高龄坏疽及穿孔性阑尾炎术后腹腔混合细菌感染治疗进展

【摘要】高龄坏疽及穿孔性阑尾炎患者临床表现不突出，术后腹腔混合细菌感染病情多被掩盖，被发现时或多已感染扩散，加上老龄患者营养状况欠佳，组织损伤自我修复能力减退，在临床一线仍是较为凶险的一种急诊。现有手术方法一般在行扩创、责任病灶清除、腹腔灌洗、负压引流、中医中药治疗等处理为主。部分患者阑尾切除患者术两周后创口仍不愈合、并发腹腔化脓性感染，创口分泌物细菌培养深部、浅部，分别为大肠埃希菌及铜绿假单胞菌，敏感抗菌药物均为“左氧氟沙星”、“庆大霉素”；二期手术行DSV负压引流技术取得较好治疗结果，患者康复出院，总结治疗始终以供参考。

关键词:高龄 混合细菌感染 阑尾炎 VSD负压引流手术

坏疽及穿孔性阑尾炎，因阑尾已局部或全部出现血供障碍或感染，导致阑尾肠管壁全层坏死或部分坏死，易形成弥漫性腹膜炎，并发细菌感染，术后腹腔混合细菌感染发生机率增大，本病属于危急重症，多见于儿童和老年人。治疗周期相对较长，花费相对加大，患者痛苦亦相应增加，术后合并腹腔混合细菌感染患者，最终经VSD负压引流治疗取得满意疗效，临床医生正尝试在急诊一期手术后，针对感染创面行VSD负压引流处理，力争最短时间内治愈患者。

1 阑尾炎术后腹腔混合细菌感染的发病机制

近年来对阑尾炎术后腹腔混合细菌感染的病因、病理，以及预防和治疗有了更多的研究和认识，但其发病机制不单一，仍未得出明确的一致性结论。阑尾解剖位置特殊、容易出现梗阻，梗阻多为粪石，或加上水肿或粘液栓子堵塞，阑尾腔内分泌物不能顺利排出，腔内压力逐渐升高，阑尾壁易发生缺血坏死，为阑尾临近组织受牵连埋下伏笔，加上其阑尾腔内细菌容易增殖殖，并对阑尾周围组织黏膜进行持续侵犯，以上被认为是坏疽及穿孔性阑尾炎术后合并腹腔混合细菌感染的主要原因。

2 阑尾炎术后腹腔混合细菌感染的治疗

2.1保守治疗 部分高龄患者不能耐受再次麻醉及再次手术或家属不同意再次手术干预，常需保守治疗，保守治疗的方法包括，具体如下：1、初期依然禁食、水，待患者胃肠道功能逐渐恢复，排气、排便较好、没有腹胀症状，可以开始流质饮食；2、继续抗菌治疗：常以肠道的大肠埃希菌及厌氧菌感染为主，需选用针对革兰氏阴性菌为主要作用的抗菌药物，如喹诺酮类、三代头孢菌素类等；加上抗厌氧菌的药物，如甲硝唑钠、替硝唑钠等；

3、继续肠外营养：适当补充葡萄糖、电解质等，避免因禁食水出现脱水及内环境紊乱等；4、继续引流渗液：可以在超声引导下，脓肿的穿刺引流治疗。有笔者认为保守治疗治标不治本，不能解决根源问题，术后腹腔混合细菌感染容易复发，再次手术在所难免。

2.1.1姑息治疗 部分患者年纪较大，术后腹腔混合细菌感染，家属及亲人认为患者不能耐受再次手术，手术风险较大，有可能麻醉阶段患者生命即已进入生命尾声，要求抗菌输液及肠外营养支持处理，对患者饮食控制、生活方式干预及药物治疗不敢恭维，仅寄期望于病灶局限包裹、感染逐渐被控制，此种方法弊端较多，随着病情进展，治疗愈发困难，甚至失去治疗机会，   

2.1.2 中医中药治疗

中医中药治疗临床上常选取蒲公英、连翘、大黄、赤芍等破瘀散结消肿、通府泻热的治疗方法。有笔者认为中药对于术后腹腔混合细菌感染早期有一定的干预作用，对于轻微的阑尾炎及并发腹腔感染可以进行中药治疗，通过内服外用的方式，改善感染症状，但是不能干预高龄坏疽及穿孔性阑尾炎术后腹腔混合细菌感染病情演变过程，在应用中药治疗过程当中，出现了感染加重、腹部疼痛加重、发热或腹膜刺激征加重等情况，治疗存在一定的不确定性，常不作为首选。

2.2 手术治疗

2.2.1 传统手术

此术式常以开腹的方式把病变的组织切除，通常在联合麻醉下取原切口，打开腹腔找到病变阑尾残端及责任组织，清理感染责任病灶，之后把腹腔清理干净，然后逐渐缝合关闭腹腔，术后输注抗菌药物控制感染，肠外营养等输液对症处理，术后一旦腹腔感染、腹壁软组织再次感染后仍需继续原切口清创、引流等，医者通畅心理压力会较大，患者及家属痛苦也相应增加，实施可行性大打折扣。

2.2.2 微创手术治疗

微创治疗是现在较多尝试的治疗术后腹腔混合细菌感染的新术式，手术时间短、术中操作方便、手术切口小、术后恢复快[1]，但感染不易清除彻底，可能仅适合于年轻或者是有爱美诉求的患者，尤其适合于体型肥胖患者，对于小儿及体型较瘦弱的患者，微创优势相对不明显。术后腹腔发生感染、腹壁软组织受牵连一旦发生，亦需扩创、引流、间断清创等处理，患者痛苦较大。

2.2.3 负压封闭治疗技术

负压封闭技术：负压封闭引流技术（Vacuum Sealing Drainage，VSD）是创面外科常用的创面封闭技术，多用内含有引流管道的高分子聚乙烯海藻盐泡沫敷料，来临时覆盖或填充皮肤、软组织缺损的创面，再用生物生物半透膜对之进行整体封闭，创造一个临时的密闭空间，然后将引流管道连接负压吸引器，通过调节负压大小，来实现密闭创面内的压力，保持创面密闭及创面内负压，从而来实现创面分泌物的持续引流，以保持创面相对清洁、不聚积渗出液及分泌物等的一种先进的治疗方法。

针对此类术后腹腔混合细菌感染患者，腹壁创面感染，软组织缺血坏死、局限性缺损，强行拉拢缝合一方面增加了创口张力，另一方面创缘组织不健康，愈合较为勉强。应用VSD负压引流技术，基于VSD负压引流三个独有条件：1、高效引流：将创口自主被动引流转变成高效的主动负压引流，确保了创面感染后形成的细菌培养基和创伤后病变组织产生的炎性渗出物，即使被引流、力争达到零积聚，为创面愈合提供清洁的自我修复环境，减少炎性、毒性因子的刺激及重吸收。2、持续的负压：创面密闭后连接负压吸引器，创造出可控制的全创面负压环境，为主动引流提供外力；外力的吸拔作用，可起到类似于“揠苗助长”的作用，以加速局部的血液循环，吸拔刺激创面组织加快生长，创面组织会超过自身的代谢效率，另外持续负压状态下细菌生长一定程度受到抑制。3、相对封闭：创面外面的分子生物半透膜阻止了外部细菌进入创面，起到机械屏障的作用，还保证了创面内水蒸气正常通透，将开放创面临时“假闭合”，一定程度上大大减低了交叉感染的风险。同时术后腹腔混合细菌感染的老年患者，创口保持开放组织液、蛋白丢失较为严重，而补充相对较为困难，VSD的引入，对一线医务工作者的治疗起到极大的辅助作用： 1、防治渗出液及细菌聚积，创面相对清洁，降低了感染风险，一定程度上可以减少抗生素的应用；2、负压的吸拔作用有利于创面血运维系，对治疗辅助作用较为明显；3、有效避免创面内死腔的形成及逐步变浅、变平创面； 4、减少换药时间和次数，释放医生劳动强度。

2.2.4 创面的处理

治疗过程概括为：1、尽可能彻底清创[2]，以保证创面相对新鲜，但应避免创缘活动性出血；2、VSD 敷料覆盖创面设计：多依据创面大小、形状等任意剪裁，保证其护创材料填充于创面内，并充分接触整个创面底部，并将护创材料用风险妥善固定； 3、完成封闭：用分子生物半透膜膜将整个创面一并覆盖，在封闭外露引流管道时，可采用肠系膜法，利用适当长度的半透膜先环形包裹管道，粘贴妥当后再粘贴创面周围皮肤，皮肤应用酒精清洗并保持干燥；4、测试并调节负压：负压应适中（0.017 Mpa ~ 0.06 Mpa），过高会压迫底层软组织影响血供、不利于引流，过低会导致引流不充分，创面洼地积液等。有创面清创VSD负压引流装置引流技术的医师处理本例患者创面相对熟练，未熟练掌握VSD负压引流技术的需注意以下事项：①尽可能彻底清创；②保证无菌技术、无菌操作[3]，并在无菌前提下按创面大小、形状修剪护创材料，切记护创材料置入创面后能充分填塞整个创面、坚固创面最低洼处，创面大时可使用多套护创材料；③引流管道的所有侧孔和外露部分应完全封闭于分子生物半透膜内；④每根引流管道两侧护创材料宽度不宜超过3 cm，以便于检查、冲洗，保证持续负压，避免管路堵塞；⑤创面气密性需定时检查，以整个创面干瘪为参考依据，创面干瘪一般提示有负压存在；⑥负压压力需不定时检查调整，过高负压会引起压迫、疼痛等；过低则起不能起到持续吸引作用；⑦每日吸出的渗出液中含蛋白成分，应注意加强肠外营养、防止负氮平衡发生；⑧创面应定时冲洗，减少堵塞几率，一旦管路堵塞，引流将不能继续实现；⑨VSD 引流创面始终应保持负压、并与外界相对隔离，必要时应予以广谱抗厌氧菌药物治疗；⑩引流液不明显或明显减少后，即可进行二期缝合等；⑪若第一次负压引流 5 ~ 7 天后，创面恢复情况值得期待，可再次作同样第二次负压封闭引流，一般第二次负压封闭引流需用的护创材料面积为第一次的 2/3 ~ 3/4，这样更有利于创面的填塞及密闭死腔。

此类患者常据药敏结果及时更改抗菌药物治疗方案[4]，并输七叶皂苷钠5-10g/日、减少渗出；输人血白蛋白10g/日，连续5天，增加循环系统胶体渗透压、增强被动免疫能力，非甾体类抗炎药+弱阿片类管理疼痛、减轻患者躁动，配合局部红外线照射，VSD负压引流7天后引流瓶内引流液不明显，负压引流装置予以拆除，检视创口脓性渗出不明显，创面内肉芽组织新鲜，部分腹壁筋膜局部外露，保持缝线据创缘不同距逐层缝合关闭创口，坚持常规换药、清创，15天后创口甲级愈合、顺利拆线。

2  展望及讨论

阑尾是人体一个短而细的管状器官，管腔直径约0.5厘米左右。随着年龄的增长，阑尾管腔有逐渐变窄的趋势，到了老年，管腔直径可能只有0.2厘米，因而容易发生血循障碍及堵塞，加之老年人消化能力减弱、肠蠕动减慢，食物残渣更容易进入阑尾形成粪团；病变阑尾切除术后遗留腹腔感染风险较大，老年人多营养状态欠佳，腹壁松弛，反应力不同程度迟钝，为多种细菌混合感染，提供了可乘之机。而坏疽性及穿孔性阑尾炎术后腹腔混合细菌感染易引起感染全身扩散，对高龄患者常常会成为一种致命打击，治疗相对棘手，医方、患方均深恶痛疾，因此，应引起临床工作者足够重视。

综上所述，老年人腹肌萎缩反应力低下，症状体征和病理改变不一致，症状体征常较病理改变为轻，往往就诊晚，就诊时多数已坏疽穿孔或已形成脓肿，术后易合并腹腔混合细菌感染；术前医务工作人员应该有足够重视，术前应预料到术后感染播散可能性，围手术期准备应周密、全面，并需要与患者及其家属做好充分沟通工作，避免家属不理解及承担不必要的手术及治疗风险，如果一旦感染播散，病情反复，应积极多次、多部位留取伤口坏死组织及异常分泌物行细菌培养+药敏试验指导进一步抗菌治疗，必要时可引入VSD负压引流技术减轻患者痛苦，缩短治疗时间、提升患者就医体验，及时扭转病情态势，本病治疗棘手，应以预防为主。预防的侧重点在于：术前：1、完善必要的辅助检查，向患者、家属及相关人员反复多次解释病情，目前治疗方案及预后，争取取得其积极配合，2、多学科会诊管理好血压、血糖、血脂、肥胖、营养不良及肝肾功能不全等基础疾病，为手术赢得最好的治疗效果，3、积极干预呼吸道、消化道、泌尿道及口腔等部位的感染，4、提高患者依从性，建议卧床，床上活动，床上练习解大小便，另注意预防卧床之相关并发症，如坠积性肺炎、泌尿道感染、下肢深静脉血栓形成等，可通过吹气球锻炼心肺功能，通过双下肢主动被动功能锻炼减少下肢深静脉血栓形成风险；5、定时翻身拍背、较少褥疮形成，辅以活血、抗凝药物治疗等。术中：1、全力确保无菌的手术环境[5]、严格无菌操作规范，2、术区皮肤消毒以碘伏及酒精为主，必要时使用手术切口一次性保护贴膜等，3、术前做好医方及患方的准备，充分估计手术风险，手术时间、出血量等，尽量减少不必要操作，减少手术时间，减小出血量，必要时需备血、输血，4、尽量不使用局部抗菌药物冲洗，注重物理冲洗作用，冲洗量要充足； 5、操作仔细、轻柔，避免术中暴力操作，拉钩在使用时保持用力适度、轻柔灵活；6、电刀及电凝的使用尽量点状操作，避免大面积使用。术后：1、确保护理质量，定时翻身拍背，更换体位，辅以局部药物治疗及物理治疗，避免患处淤血肿胀等，2、辅料渗透后及时更换[6]，保证创面清洁、干燥，3、定时检查并冲洗引流管道，保持引流管畅通，4、注重肠外肠内营养，适量补液、并鼓励患者多饮温开水，减少体内吸收性毒素，减轻可能发生的吸收热症状、减少有害物质被机体吸收导致的肝肾等脏器次发损伤等，5、选择与机体相容性好的缝线，避免使用排斥反应多的缝合线，必要时可选择抗菌缝合线， 6、术前、术中、术后均需向患者做好心理安抚等，7、对术后出血、贫血、低蛋白血症者及时干预，防止病情恶化等。随着医疗水平的不断提高，医务人员的学习成长，越来越多的有效治疗手段在彼此之间交流、传递，相信会有越来越多好的治疗手段不断出现，为临床一线治疗提供新的治疗思路、治疗理念，能使临床医疗服务能在新的维度上融合发展，不断自我突破、自我创新。 

参考文献

1. 张国虎，周庆贤，难以结扎的阑尾残端处理技巧[J] ，中国实用外科杂 

志,2001,21(8):487。 

2. 黎介寿，手术学全集—普通外科卷，北京人民军医出版社，1998 年408 期。 

3. 郑树，外科学，北京人民卫生出版社，2002 年第5 期。 

4. 梅全喜，简明实用中药药理手册 [M].北京：人民卫生出版社，2010：220-222 

5. 许伟，卢思广，薛天阳.静脉滴注丙种球蛋白治疗重症过敏性紫癜疗效观察[J]. 

临床儿科杂志，2002，20(4)：236-237．

6.陶一明，王志明.外科手术部位感染的预防指南（2017）更新解读[J].中国普通

外科杂志,2017,26(07):821-824.

作者简介：洪志虎(1983-），男，汉族，湖北省十堰市，本科，主治医师，研究方向：临床医学 疾病治疗。