基于互联网的全专管理模式对社区家庭病床脑梗死后遗症患者的应用效果及影响因素分析

摘要：目的：探讨基于互联网的全专管理模式对社区家庭病床脑梗死后遗症患者的应用效果并分析相关影响因素及建立预测模型。

方法；本研究为前后对照研究，通过纳入、排除标准于2023.05～2023.11前瞻性入组35名社区家庭病床脑梗死后遗症患者，对患者进行基于互联网的全专管理模式干预。于干预前及干预后6个月收集患者的疾病认知调查问卷、生活质量评分、心理状况评分等多项数据。对比患者治疗前后的各项数据改善情况，记录患者并发症的发生情况，通过单因素、多因素回归明确影响患者干预期间的独立风险因素。建立预测模型，通过ROC曲线、临床校准曲线明确模型的预测效能。

结果：通过纳入、排除标准，本研究共纳入35名社区家庭病床脑梗死后遗症患者。干预前后患者各项资料对比显示，干预后患者的戒烟、戒酒以及非高盐饮食比例升高（P<0.05）。每周运动频率、运动时间增加（P<0.05），脑梗死相关知识评分、遵医行为及慢病情况评分改善（P<0.05）。心理弹性量表评分、健康调查量表评分交钱改善（P<0.05）。基于单因素、多因素回归分析结果显示，年龄是患者并发症发生的独立危险因素（P<0.05）。基于年龄、职业、脑梗死相关知识评分三项数据建立预测模型，ROC计算曲线下面积为0.868，校准曲线显示，模型的预测值与实际值具有重合度及一致性良好

结论：基于互联网的全专管理模式可以显著改善患者的疾病知识掌握水平，改善心理状况，提升生活质量，而不同职业是患者发生并发症风险的独立影响因素。

关键词：基于互联网的全专管理模式；脑卒中后遗症；社区家庭病床；预测模型

前言背景：

全球范围内，脑梗死是导致残疾和死亡的主要原因之一，且其后遗症的发生率极高。据世界卫生组织（WHO）的最新统计，每年全球有近1500万人发生脑卒中，其中约三分之二的患者会留下各种程度的后遗症[1]。脑梗死后遗症患者的生活质量严重下降，且需要长期治疗和康复，对社会和家庭构成了沉重的负担[2]。

在中国，脑梗死的发病率和死亡率也呈上升趋势。根据中国心脑血管病报告，我国每年新发脑梗死约200万例，存活患者约700万例[3]。这些患者中，大约60%的人会出现不同程度的功能障碍，严重影响了他们的生活质量[4]。

脑梗死后遗症的康复治疗是一项复杂且长期的过程，涉及到药物治疗、康复训练、饮食调整等多个方面。然而，由于我国医疗资源的不均衡分布，许多患者在出院后无法得到有效的康复指导和治疗，导致康复效果不佳，甚至出现并发症[5-8]。

因此，本研究提出了一种基于互联网的全专管理模式，该模式将药物治疗、康复训练、饮食调整等多种治疗方式整合在一起，由专业的医疗团队进行统一管理和指导[9]。通过互联网平台，医生可以对患者进行远程监测和指导，及时调整治疗方案，提高康复效果[10]。本研究的目的是探讨基于互联网的全专管理模式对社区家庭病床脑梗死后遗症患者的应用效果及影响因素。我们将对该模式进行详细的描述和评估，以期为脑梗死后遗症患者的康复治疗提供新的思路和方法。

方法：

1. 研究对象：

通过纳入、排除标准于2023.05～2023.11前瞻性入组35名社区家庭病床脑梗死后遗症患者。

2. 全专管理模式干预：

（1）家庭病床建床

①建床前评估：患者出院后，在患者和家属自愿并知情同意下，在建床评估小组的评估下，根据患者情况决定建床与否。②建床时告知：医患双方确定建床，责任医生、护士告知患者及家属有关家庭病床建床后的相关内容，包括诊疗方案、服务内容、费用及可能出现的意外等等，并签署告知书与服务协议书。

（2）家庭病床基本要求

对新建床者，责任医生、护士与患者约定首次查床时间（建床3天内），携出诊用物箱，上门查床，每周查床1次（无特殊情况于固定每周周日进行查床），每次30min，根据患者的病情，可适当调整查床的次数与时间（原则上每周上门不超过2次）。上级医生3天内完成查房，对治疗护理方案等提出指导性意见，做好记录，并为患者进行生命体征、身高、体重等常规指标的测量。对患者当前存在的问题进行评估，根据评估结果提供针对性的服务计划。

（3）家庭病床管理方案的实施

家庭医生接受三级医院（复旦大学附属中山医院青浦分院）神经内科专科医生的指导培训，根据每例脑梗死后遗症患者的具体情况，家庭医生收集患者治疗恢复情况，于每周日查床后于次日（周一）通过远程视频等方式与神经内科专科医师远程会诊，制定治疗方案，有针对性地指导患者用药、合理饮食、康复锻炼等，具体实施方案如下：

①联合规律用药。家庭医生每周1次至患者家中开医嘱，进行药物调整，评估患者生命体征及讲解疾病相关知识，予以日常治疗药物及预防用药。

②四肢功能锻炼指导。按摩与被动锻炼：对早期卧床不起的患者，指导家属肢体按摩，每次按摩30分钟，每天按摩1次，防止肌肉萎缩。每天定时对活动关节作屈伸膝等被动运动，防止关节僵硬。循序渐进训练患者站立和步行：指导患者坐位时耐力持久，适应后开始起立，保持站立平衡，然后逐步过渡到步行、慢跑，逐渐加大强度。

③卧床患者治疗：指导30°侧卧位翻身法对长期卧床患者防治压疮，拍背及呼吸道管理预防坠积性肺炎。

3. 观察指标及观察时间点：

（1）家庭病床脑梗死后遗症患者问卷调查：该调查问卷由团队前期调研完成相关设计，主要包含基本情况、日常生活行为习惯、脑梗死相关知识问卷、遵医行为及慢病情况问卷。

观察时间点：纳入研究时、干预后6个月

（2）并发症发生率，并发症发生率=出现并发症例数/总患者数。

观察时间点：纳入研究时到干预后6个月

（3）生活质量:采用健康调查简表（SF-36）[10]评价患者治疗前后生活质量。

观察时间点：纳入研究时、干预后6个月

（4）心理状态:采用心理弹性量表（CD-ＲISC）评估患者治疗前后心理弹性水平。

观察时间点：纳入研究时、干预后6个月

结果：

1. 基线人口学资料：

通过纳入、排除标准，本研究共入组35名受试者，平均年龄为 75.1±8.73 岁，其中男性患者14名，女性患者21名，脑梗死平均病程为4.88±2.33年。

2. 基线脑梗死后遗症患者问卷调查结果：

通过问卷调查评估入组患者的一般情况。结果显示，仅14名患者有吸烟史，21名患者无吸烟病史。23名患者无饮酒病史，1名患者已戒酒。运动频率为 2.09±0.46次/周，运动时间为27.6±9.25 分钟。

3. 干预前后资料对比分析：

在经过6个月的全专管理模式干预后，对比患者干预前后的各项指标结果。结果显示，干预后戒烟、戒酒以及非高盐饮食的患者比例显著升高（P<0.05）。每周的运动频率较干预前显著提升（5.08 vs 2.06，P<0.05）。运动时间较干预前显著增加（57.1 vs 27.6，P<0.05）。脑梗死相关知识评分较干预前增加（6.27 vs 4.05，P<0.05）。遵医行为及慢病情况评分较干预前显著增加（5.04 vs 3.02，P<0.05）。心理弹性量表评分较干预前显著增加（63.4 vs 52.1，P<0.05）。健康调查量表评分较干预前显著增加（74.0 vs 61.1，P<0.05）。

4. 全专管理模式下脑卒中后遗症患者并发症发生的风险因素分析：

4.1 单因素分析结果：

通过对35名患者进行为期6个月的随访观察，其中10名患者发生脑卒中后遗症患者相关并发症，其中4名患者发生肺炎，3名患者发生尿路感染，3名患者发生压疮，无患者发生深静脉血栓，脑卒中后遗症患者相关并发症的发生率为28.6%（10/35）。根据患者是否发生并发症将其进行分组，进行单因素分析。为避免纳入的数据过拟合，在单因素分析过程中P<0.2作为关键因素纳入后续多因素Logistic回归分析，因此，最终纳入年龄、职业、脑梗死相关知识评分数据于多因素回归分析。

4.2 多因素分析结果：

本研究最终纳入年龄、职业、脑梗死相关知识评分数据于多因素回归分析，结果显示年龄是全专管理模式下脑卒中后遗症患者并发症发生的独立危险因素（P<0.05）。

讨论分析：

互联网的应用已经成为改善病患疾病管理、提高生活质量的重要手段。本研究探讨了基于互联网的全专管理模式对社区家庭病床脑梗死后遗症患者的应用效果，并分析了相关影响因素及建立预测模型。脑卒中是全球的主要疾病负担，其后遗症对患者的生活质量和社会经济造成了严重的影响。据世界卫生组织报告，脑卒中是全球第二大死因，每年有近1400万人发生脑卒中，其中约有580万人死亡。在生还者中，有75%的人会有不同程度的残疾。然而，脑卒中的后遗症并不是不可逾越的难关。有效的康复治疗和管理可以显著改善脑卒中患者的预后。

总的来说，基于互联网的全专管理模式是一种有效的脑梗死后遗症管理方式，它能够改善患者的康复效果，提高生活质量。

结论：

基于互联网的全专管理模式可以显著改善患者的疾病知识掌握水平，改善心理状况，提升生活质量，而患者年龄是发生不同并发症的独立危险因素。

参考文献：

[1] ZHAN Z, FU F, ZHANG W, CHENG Z. Prevalence, Risk Factors, and Clinical Outcomes of New Cerebral Microbleeds After Intravenous Thrombolysis in Acute Ischemic Stroke: a Systematic Review and Meta-analysis [J]. Clin Neuroradiol, 2023.

[2] GODEFROY O, BARBAY M, MARTIN J, et al. Prevalence of Amyloid Cerebral Deposits and Cognitive Outcome After Stroke: The IDEA3 Study [J]. J Stroke, 2023, 25(2): 315-9.

[3] XU W, ZHANG X, CHEN H, et al. Prevalence and outcome of young stroke patients with middle cerebral artery stenosis [J]. BMC Neurol, 2021, 21(1): 99.

[4] DENG R, QIN W, LI X, LI X. High Prevalence of Cerebral Microbleeds in Young Ischemic Stroke Patients [J]. Curr Neurovasc Res, 2022, 19(4): 418-26.

[5] SCHMIDT R, GEISLER D, URBAN D, et al. Stroke survivors' preferences on assessing patient-reported outcome measures [J]. J Patient Rep Outcomes, 2023, 7(1): 124.

[6] WEN J, LIU J, XIONG W. Analysis of Perioperative Nursing Intervention Effect of Cerebrovascular Intervention Patients Based on Intelligent Internet of Things [J]. Biomed Res Int, 2022, 2022: 7800298.

[7] APPLETON J P, SCUTT P, DIXON M, et al. Ambulance-delivered transdermal glyceryl trinitrate versus sham for ultra-acute stroke: Rationale, design and protocol for the Rapid Intervention with Glyceryl trinitrate in Hypertensive stroke Trial-2 (RIGHT-2) trial (ISRCTN26986053) [J]. Int J Stroke, 2019, 14(2): 191-206.