基于Delphi法构建急诊临床路径在缩短急性缺血性脑卒中患者溶栓时间的应用

【摘要】目的：分析基于Delphi法构建急诊临床路径在缩短急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke,AIS）患者溶栓时间的应用价值。方法：采用方便抽样法抽取2024年04月-2026年04月在本院行溶栓治疗的100例AIS患者，根据实施急救护理方式的不同分为对照组（2024.04-2025.04，常规急诊护理，n=50）与观察组（2025.05-2026.05，基于Delphi法构建的急诊临床路径，n=50），比较两组从急诊就诊到开始静脉溶栓时间（DNT）、简化Fugl-Meyer运动功能量表(Fugl-Meyer assessment scale,FMA)、改良 Barthel 指数量表(modified Barthel index,MBI)。结果：观察组DNT短于对照组（P＜0.05）；观察组FMA（上、下肢）评分、MBI评分均明显高于对照组（P＜0.05）。结论：基于Delphi法构建急诊临床路径有助于缩短AIS患者溶栓时间，对促进患者运动功能、日常生活能力恢复有积极意义，患者满意度更高。

【关键字】Delphi法；急诊临床路径；急性缺血性脑卒中；溶栓时间

急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke,AIS）是常见脑血管疾病，其高发病率、高致残率及高死亡率已引起全球医疗界的高度关注[1]。溶栓治疗是目前针对AIS最为有效的治疗手段之一，能够在时间窗内迅速恢复脑部血流，从而减轻或避免脑损伤[2]。溶栓治疗效果严格受限于时间窗，即从症状出现到开始治疗的时间。因此，优化治疗流程，缩短溶栓前的时间延误，对提高AIS患者预后而言至关重要。Delphi法是一种结构化的决策方式，通过收集和分析专家意见，逐步达成共识，以制定科学、实用的决策方案[3]。研究认为，在医疗卫生领域，Delphi法可用于优化临床路径、提高医疗服务质量[4]。本文旨在探讨基于Delphi法构建急诊临床路径在缩短AIS患者溶栓时间中的应用价值，以期为提高患者治疗有效性提供参考，具体报道如下。

1对象和方法

1.1对象

采用方便抽样法抽取2024年04月-2026年04月在本院行溶栓治疗的100例AIS患者，根据实施急救护理方式的不同分为对照组（2024.04-2025.04，常规急诊护理，n=50）与观察组（2025.05-2026.05，基于Delphi法构建的急诊临床路径，n=50）。2组的基线资料进行对比P﹥0.05，详见表1。

表1两组患者基本资料对比分析[n,(%)]（）

1.2方法

对照组实施常规急救护理，即根据脑卒中绿色通道常规就诊流程就诊，患者到达急诊后由分诊护士分诊后内科医生首诊，询问病史，请神经内科医生会诊，完善相关检查，根据患者病情和患者及家属沟通，征得其同意后予以静脉溶栓治疗

观察组实施基于Delphi法构建的急诊临床路径，具体详情如下：（1）构建基于Delphi法的急诊临床路径：成立研究小组，主要负责方案设计、组织协调、人员培训、文献回顾和数据分析。采用主题词和自由词结合的检索策略，通过中国医院知识总库（CNKI）、万方数据库（wan fang Da'ta）知识库搜索国内外相关文献，并完善表单内容。结合病例回顾、文献研究、医院原有绿色通道流程和实际工作经验，初步拟定急性缺血性脑卒中溶栓病人的临床路径专家咨询表。组建由2名三级甲等医院专家，2名本院神经内科副主任医师，2名急诊科副主任医师、4名主管护师组成的专家团队。通过三轮Delphi专家咨询，对咨询结果进行深入分析和整理，最终制定出适合本院急诊科AIS患者溶栓治疗的临床路径。（2）急诊临床路径的应用：①患者达到急诊科后30min内干预：患者达到急诊科后，由急诊医生对患者情况进行2min的评估，询问病史、症状出现时间、NIHSS评分等，在1min内完成患者血压、心率、呼吸和体温的监测。启动静脉溶栓绿色通道，协助医生在10-30min内完成脑部CT扫描，以排除脑出血并评估梗死部位及范围。如CT结果不明确，则需进一步行MRI检查。5-10min根据检查与评估结果快速决定是否适合进行溶栓治疗。如患者符合溶栓条件，则立即准备溶栓药物及建立静脉通道。同时与患者家属进行有效沟通，告知家属患者病情及治疗方案，征得家属同意后开展溶栓治疗。②溶栓治疗过程干预：溶栓期间需持续监测患者基本生命体征变化，包括心率、血压、脉搏、动脉血氧饱和度等。结合患者实际表现控制阿替普酶滴注时间与速度，同时给予患者持续间断吸氧，确保动脉血氧饱和度在90%以上。③溶栓后干预（至少24小时）：需密切监测生命体征、神经功能及可能出现的出血等并发症。嘱咐患者保持绝对卧床休息，适当抬高床头20°-45°，以防止发生误吸或颅内高压。

1.3观察指标

（1）比较两组患者急诊就诊到开始静脉溶栓时间（DNT）。

（2）采用简化Fugl-Meyer运动功能量表（Fugl-Meyer assessment scale,FMA）、改良 Barthel 指数量表（modified Barthel index,MBI）评估两组患者溶栓治疗后，上下肢运动功能与日常生活能力。①FMA评分：上肢评估共33个项目，各项最高分为2分，总计66分；下肢评估共17个项目，各项最高分为2分，总计34分，评分越高则运动功能越强。②MBI评分：量表评估项目包括进食、洗澡、个人卫生、穿衣等11个项目，满分100分，评分越高则日常生活能力越强。

1.4统计学分析

采用Epidata3.02建立数据库后，用SPSS20.0进行统计分析。两组患者DNT、FMA评分、MBI评分比较中的计量资料以（±s）表示，组间使用 t 检验，患者满意度以率（%）表示，组间使用x2检验。若 P＜0.05，差异具有统计学意义。

2结果

2.1比较两组患者运动功能、日常生活能力及DN时间

表2两组患者运动功能、日常生活能力及DN时间对比（）

3讨论

AIS主要由于脑动脉主干或脑动脉皮质支发生急性循环障碍，造成脑组织处于缺氧缺血状态，引起脑部功能迅速发生局限性或弥漫性损伤的临床脑血管事件，具有发病率高、病死率高、致残率高以及复发率高等特性，是急诊科常见急危重症之一[6-7]。溶栓治疗是治疗AIS的重要手段，超早期静脉溶栓治疗可促进患者闭塞血管的再通，恢复脑组织的血液供应，从而挽救濒临坏死的脑细胞，减轻或避免进一步的神经损伤，改善患者预后[8]。溶栓治疗的“时间窗”极为关键，美国心脏协会/美国卒中协会指南倡导DNT时间应控制在60 min内，已有研究证实，患者发病到接受有效的溶栓治疗的时间越短，患者获益越大。DTN时间每减少15 min，在院死亡率减少5%，DTN时间对患者的生存及预后尤为重要。因此，如何在最短的时间内为患者提供有效的溶栓治疗，成为AIS治疗中的一大挑战。

本次研究发现，观察组FMA量表中上下肢评分、MBI评分均高于对照组，DNT时间明显短于对照组，有统计学差异（P＜0.05），说明基于Delphi法构建的急诊临床路径有效提高了急诊科医护人员工作效率，能够让患者在“时间窗”接受到有效的溶栓治疗，对改善患者预后有积极意义。临床路径是一种基于循证医学原则的管理方法，专门针对特定疾病或病种制定合理化的诊疗护理流程。对于AIS患者而言，通过临床路径可优化和标准化治疗、检查和护理流程，确保医护人员在紧急情况下的高效协作，避免不必要的操作和时间延误，从而缩短DNT时间，提高溶栓治疗成功率。

综上所述，基于Delphi法构建的急诊临床路径为AIS患者溶栓治疗提供了更高效、更安全的治疗流程，有助于缩短DNT时间，提高治疗效果，值得临床进一步推广应用。

参考文献

[1] 王德敏,张小兰,唐卓玛,等. 团队资源管理模式对缩短急性缺血性脑卒中患者就诊-静脉溶栓时间的影响[J]. 中国急救复苏与灾害医学杂志,2020,15(1):54-56.

[2] 夏玉婷,甄文,李家欣,等. HFMEA模式在优化首发急性缺血性脑卒中静脉溶栓救治中的应用效果[J]. 临床与病理杂志,2023,43(6):1190-1198.

[3] A A ,J A F ,C C , et al.Setting indicators for oncological clinical pathways: a 2-round Delphi method and face-to-face meeting[J].European Journal of Public Health,2020,30(S5):ckaa165.1011-ckaa165.1011.

[4] 顾芸韵,朱佳华,周菊花. 基于Delphi构建急诊护理路径在急性心肌梗死患者中的应用[J]. 齐鲁护理杂志,2023,29(3):102-105.

[5] 钟迪,张舒婷,吴波.《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》解读[J].中国现代神经疾病杂志,2019,19(11):897-901.

[6] Chaiyuth K ,Thanpimol K ,Werayuth S .Nursing outcome quality indicators for patients with ischemic stroke receiving thrombectomy treatment: A Delphi study.[J].Belitung nursing journal,2022,8(6):491-496.

[7] 王佳楠,王宏宇. 急诊优化式护理干预对缺血性脑卒中患者救治效果的影响[J]. 中国实用神经疾病杂志,2023,26(4):486-489.

[8] 吴玉琴,王云,周丽娟. 基于临床路径的护理模式在急性缺血性脑卒中静脉溶栓患者中的应用[J]. 齐鲁护理杂志,2021,27(7):114-116.