基层医院临床药师对心血管慢病患者实施入院药物重整的实践与分析

【摘要】目的：探究基层医院临床药师为心血管慢病患者实施入院药物重整的效果。方法：选择2021年4月-2023年10月心血管内科收治的500例慢性病住院患者，根据药学问诊结果为患者实施药物重整，分析存在的药物使用问题，并总结干预效果。结果：500例患者中有365例患者药物使用存在偏差，经过药师整合处理后有435例患者接受整改。结论：部分患者在用药时没有做到严格遵照医嘱，临床医师通过药物重整解决了用药存在的问题，提高了患者治疗有效性与安全性。

【关键词】药物重整；临床药师；心血管内科；合理用药；慢性病

在如今的社会飞速发展的大背景下，慢性病管理效果得到了显著提高，慢性病患者的生活质量得到了保障，生存期越来越长。然而，当前慢性病患者的发病率越来越高，慢性病患者的数量越来越多，慢性病管理工作亟待改变[1]。有调查发现慢性病死亡患者占人口死亡总人数的近90.00%，而其中心脑血管、癌症、慢性呼吸系统疾病占慢性病死亡人数的80.00%以上。有研究指出，慢性病患者的治疗依从性是影响治疗效果的关键因素，患者不能够严格遵照医嘱用药不仅影响治疗效果，还会加重病情，危害患者身体健康[2]。临床药学服务能够提高患者治疗的依从性，有助于药物治疗充分发挥出治疗作用。由临床医师主导的药物重整服务则能够降低患者用药偏差的概率，在保障患者治疗效果的同时提高了患者用药的安全性[3]。本研究旨在探究基层医院临床药师为心血管慢病患者实施入院药物重整的效果。现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2021年4月-2023年10月心血管内科收治的500例慢性病住院患者，男性264例，女性236例，年龄52~78岁，平均61.36±5.28岁。平均共患慢性病（2.92±0.47）种，服用药物的中位数量为5.00种。

1.2方法

（1）患者信息收集：在患者入院后临床医师需要同患者进行深入沟通，全面了解患者过往病史，临床资料等信息，并整理患者入院前一个月内所使用的药物清单（除药品外，保健品、偏方也需要记录在案）。为患者建立用药档案，包括患者的基本信息、既往所用药物、过敏史、用药后反应等。（2）重整干预：在得到患者的基础信息后，以患者的身体情况与既往用药史为依据，临床医师与主管医师共同商讨为患者进行药物重整。①评估患者当下药物治疗的有效性，详细核实患者用药的适应症、重复用药、药物用法及用量等信息，如发现问题临床医师与主管医师需共同商讨为患者提供新的用药方案；②评估患者药物治疗的安全性，审查药物对患者肝肾功能是否有影响，判断药物剂量、相互作用是否合适，引起的不良反应是否正常等；③对患者及其家属实施健康宣教：向家属及患者解释心血管疾病的基本概念，如高血压、冠心病、心力衰竭、心律失常等疾病的定义、病因、病理过程及其对身体的影响；介绍常用药物类别，如降压药（如ACE抑制剂、ARBs、钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂）、正性肌力药、抗心律失常药、抗血栓药（如抗凝药、抗血小板药）、调脂药（如他汀类）等的作用机制和适用情况；详细说明每种药物的正确用法（剂量、频次、是否饭前饭后）、用药时间（如有的药物需要晨起空腹服用），以及如何调整剂量；教育患者识别并记录药物可能的副作用，以及何时需要联系医生；强调健康饮食（低盐、低脂、高纤维）、规律运动、戒烟限酒、控制体重对于心血管健康的重要性；教授患者如何自我监测血压、心率，以及记录用药日记，以便跟踪治疗效果。（3）患者出院后的药学服务：将患者的用药清单、可能出现的DRPs等信息移交给社区门诊药师，延续对患者用药情况的跟踪服务。

1.3疗效观察

统计患者的临床信息后，以用药的有效性与安全性为根据，使用欧洲药学监护联盟（PCNE）分类系统V9.1对纳入患者存在的DRPS进行分类汇总，并分析原因。

1.4统计学方法

数据采用SPSS20.0统计学软件分析处理，计数资料采用率（%）表示，行x检验，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

通过药学问诊可以发现有19.60%（98/500）例患者自行使用了药物、保健品等，且未告知医生。见表1。

表1患者入院前医嘱外药物使用情况

500例患者中365例患者（73.00%）存在药物偏差546个，包括用法用量、药物相互作用等，共涉及10个类别72种药物。见表2。

表2治疗药物偏差相关药物类型、偏差数及其占比

546例药物偏差，共存在571个DRPS。分类结果见表3。

表3DRPs分析结果

根据PCNE分类系统V9.1结果发现571个DRPs的发生原因有578个。占比最高的原因类型是“患者相关”，共有284个（49.13%）。包括患者服药时间不当、患者自行服用不必要药物、患者没有完全服药。其次是药物选择不当、联合用药不当、重复用药等。

3讨论

心血管慢性病是一类长期存在、逐渐进展的心血管系统疾病，主要包括高血压、冠状动脉疾病、心力衰竭、心律失常、心脏瓣膜疾病、周围血管疾病、深静脉血栓和肺栓塞等[4]。心血管慢性病需要接受长期的药物治疗，在制定治疗方案时临床药师和医生会根据患者的具体病情、并发症、药物相互作用及个人偏好等因素，制定个体化的治疗方案[5]。在患者转移至不同医疗环境的过程中，药物信息容易出现错漏，导致重复给药、遗漏给药或剂量错误的问题。临床药师可以通过药物重整可以有效识别并纠正这些问题，降低用药错误风险[6]。药物重整又称为用药一致性评估，是一项重要的医疗服务流程，旨在确保患者在不同的医疗照护环境转换时（例如从家庭到医院、从一个科室转移到另一个科室、或从医院出院回到家中）所接受的药物治疗方案是正确、连贯且安全的。这过程的重点在于预防因药物信息沟通不畅导致的用药错误，比如重复用药、遗漏用药、剂量错误或药物相互作用等问题[7]。

然而在实际的临床治疗中，部分患者往往会自行购买其他药物，或者使用民间偏方，还会瞒着家属，导致医生不能完全了解患者的临床用药信息。因此，患者在治疗时容易出现用药偏差的问题。药物重整的目的就在于调整患者用药偏差[8]。相关研究发现，药物重整的实施能够大幅度减少患者再次入院的概率。相较于医生，临床药师对药物的作用机制、不良反应等情况更加了解，能够有效保障患者用药的安全性。在患者入院后临床药师会以患者为中心，采取药物重整的方式为患者调整用药方案，消除患者用药的安全隐患[9]。在患者住院的期间临床药师可以根据药效学的特征评估患者用药的有效性与安全性，并对患者用药的依从性进行监测。但部分患者过于相信保健药品的功效，认为保健品能够有效起到改善身体的效果，进而减少医嘱用药。且患者对中药、偏方等认知不足，认为其作用在于调节身体，与医嘱用药不冲突，在问诊时往往不会主动告知医生[10]。本研究中有98例患者在入院治疗前自行使用了中药、保健品、民间偏方，不仅没有询问医生在问诊时也没有告知医生。长期服药的慢性病患者在治疗其他病症时均需要告知医生，以免出现用药偏差。例如，有一例患者服用中药治疗肩关节疼痛，但中药汤剂中含有的川木成分，不适用于该患者。另有一例患者认为三七粉能够替代阿司匹林，其自行调整了阿司匹林用量，导致用药效果出现了偏差。对于此类情况，临床药师均需要针对性地与医生进行沟通，调整患者用药方案。

近些年大量的研究证实，药物重整能够有效解决用药偏差的问题。本研究患者中有365例患者存在546种用药偏差，涉及药物有72种。通过对用药偏差进行分析，发现了571个DRPS。分析结果可以发现，患者个体因素中的服药时间不当是最常见的问题，根本原因还是在于患者不重视医嘱，没有严格按照医嘱服药。其次是联合用药不合理。例如，有一例患者在购买药品时选错了药品规格，无意中增加了用药剂量。这种用药偏差极有可能会导致出现肠胃不适甚至胃出血的反应，会在一定程度上增加患者的不良反应[11]。因此，由临床药师辅助医生详细完善患者用药清单非常重要。为了避免患者出院后再次出现用药偏差的问题，临床药师需要将患者的用药信息详细交接给社区医生，避免因患者用药情况复杂而出现的理解偏差的问题，并为患者提供药物治疗管理闭环[12]。

综上所述，临床医师能够通过为心血管慢性患者提供药物重整服务来了解患者用药治疗过程中出现的隐患，并帮助医生调整用药方案，以此保障患者用药治疗的有效性，提高治疗安全性。

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