骨痛、高甲状旁腺素血症、99m Tc MIBI甲状旁腺显像阴性研究

【摘要】目的：探讨骨痛、高甲状旁腺素血症但99m Tc MIBI甲状旁腺显像阴性的处理方法。方法：选择医院于2023年2月至2025 年2月期间接收的疑似甲状旁腺功能亢进症（PHPT）伴骨痛患者60例，均接受99m Tc MIBI甲状旁腺显像检查、B超检查，将手术病理检查作为金标准，分析二者诊断较能。结果：99m Tc MIBI甲状旁腺显像的灵敏度和准确率均高于B超检查（P＜0.05）；且 99m Tc MIBI甲状旁腺显像检查的kappa值更高；但二者特异度、阳性预测值、阴性预测值相比，差异P >0.05。结论：99m Tc MIBI甲状旁腺显像是甲状旁腺功能亢进症诊断的首选方案，但是受到多种因素的影响，也会出现甲状旁腺显像阴性，临床可以联合18F-胆碱PET/CT等新型影像检查手段，以提升术前定位诊断较能，从而为临床后续治疗方案的制定提供有力依据，以缓解患者的临床症状，促使其获得较好预后。

【关键词】骨痛、高甲状旁腺素血症、99m Tc MIBI甲状旁腺显像阴性

高甲状旁腺素血症（HPT）主要由甲状旁腺激素（PTH）分泌过多引起，提示患者可能存在甲状旁腺功能亢进症（PHPT），包括原发性甲状旁腺功能亢进症和继发性甲状旁腺功能亢进症两种情况[1-2]。其中原发性甲状旁腺功能亢进症主要由甲状腺组织本身异常引起，如甲状旁腺肿瘤或增生，可导致甲状旁腺激素分泌增多，从而出现甲状旁腺激素过高的情况。对于甲状旁腺肿瘤可以通过手术切除配合化疗、放疗等方法治疗，增生可以遵医嘱使用西咪替丁片等药物治疗；继发性甲状旁腺功能亢进症多由于低钙血症刺激甲状旁腺分泌过多甲状旁腺激素引起，常见于肾功能不全、骨软化症等人群。甲状旁腺功能亢进症属于内分泌系统疾病，主要特点为高血钙和高尿钙以及低血磷，会对机体多个器官造成损伤，及早诊断和治疗对患者预后改善有重要意义。骨痛多见于代谢性骨病、骨质疏松、甲状旁腺功能亢进等疾病。99m Tc MIBI甲状旁腺显像主要利用99m Tc MIBI在甲状旁腺组织中的滞留时间较长的优势进行显像，可以对甲状旁腺病变进行有效诊断，从而为临床诊治提供可靠支持，在临床的应用较广[3]。但是受到病灶过小、病灶代谢活性低、技术或设备等因素的影响可能出现假阴性[4-5]。本研究将对骨痛 高甲状旁腺素血症、但99m Tc MIBI甲状旁腺显像阴性的情况进行探讨。

1. 资料与方法

1.1临床资料

研究对象为医院于2023年2月至2025 年2月期间接收的疑似甲状旁腺功能亢进症（PHPT）伴骨痛患者60例，其中男35例，女25例，年龄38~81岁，均值（55.23±4.16）岁；BMI（26.14±1.25）kg/m2。所有研究对象均符合以下纳入标准：① 有完整的临床资料及超声、CT检查报告；②有恶心、骨痛等临床表现；③无严重心肝肾功能障碍或其他影响研究的疾病。排除标准包括：①患有恶性肿瘤；②骨折等原因导致的骨痛；③影像质量不佳影响诊断判断者。

1.2方法

B超检查方法：用超声甲状旁腺扫描仪进行检查，超声设备型号是飞利浦公司生产的epiq7和美国通用公司生产的logiq e9，超声探头频率分别调整到5MHZ、7.5 ～10MHZ。患者保持仰卧位，颈部充分暴露，沿下颌角到锁骨部位以及两侧达颈内静脉进行仔细探查，查看气管与颈总动脉之间，甲状腺左右侧叶后缘与颈长肌之间有无异常回声区。如果甲状旁腺呈卵圆形低回声，边界清，提示甲状旁腺增大，认真记录病灶数目、体积大小、发病部位、声像图特点等信息。

99m Tc MIBI甲状旁腺显像检查方法：设备型号是西门子公司生产的symbia T16的spect-ct检测仪，将99mTc MIBI 740MBq静脉注射患者体内，对颈前区部位进行扫描，分别在10min、120min获取平面静态图像，参数设置：矩阵（256×256）、能峰（140kev）、采集窗宽（20%）、放大倍数（3.2）、图像采集计数（800K）。

1.3观察指标

以手术病理检查作为金标准，比较99m Tc MIBI甲状旁腺显像检查和B超检查对甲状旁腺功能亢进症的诊断较能，同时用Kappa与病理结果的一致性比较，Kappa值>0.75，0.4~0.75，<0.4，表示一致性很高/较高/较差。

1.4统计学方法

所有数据采用SPSS22.0统计软件进行分析，计数资料以百分比（%）表示，组间比较采用χ²检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2. 结果

2.1 99m Tc MIBI甲状旁腺显像和B超的诊断结果对比

手术病理证实，60例疑似PHPT患者中，PHPT 48例，非PHPT12例。B超检查和99m Tc MIBI甲状旁腺显像检查结果见表1。

表1 99m Tc MIBI甲状旁腺显像和B超的诊断结果对比 [n（%）]

2.2 99m Tc MIBI甲状旁腺显像和B超的诊断效能对比

99m Tc MIBI甲状旁腺显像的灵敏度和准确率均高于B超检查（P＜0.05）；且 99m Tc MIBI甲状旁腺显像检查的kappa值更高；二者特异度、阳性预测值、阴性预测值相比，差异无统计学意义（P >0.05）。详见表2。

表2 99m Tc MIBI甲状旁腺显像和B超的诊断效能对比[n（%）]

3.讨论

骨痛与高甲状旁腺素血症的关系密切，当PTH升高时会导致骨吸收增加而引发骨痛[6]。其次骨质疏松患者也会存在骨痛情况，老年人随着年龄增长会出现骨质疏松，骨骼的微观结构会发生改变，骨密度和骨骼的强度以及韧性也会随之下降，骨小梁会变薄、变少甚至断裂，骨骼在微小的外力作用下也容易发生变形、微骨折等问题而引发疼痛，疼痛可表现为持续性的钝痛或隐痛，在活动或负重后会加重，稍微休息后可缓解。随着病情的进展，疼痛可能会逐渐加重，严重时会影响患者的生活质量。高甲状旁腺素血症多为甲状旁腺功能亢进症，主要由甲状旁腺分泌过多引起机体钙磷代谢异常，甲状旁腺功能亢进症的危害较大，随着病情进展可能影响全身各系统，如高钙血症，患者出现记忆力减退、恶心、呕吐等情况；影响泌尿系统时会有尿量增多、夜尿增多、血尿等表现，严重时会引起肾功能不全甚至形成尿毒症；影响骨骼系统时可能导致患者全身出现多处骨痛；严重的高钙血症可能危及患者生命，所以需要及早诊断和积极救治，以促使患者获得一个较好预后[7-8]。目前，临床对原发性PHPT多采取手术切除病变；继发性PHPT以积极治疗原发病为主，如补充维生素D、控制血磷等，针对骨痛症状会给予双膦酸盐、降钙素等药物干预，以改善患者生活质量。

PHPT的诊断包含血尿检查、血清PTH测定、影像学检查等多种手段。如果血清总钙多次超过2.75mmol/L或血清游离钙超过1.28mmol/L则视为疑似病例。尿钙通常会出现明显增加情况，但由于PTH降低钙清除率，当血清钙低于2.87mmol/L时,尿钙增加可不明显。血清PTH测定是PHPT的主要诊断依据，免疫化学发光法正常范围为1~10pmol/L,平均值为3. 42pmo/L，如果血PTH水平增高，可以同血清钙值结合分析，以提升原发性和继发性甲旁亢的鉴别诊断效果。X线检查的典型表现为普遍性骨质疏松,弥漫性脱钙;头颅相显示毛玻璃样或颗粒状；腹部平片示肾或输尿管结石、肾钙化。骨密度测定和骨超声速率检查显示骨量丢失和骨强度减低。如果患者有反复骨痛等情况出现，骨骼X线摄片则会表现为骨膜下皮质吸收、囊肿样变化、多发性骨折形等；结合实验室检查的高血钙、低血磷、血清碱性磷酸酶增高、尿钙增高等情况可以基本明确。联合血清钙测定结果可以进行明确诊断，特别是早期无症状患者，如果血清PTH增高且伴随高钙血症，则属于PHPT的重要诊断依据。明确PHPT后需要完善颈部超声检查、颈部CT或MRI、99mTcMIBI甲状旁腺显像等定位诊断，从而为手术治疗方案的制定提供支持[9]。其中颈部B型超声检查的优势无创、经济、易重复；颈部CT或MRI对于发现纵膈内异位甲状旁腺有较大意义；99mTcMIBI甲状旁腺显像的敏感性较高，特别是对于多发性、异位性或转移性病变的诊断价值较高[10-11]。

本研究结果显示，99m Tc MIBI甲状旁腺显像的灵敏度和准确率均高于B超检查（P＜0.05）；且 99m Tc MIBI甲状旁腺显像检查的kappa值更高；但二者特异度、阳性预测值、阴性预测值相比，差异P >0.05，提示99m Tc MIBI甲状旁腺显像和B超相比，对PHPT的诊断较能较高。然而，99m Tc MIBI检查也会被甲状旁腺位置、瘤体活性、检查者经验等影响而出现假阴性[12]。研究指出[13]，MIBI显像阴性患者的腺瘤多由主细胞形成；嗜酸细胞组成的腺瘤患者扫描结果多为阳性，而P-糖蛋白过表达也会造成假阴性结果。所以需要选取更为有效的检查方法，以提高诊断较能。如今PET/CT 技术不断发展，为临床诊断提供了极大帮助。胆碱是细胞合成磷脂的必要物质, 而磷脂是细胞膜的重要组成成分，18F-FCH 是胆碱类似物的一种，有利于整合到新合成的增殖细胞膜中，用于甲状旁腺腺瘤的有效评估。由于肿瘤细胞等病变组织的代谢非常旺盛、对葡萄糖的摄取程度远超正常细胞的特性，而18F-胆碱能在这异常活跃区大量聚集。PET/CT中的PET部分可以对18F-胆碱释放出的正电子信号进行捕捉，从而对其在体内的分布情况进行了解；CT可以提供精细的解剖两者融合生成的PET/CT 影像能对身体内代谢异常增高的部位进行清晰呈现，从而提高诊断较能[14-15]。研究指出[16]，18F-胆碱PET/CT对甲状旁腺功能亢进症的诊断敏感性和特异度以及准确率明显高于99mTc-MIBI甲状旁腺显像诊断，因此临床对高度疑诊PHPT且SPECT/CT断层融合显像结果为阴性的患者，可以做18F-胆碱PET/CT予以明确。

综上所述，临床对甲状旁腺功能亢进症多采取99m Tc MIBI甲状旁腺显像诊断，以明确病灶情况，拟定手术方案。但是也会出现甲状旁腺显像阴性情况，所以临床还需要同18F-胆碱PET/CT等新型影像检查手段相结合，以提高术前定位诊断结果，保证患者手术有效性和安全性。

参考文献：

[1] 许威毅. 99m Tc-MIBI SPECT/CT显像在原发性甲状旁腺功能亢进症术前诊断中的应用价值分析[J]. 现代医用影像学,2024,33(9):1600-1603.

[2] 吴晗,袁凤易,许楠,等. 99m Tc-MIBI甲状旁腺显像阴性的原发性甲状旁腺功能亢进症:1例报告[J]. 复旦学报（医学版）,2024,51(1):123-127.

[3] 刘轶敏,陈黎波,刘宇,等. 99mTc-MIBI针孔准直器双时相显像与平行孔准直器SPECT/CT断层融合显像术前定位诊断原发性甲状旁腺功能亢进症的临床价值比较[J]. 协和医学杂志,2023,14(4):774-780.

[4] 郭月红,黄京伟,常玉婷,等. 99mTc-MIBI平面显像及断层显像诊断原发性甲状旁腺功能亢进的效能评价[J]. 首都医科大学学报,2022,43(6):873-879.

[5] 郭月红,黄京伟,张腾,等. 疑诊原发性甲状旁腺功能亢进症的患者术前99m Tc-MIBI SPECT/CT显像结果的影响因素分析[J]. 首都医科大学学报,2024,45(1):31-35.

[6] 刘奕宸,黄冬妮,李慧娟,等. 血清PTH、钙和磷联合预测99m Tc-MIBI SPECT/CT显像阳性甲状旁腺占位的回顾性研究[J]. 同济大学学报（医学版）,2023,44(2):237-245.

[7] 陈则君,薛勤,黄钱焕,等. 99mTc-MIBI SPECT/CT显像联合超声对继发性甲状旁腺功能亢进症患者甲状腺内异位甲状旁腺的术前定位[J]. 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2020,13(2):126-132.

[8] 张文生,曹荣华,黄玮坤. 探讨彩超与99mTc-MIBI SPECT/CT融合显像检查在继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)患者术前定位中的诊断价值[J]. 现代医用影像学,2023,32(10):1862-1865,1868.

[9] 王雪,曹军英,张筠,等. 超声结合99mTc-MIBI SPECT/CT双时相显像不同图像采集方案对异位继发性甲状旁腺功能亢进症的术前诊断价值比较[J]. 陕西医学杂志,2022,51(12):1544-1547.

[10] 王曼,候亚琴,崔碧霄,等. 99mTc-MIBI SPECT/CT显像在原发性甲状旁腺功能亢进症术前诊断中的应用价值[J]. 首都医科大学学报,2022,43(6):861-866.

[11] 吴晗,袁凤易,许楠,等. 99m Tc-MIBI甲状旁腺显像阴性的原发性甲状旁腺功能亢进症:1例报告[J]. 复旦学报（医学版）,2024,51(1):123-127.

[12] 张莹莹,韩娜,武凤玉,等. 99Tc m-MIBI SPECT/CT显像在原发性甲状旁腺功能亢进症术前诊断中的价值及影响因素[J]. 中华核医学与分子影像杂志,2021,41(6):345-349.

[13] 邓茂雪,舒巧巧,陈跃,等. 双时相 18F-FCH PET/CT显像在尿毒症性甲状旁腺功能亢进症中的应用价值 [J]. 中华核医学与分子影像杂志,2023,43(9):528-532.

[14] 严颖. 99mTc-MIBI SPECT/CT显像和18F-胆碱PET/CT显像在原发性甲状旁腺功能亢进症中的应用价值[D]. 山西:山西医科大学,2022.

[15] 费子航,王政杰,勾亚婷,等. 18F-FCH PET/CT在原发与继发性甲状旁腺功能亢进中的对比研究[J]. 放射学实践,2025,40(1):107-113.

[16]邱婧文. 18F-FCH PET/CT在原发性甲状旁腺功能亢进症中术前定位价值[D]. 重庆:重庆医科大学,2022.