情况。结果： 两组手术用时情况及完成成功套扎需套吸次数比较，观察组手术时间为(4.63±2.51) min 更短，观察组完成套扎需套吸次数为2±1次，手术操作更容易，比较之下观察组更优； 两组患者术后并发症发生情况比较，其中观察组发生率 7.41%更低；两组患者一次完整切除率比较， 观察组一次完整切除率分别为 100.00%，均优于对照组。结论：改良套扎器内镜下套扎后套切黏膜下肿瘤及黏膜广基病变，更易操作，并发症更少，效率更高。

关键词： 内镜套扎器； 圈套器； 套扎后套切；直径小于1.2厘米黏膜下肿瘤 黏膜广基病变

消化道黏膜广基病变及黏膜下肿瘤都是消化内科临床上比较常见的疾病。近年来，随着人们生活环境、饮食习惯的不断变化，各种消化系统疾病发生率也越来越高，其中消化道黏膜广基病变和黏膜下肿瘤患者也越来越多[1]。对于黏膜下肿瘤及消化道黏膜早期病变治疗，尽早进行治疗已得到广泛共识。目前对于直径小于1.2厘米黏膜下肿瘤及消化道黏膜广基病变采用套扎器套扎后套切术，具有创伤小、操作步骤简单，易于操作、预后好、并发症少的特点，在临床上有着广泛的应用。在实施过程中，我们改良了套扎器，进一步提高套扎手术的整体效率及安全性，本次研究中，探究应用改良套扎器在黏膜下肿瘤及广基病变中胶圈套扎套切治疗中的价值，详细如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究于本院近3年期间(2022 年 1 月至 2024年 12 月)收治的患者中选取60例(直径小于1.2厘米消化道广基黏膜病变及 黏膜下肿瘤) 患者展开研究。采用随机分组法将患者分组比较，对照组及观察组均为30例，对照中男性女性患者分别为 17 例和 13 例，年龄范围 34-74 岁，中位年龄 54.6 岁， 其中黏膜广基病变患者为11例、黏膜下肿瘤患者 19例。其中发病部位食管4例，胃14例，直肠12例，病变大小1.0±0.25mm。其中平滑肌瘤4例，间质瘤8例，异位胰腺2例，脂肪瘤3例，直肠神经内分泌肿瘤5例，直肠LST7例。观察组中男性女性患者分别为 16例和 14 例，年龄范 围 33-73 岁， 中位年龄 54.4 岁， 其中广基病变患者为 16 例、黏膜下肿瘤患者 11 例，其中发病部位食管5例，胃13例，直肠12例，病变直径0.98±0.24mm。其中平滑肌瘤5例，间质瘤7例，异位胰腺2例，脂肪瘤4例，直肠神经内分泌肿瘤6例，直肠LST病变6例。两组患者一般资料对比之下，无明显统计学差异(P＞0.05)。

纳入标准：60例患者均经术前临床检查结合术后病理检查诊断疾病；所有患者均表示愿意全程配合研究进行；本次研究已获取相关部门批准。

排除标准：合并重要器官疾病如心肺衰竭、恶性肿瘤； 存在精神疾病及沟通障碍不能配合；存在凝血功能障碍；存在手术禁忌症等患者。

1.2 方法

对照组单纯应用COOK套扎器行病变套扎后套切手术治疗，观察组用改进套扎器行套扎后套切治疗。步骤如下：首先对于需要套扎病变进行准确评估，行超声胃镜检查，明确病变层次，对于不同层次病变行不同手术方法，黏膜层及黏膜下层病变直接进行胶圈套扎，后圈套器沿基底部套切，评估病灶情况，止血，钛夹夹闭创面。对于浅肌层病变，先用准确标记患者病灶部位，然后于标记处区域进行黏膜下充分隆起，圈套器头端黏膜切开， 暴露瘤体后采用套扎器吸入瘤体后释放胶圈套扎，圈套器沿基底部套切，评估创面情况，止血，钛夹夹闭创面。手术标本及时固定送病理。对照组采用改良套扎器进行手术，术前熟悉病例情况，超声胃镜评估病变，根据不同直径的病变选择安装不同厚度的单面带胶的PVC胶条，胶条有宽1毫米厚2毫米及宽、厚1毫米二种规格，对于直径10毫米以上病变选1毫米胶条，直径10毫米以下选2毫米厚胶条，将预先裁剪好的胶条沿套扎器套筒内口环周贴好，再应用改良的套扎器对病变组织行胶圈套扎后套切治疗，步骤同上。

1.3 观察指标

对两组患者手术时间、对两组患者完成成功套扎需套吸病变组织次数进行观察。

对两组患者术后发生并发症情况进行观察，如穿孔、出血情况。

对两组患者术后病理情况进行评估，若切除的瘤体组织完整，无肿瘤组织残留，则完整切除。

1.4 统计学分析

计数资料、计量资料分别用 (%)、(x±s)表示， 用 x2、t 检验， 所得数据采用 SPSS20.0 软件进行分析， P ＜0.05 代表差异显著， 有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、完成成功套扎需套吸病变组织次数比较

观察组手术时间为更短，观察组完成成功套扎需套吸病变组织次数更少，比较之下观察组更优(P＜0.05)，见表1。

表 1  两组手术时间、完成成功套扎需套吸病变组织次数比较(x±s)

2.2 两组患者术后并发症发生情况比较

对照组和观察组并发症发生情况，其中观察组更低(P＜0.05)。

表 2  两组并发症情况比较(n，%)

2.3 两组患者完整切除情况比较

观察组完整切除情况，均优于对照组(P＜0.05)，见表 3。

表 3  两组术后病理完整切除率对比(n，%)

3 讨论

近年来，随着内镜诊治水平不断提升，消化道广基病变及黏膜下肿瘤在临床上较为常见，消化道广基病变包括黏膜高级别，广基腺瘤如LST等，是癌前期病变或早癌，需及时整治，黏膜下肿瘤一般分布情况：平滑肌瘤是食管常见的SMT病理类型［2］。胃SMT病理类型较为复杂，以GIST、平滑肌瘤和异位胰腺较为多见［3］。而在直肠以NET为主。类癌、GIST等具有潜在恶性，以及某些SMT本身就是恶性的，所以对消化道 SMT 的早期发现及早期治疗可以从某种程度上减少消化道恶性肿瘤的发生，提高患者的生存率[4]，及早治疗得到广泛共识。目前对于广基病变及黏膜下肿瘤，内镜下多采用ESD手术，有其优缺点，优点切除干净，缺点操作较难掌握，特别是小病变，由于内镜的操作特性，胃底及胃体大弯是 ESD 操作相对困难的部位，因此导致手术时间的延长。近年来内镜下辅助套扎器套扎后套切技术（EMR-L）对于直径较小消化道黏膜下肿瘤及黏膜广基病变治疗取得和ESD相似治疗效果，对于术前检查怀疑或活检病理学检查结果证实存在恶性潜能的肿瘤，特别是对于术前评估肿瘤直径≤2 cm疑似GIST且复发转移风险低并可能完整切除的可内镜下切除[5]。这项技术初开始时只针对病变组织行套扎器完成胶圈套扎，数天后胶圈脱落，创面愈合，优点易于操作，缺点是不易得到病理组织评估病变性质及完整切除情况。近年来，改进了手术步骤，EMR-L通过将病灶吸引入圈套后释放套扎环，再使用圈套器沿基底部进行切除，不仅可以在短时间内安全的完成肿瘤切除，而且可以获得完整的病灶进行病理学评估[6]。因手术步骤相对简单，易于操作，得到广泛应用。但我们在操作过程中发现，因套扎器套筒设计是为食管静脉曲张套扎使用，因套扎的血管质地较脆，套扎桶内壁需光滑，防止血管破裂，而对于黏膜下肿瘤及黏膜广基病变，组织质地较好，能耐牵拉，我们对于套筒进行改良，在内壁加了胶条。一方面套扎器套筒内壁光滑，摩擦力小，套扎时吸入的组织易于滑脱；另一方面往往组织表面张力较大，不易吸入。一次操作往往需要多次反复尝试吸取病变组织，造成手术时间延长，反复套吸，造成组织损伤，极易产生并发症。同时因病变大小不同，但套扎器套筒固定直径1.2厘米，不可变化，往往造成不同直径组织吸入的组织量不可控制，小病变往往吸入较多组织，易于穿孔。我们改进了套扎器套筒，针对不同直径的病变，首先超声胃镜及内镜评估病变具体直径，根据直径大小选择不同厚度的单面带胶胶条，在套筒内沿套筒内壁贴敷1毫米宽厚，2毫米厚1毫米宽的胶条。这样不同直径病变恰当吸入大小合适的组织，同时因胶条增加了吸入组织与套筒壁间摩擦力，使吸入的组织不易滑脱，大大减少套扎需反复试吸次数，减少了操作难度及操作时间。同时套扎器吸入组织后，因套筒内加装胶条，对于吸入的组织有牵拉力量，在释放套入组织时，更有利于胶圈套扎至病变组织的基底部，形成假蒂，且胶圈阻断套扎组织血液供应，降低出血风险，这样使操作更精准。我们总结60例患者，研究结果显示，两组手术情况比较，观察组手术时间更短，完成成功套扎所需次数更少。手术时间一般反应手术困难情况，手术时间越长，反应操作较为困难。因为改良套扎器的应用，可以帮助医生更精准套扎套切病变，套扎组织次数减少，可以降低对黏膜的损伤，有效缩短患者手术时间，提高患者手术效率及安全性。改良套扎器针对病变大小选择不同直径套套筒使用，套入组织更恰当，可以提高患者瘤体完整套扎率，减少因过多组织套入导致穿孔等并发症发生。改良套扎器相较于传统套扎器套扎后套切方法使用可以提高手术效率和精准性，使手术更易操作。当然每项技术不能解决所有问题，手术范围仍有局限性，对于食管病变，限于黏膜层及黏膜下病变，直肠及胃部病变对于黏膜层黏膜下层及浅肌层病变亦可，结肠病变因肠壁较薄未能进行。同时因系个人对器械更改，个人能力局限，改良较为粗糙，影响使用效果，同时因套扎器内径影响，影响直径较大病变套扎，也期望能有专门针对套扎黏膜下肿瘤及消化道广基黏膜病变的套扎器产生。

综上所述，采用改良套扎后套切技术治疗黏膜层广基病变和黏膜下肿瘤，改进了器械，使操作更合理，易于操作，减少并发症，提高患者手术及预后效果，应用价值显著，值得临床积极推广。

参考文献                

[1] 李云,夏秀丽 ,徐超,等. 内镜下经多隧道黏膜下剥 离术和内镜黏膜下剥离术治疗消化道早癌及癌前病变 的疗效及安全性 [J]. 中国老年学杂志 ,2020,40(3): 505-508.                                                                             ［2］彭金榜，叶丽萍，毛鑫礼，等.上消化道黏膜下肿瘤1 237例次的病理学特征和分布特点［J］.中华消化杂志，2019，39(2):94-99.

［3］  齐志鹏，钟芸诗，周平红，等.上消化道不同部位黏膜下肿瘤的临床病理学特征［J］. 中华消化内镜杂志，2016，33（6）：362-366.

[4]许洪伟 重视消化道黏膜下肿瘤的早期发现及规范化治疗[J]. 中国医刊2017  6（52）：561-562.  

[5]中华医学会消化内镜分会NOTE学组等. 中国消化道黏膜下肿瘤内镜诊治专家共识（2023版）[J]. 中国实用外科杂志,2023,43(3):241-251.

[6]陆友祝，凌亭生 套扎器辅助内镜下胃黏膜切除术、内镜下胃黏膜剥离术治疗瘤体直径［J］. 山东医药2024，64（33）：56-58.