盲插鼻空肠管技术在重症患者中应用的研究进展

摘要：伴随鼻空肠管在临床中的运用范围越来越广，医护人员对其置管方式及技巧的研究也越来越多，常用置管方法有床旁盲插法、内镜或X线下引导等，本文主要对重症患者盲视下鼻空肠管置管技术的相关研究展开综述。

【关键词】：鼻空肠管；盲视置管；重症患者

目前，从“营养支持”向“营养治疗”观念上的革命性转变研究和实验进展已成为国内外危重病医学治疗的最新研究热点，营养状态变化直接影响危重患者临床综合整体治疗手段的实施效果评价和疾病诊断的准确转归[1]。重症患者因机体长时间处在高代谢、高应激状态，还伴明显营养代谢紊乱改变，比如高分解、合成能力受限、体内出现不同程度的蛋白质分解消耗等，严重影响机体器官结构和功能的恢复[2-3]。置入鼻空肠管作为重症患者的主要营养支持方法，可有效减少食管反流和误吸，促进患者病情改善，降低死亡风险[4-5]。近年来，临床不断改进鼻空肠管置入术的操作技术，以提高患者的吸收效率和舒适度。然而，在临床操作过程中，仍有很多护士因缺乏足够的经验和专业知识，鼻空肠管的应用效果并不理想[6]。本文主要针对重症患者盲视下鼻空肠管置管方法的相关研究进行综述，期望为临床相关护理工作提供有价值的参考。 

1盲视下鼻空肠管置入

1.1胃内注气法

胃内注气法指的是置管时向病人胃道内注射约50至80 ml气体，通过气体与胃内容物产生刺激神经的反射，从而促使小胃蠕动，使得肠管成功通过幽门。注气法可帮助操作者识别鼻空肠管是否被插入到患者呼吸道内，但部分患者在置管时会出现轻微呛咳、血氧饱和度下降等症状[7-8]。在学者杨伟英等人[9]对胃内注气法的改良中，注气时少量多次的将低于300ml的新鲜空气注入到胃肠中，同时，缓慢的进行置管，置管过程中，使用50ml的注射器将100ml的新鲜空气从鼻肠管近端处注入到胃腔内，然后以每次2-4cm的速度向前插入鼻肠管，边插边注入20ml的空气，重复5次上述操作，直至鼻肠管插入到导管90cm的位置处停止插管注气，该改良方法使置管成功率达到了99.2%，提示在重症患者中盲插鼻肠管使用多次胃内注入空气法具有成功率高、简便易行和安全性高的特点，但因研究样本量较小、且置管过程跟护士的经验显著相关，因此结果带有局限性。

胃内注气法无创伤，操作方便，费用低，在提高插管成功率，显著缩短幽门部被动等待鼻肠管的时间方面有一定优势。通过以空气为胃内容物，扩张胃机械刺激，促进幽门打开，同时加快胃肠蠕动，使鼻肠管顺利通过幽门。胃内注气法需患者胃肠蠕动以促使导管自行通过幽门，成功率波动较大，且与临床人员操作熟练程度及置管经验密切相关[10-11]。  

1.2胃内注水法

胃内注水法是采用从胃管道内直接缓慢滴注少量的生理盐水，完全依靠持续滴注液体的方式进行缓慢的插管[12-13]。胃内注入等渗盐水利用了胃内液体排空最快的原理。学者胡敏[14]在对重症患儿进行鼻空肠管置管时，通过胃肠内注水的方式进行盲插，使得置管的成功率明显上升，同时患儿的各项生命体征在置管过程中并未受到明显的影响，具有较高的安全性。另外，韩卫彦[15]在其研究中指出，将生理盐水一次性注入到胃腔内容易导致肠管头端漂浮在胃腔内，甚至容易出现返折而造成肠管在胃内盘曲，最终导致置管失败，而采用边置管边推注生理盐水的方式可实时观察肠管头端的位置，并进行调整，使肠管顺利通过幽门，提高置管成功率。 

胃内注气法由于注入的是气体，注入胃腔后气体会在胃上部聚集，并不能排空向十二指肠，所以胃的排空难度较大[16-17]。胃内注水法使用的是等渗性液体，能够快速、直接的进行胃排空，在此过程中，导管也可以随着排空过程到达胃十二指肠[18]。同时胃内注水法通过轻柔﹑持续方法送管可以帮助导管顺着胃大弯连续经幽门通过，但是胃内注气法需要快速将导管插入，导管可能由于失误戳入胃壁导致行进受阻，置管不成功[19-20]。在采用胃内注水方式进行置管时，为保证置管的安全性以及成功率，需注意以下两个方面：(1) 向胃十二指肠内置管时，应尽量保持速度比较平稳缓慢，速度保持在每分钟约1~ 2 mm/s。插管时，操作者需轻柔持续的推进，伴随胃肠壁的蠕动将导管送入，在导管通过幽门后，操作者会感受到导管有落空感，当导管最终到达十二指肠部位时，患者一般不会出现不适症状，但若导管并未成功进入到十二指肠中，或并未良好的控制导管而导致导管在胃肠黏膜内盘曲，此时患者可能会出现躁动、呃逆等不良生理反应，此时操作者必须将导管退到胃部，重新进行插管。(2)操作中需要对导管位置进行判定，确认其是不是真正进入了十二指肠。医生可通过肠道液pH值的快速测定、肠胃液滴的抽取的方法判断导管位置，还可以通过导管端注入10ml以上的空气进行听诊判断，当患者左上腹可听见低回声的气过水音，说明管端在胃腔中；如果气过水音最响亮的位置在上腹中线，说明管端在胃窦区。只要管端经幽门准备进入十二指肠，则右上腹的气过水音会最响亮；管端插入到十二指肠远端时，左外腹会有最明显的气过水音[21]。 

1.3被动等待置入法 

被动等待置入法指的是直接将鼻空肠管插入到空的胃中，并预留足够长的导管长度，再配合的应用一些胃肠动力药等来促进人体肠道自身的蠕动，由于胃肠道本身就具有特殊的舒张弹性结构和蠕动功能，鼻肠导管可以顺势置入人体空肠腔内 [22-23]。马娟等[24]的临床研究显示采用被动等待置入法进行鼻肠管置管，成功率最高可达到62.35%，鼻肠管头端到达胃十二指肠或进入空肠的时间为(30±17)h。 

被动等待置入法是操作难度最低、对技术及设备要求最低、费用最少、风险最小的置入方法，但被动等待法的成功率低、置管周期长也成为制约其应用的最大障碍。因此目前也有多名学者对此方法进行了改进。蔡静[25]在其研究中使用猪肠衣包裹鼻肠管尖端，并用可吸收缝线捆绑，通过鼻饲管道向其中注水形成水囊,增大与胃壁的接触面积，从而提高置管成功率，缩短了置管周期。

1.4主动置入法

主动置入法指的是置管前先测量置管的长度，按照插胃管的方法将鼻肠管插到第一个标记处，确定在胃内后，不撤导丝，继续将导丝留在导管里[26-27]。操作者持鼻肠管随着患者吸气继续将鼻肠管缓慢往幽门方向送管，通过幽门插到十二指肠或空肠，送到目标长度，约为95cm-117cm[28-29]。邹辉煌[30] 在对重症患者进行主动盲插鼻肠管的研究中，利用导管回弹技术在患者吸气时，缓慢推进导管，每次2-3cm向前推进，置入过程中操作者会感受到鼻肠管受到的摩擦阻力，当阻力明显时暂停30秒左右，松手后导管向外弹出，此时将导管退出2-3cm，然后再继续推进，当阻力突然消失，操作者可继续推送2-3cm，当松手后导管并未向外弹出，则可以继续推进导管到管道的第二刻度。在此过程中保持患者平卧，并将20至40ml的生理盐水注入到管道内后再进行回抽，检测回抽液体的PH值，PH＞7，则表明导管已通过幽门，可以继续推进导管达到所需长度。此时，再次注入20至40ml生理盐水并回抽液体进行检测。当导管最终到达肠道内时，可利用腹部X线片进行辅助检查，研究结果显示该置管成功率高达96.88%。由此可见在重症患者中利用管道的自身回弹进行床旁盲插鼻肠管，可以明显提高置管成功率，并且该方法简单易行，便于临床推广。

2小结

盲插鼻空肠管行肠内营养供应具有操作简便，并发症少, 预后佳，康复快，同时减少了病人接触辐射的机会和减轻经济负担。胃内注水并结合轻柔不间断送管的方法,能显著提高盲插鼻空肠管的置管成功率，但在应用于临床时，仍应视患者具体情况和操作护士的经验而考虑合适的置管技术。近年来，随着临床人员的不断研究，盲插鼻空肠管的置管方式和技巧越来越多，一次性置管成功率也越来越高，但是有些方法对临床人员或者跨学科协作的要求较严格，目前还没有一种有效、简便快捷、安全及广泛适用于临床所有重症患者的置管技术，这也是我们今后需要研究的方向。 

参考文献

摘要：伴随鼻空肠管在临床中的运用范围越来越广，医护人员对其置管方式及技巧的研究也越来越多，常用置管方法有床旁盲插法、内镜或X线下引导等，本文主要对重症患者盲视下鼻空肠管置管技术的相关研究展开综述。

【关键词】：鼻空肠管；盲视置管；重症患者

目前，从“营养支持”向“营养治疗”观念上的革命性转变研究和实验进展已成为国内外危重病医学治疗的最新研究热点，营养状态变化直接影响危重患者临床综合整体治疗手段的实施效果评价和疾病诊断的准确转归[1]。重症患者因机体长时间处在高代谢、高应激状态，还伴明显营养代谢紊乱改变，比如高分解、合成能力受限、体内出现不同程度的蛋白质分解消耗等，严重影响机体器官结构和功能的恢复[2-3]。置入鼻空肠管作为重症患者的主要营养支持方法，可有效减少食管反流和误吸，促进患者病情改善，降低死亡风险[4-5]。近年来，临床不断改进鼻空肠管置入术的操作技术，以提高患者的吸收效率和舒适度。然而，在临床操作过程中，仍有很多护士因缺乏足够的经验和专业知识，鼻空肠管的应用效果并不理想[6]。本文主要针对重症患者盲视下鼻空肠管置管方法的相关研究进行综述，期望为临床相关护理工作提供有价值的参考。 

1盲视下鼻空肠管置入

1.1胃内注气法

胃内注气法指的是置管时向病人胃道内注射约50至80 ml气体，通过气体与胃内容物产生刺激神经的反射，从而促使小胃蠕动，使得肠管成功通过幽门。注气法可帮助操作者识别鼻空肠管是否被插入到患者呼吸道内，但部分患者在置管时会出现轻微呛咳、血氧饱和度下降等症状[7-8]。在学者杨伟英等人[9]对胃内注气法的改良中，注气时少量多次的将低于300ml的新鲜空气注入到胃肠中，同时，缓慢的进行置管，置管过程中，使用50ml的注射器将100ml的新鲜空气从鼻肠管近端处注入到胃腔内，然后以每次2-4cm的速度向前插入鼻肠管，边插边注入20ml的空气，重复5次上述操作，直至鼻肠管插入到导管90cm的位置处停止插管注气，该改良方法使置管成功率达到了99.2%，提示在重症患者中盲插鼻肠管使用多次胃内注入空气法具有成功率高、简便易行和安全性高的特点，但因研究样本量较小、且置管过程跟护士的经验显著相关，因此结果带有局限性。

胃内注气法无创伤，操作方便，费用低，在提高插管成功率，显著缩短幽门部被动等待鼻肠管的时间方面有一定优势。通过以空气为胃内容物，扩张胃机械刺激，促进幽门打开，同时加快胃肠蠕动，使鼻肠管顺利通过幽门。胃内注气法需患者胃肠蠕动以促使导管自行通过幽门，成功率波动较大，且与临床人员操作熟练程度及置管经验密切相关[10-11]。  

1.2胃内注水法

胃内注水法是采用从胃管道内直接缓慢滴注少量的生理盐水，完全依靠持续滴注液体的方式进行缓慢的插管[12-13]。胃内注入等渗盐水利用了胃内液体排空最快的原理。学者胡敏[14]在对重症患儿进行鼻空肠管置管时，通过胃肠内注水的方式进行盲插，使得置管的成功率明显上升，同时患儿的各项生命体征在置管过程中并未受到明显的影响，具有较高的安全性。另外，韩卫彦[15]在其研究中指出，将生理盐水一次性注入到胃腔内容易导致肠管头端漂浮在胃腔内，甚至容易出现返折而造成肠管在胃内盘曲，最终导致置管失败，而采用边置管边推注生理盐水的方式可实时观察肠管头端的位置，并进行调整，使肠管顺利通过幽门，提高置管成功率。 

胃内注气法由于注入的是气体，注入胃腔后气体会在胃上部聚集，并不能排空向十二指肠，所以胃的排空难度较大[16-17]。胃内注水法使用的是等渗性液体，能够快速、直接的进行胃排空，在此过程中，导管也可以随着排空过程到达胃十二指肠[18]。同时胃内注水法通过轻柔﹑持续方法送管可以帮助导管顺着胃大弯连续经幽门通过，但是胃内注气法需要快速将导管插入，导管可能由于失误戳入胃壁导致行进受阻，置管不成功[19-20]。在采用胃内注水方式进行置管时，为保证置管的安全性以及成功率，需注意以下两个方面：(1) 向胃十二指肠内置管时，应尽量保持速度比较平稳缓慢，速度保持在每分钟约1~ 2 mm/s。插管时，操作者需轻柔持续的推进，伴随胃肠壁的蠕动将导管送入，在导管通过幽门后，操作者会感受到导管有落空感，当导管最终到达十二指肠部位时，患者一般不会出现不适症状，但若导管并未成功进入到十二指肠中，或并未良好的控制导管而导致导管在胃肠黏膜内盘曲，此时患者可能会出现躁动、呃逆等不良生理反应，此时操作者必须将导管退到胃部，重新进行插管。(2)操作中需要对导管位置进行判定，确认其是不是真正进入了十二指肠。医生可通过肠道液pH值的快速测定、肠胃液滴的抽取的方法判断导管位置，还可以通过导管端注入10ml以上的空气进行听诊判断，当患者左上腹可听见低回声的气过水音，说明管端在胃腔中；如果气过水音最响亮的位置在上腹中线，说明管端在胃窦区。只要管端经幽门准备进入十二指肠，则右上腹的气过水音会最响亮；管端插入到十二指肠远端时，左外腹会有最明显的气过水音[21]。 

1.3被动等待置入法 

被动等待置入法指的是直接将鼻空肠管插入到空的胃中，并预留足够长的导管长度，再配合的应用一些胃肠动力药等来促进人体肠道自身的蠕动，由于胃肠道本身就具有特殊的舒张弹性结构和蠕动功能，鼻肠导管可以顺势置入人体空肠腔内 [22-23]。马娟等[24]的临床研究显示采用被动等待置入法进行鼻肠管置管，成功率最高可达到62.35%，鼻肠管头端到达胃十二指肠或进入空肠的时间为(30±17)h。 

被动等待置入法是操作难度最低、对技术及设备要求最低、费用最少、风险最小的置入方法，但被动等待法的成功率低、置管周期长也成为制约其应用的最大障碍。因此目前也有多名学者对此方法进行了改进。蔡静[25]在其研究中使用猪肠衣包裹鼻肠管尖端，并用可吸收缝线捆绑，通过鼻饲管道向其中注水形成水囊,增大与胃壁的接触面积，从而提高置管成功率，缩短了置管周期。

1.4主动置入法

主动置入法指的是置管前先测量置管的长度，按照插胃管的方法将鼻肠管插到第一个标记处，确定在胃内后，不撤导丝，继续将导丝留在导管里[26-27]。操作者持鼻肠管随着患者吸气继续将鼻肠管缓慢往幽门方向送管，通过幽门插到十二指肠或空肠，送到目标长度，约为95cm-117cm[28-29]。邹辉煌[30] 在对重症患者进行主动盲插鼻肠管的研究中，利用导管回弹技术在患者吸气时，缓慢推进导管，每次2-3cm向前推进，置入过程中操作者会感受到鼻肠管受到的摩擦阻力，当阻力明显时暂停30秒左右，松手后导管向外弹出，此时将导管退出2-3cm，然后再继续推进，当阻力突然消失，操作者可继续推送2-3cm，当松手后导管并未向外弹出，则可以继续推进导管到管道的第二刻度。在此过程中保持患者平卧，并将20至40ml的生理盐水注入到管道内后再进行回抽，检测回抽液体的PH值，PH＞7，则表明导管已通过幽门，可以继续推进导管达到所需长度。此时，再次注入20至40ml生理盐水并回抽液体进行检测。当导管最终到达肠道内时，可利用腹部X线片进行辅助检查，研究结果显示该置管成功率高达96.88%。由此可见在重症患者中利用管道的自身回弹进行床旁盲插鼻肠管，可以明显提高置管成功率，并且该方法简单易行，便于临床推广。

2小结

盲插鼻空肠管行肠内营养供应具有操作简便，并发症少, 预后佳，康复快，同时减少了病人接触辐射的机会和减轻经济负担。胃内注水并结合轻柔不间断送管的方法,能显著提高盲插鼻空肠管的置管成功率，但在应用于临床时，仍应视患者具体情况和操作护士的经验而考虑合适的置管技术。近年来，随着临床人员的不断研究，盲插鼻空肠管的置管方式和技巧越来越多，一次性置管成功率也越来越高，但是有些方法对临床人员或者跨学科协作的要求较严格，目前还没有一种有效、简便快捷、安全及广泛适用于临床所有重症患者的置管技术，这也是我们今后需要研究的方向。 

参考文献

[1]  Ruiz N C ,  Kamel A Y ,  Shoulders B R , et al. Nonocclusive mesenteric ischemia: A rare but lethal complication of enteral nutrition in critically ill patients[J]. Nutrition in clinical practice : official publication of the American Society for Parenteral and Enteral Nutrition, 2021.

[2]  Finnell K ,  Giancarelli A ,  Liu-Deryke X , et al. 492: ENTERAL NUTRITION IN CRITICALLY ILL PATIENTS WITH CONCURRENT VASOPRESSORS: IS IT SAFE?[J]. Critical Care Medicine, 2020, 48.

[3]覃碧琼, 徐品贤, 覃金兰. 营养支持在老年重症患者中的现状研究及护理进展[J]. 中华灾害救援医学, 2019, 7(11):3.

[4]高楚姿.床旁留置鼻空肠管营养在危重症患者中的应用效果[J].中外医学研究,2021,19(14):3.

[5]魏新. 分析ICU重症急性胰腺炎(SAP)早期经鼻空肠管行肠内营养支持的护理措施[J]. 实用临床护理学电子杂志, 2020.

[6]胡丽君, 李向芝, 严凌燕,等. 鼻空肠管改良置入术在神经外科重症病人中的应用效果分析[J]. 循证护理, 2019, 5(3):3.

[7] Tan J H ,  Sivadurai G ,  Tan H , et al. A Novel Method of Nasojejunal Feeding and Gastric Decompression Using a Double Lumen Silicone Tube for Upper Gastrointestinal Obstruction[J]. Surgical Laparoscopy Endoscopy & Percutaneous Techniques, 2020, 30(2):1.

[8]张殷霞,张勤芹,姜娟娟.胃内注气法在ICU重力锤型鼻肠管盲置中的应用研究[J].全科护理,2021,19(19):3.

[9]杨伟英,陈洪英,李爱琴.改良空气注入法在重症患者盲插鼻肠管中的应用[J].现代消化及介入诊疗,2018,23(A01):1.

[10] Marzoug A ,  Mcateer D . Quality improvement of fluoroscopic guided nasojejunal tube insertionx in a large teaching hospital - ScienceDirect[J]. Clinical Radiology, 2020, 75.

[11]Sb A , Br A , Cvm B , et al. 

[12]熊芳婷,胡敏,毛珍珠.B超引导下合并胃内注水法留置鼻肠管在ICU患者中的临床应用[J].当代医学,2021.

[13]仝晓,赵庆莉,单小青.注水法盲插鼻空肠管在住院患者中应用的效果分析[J].临床医药文献电子杂志,2019,6(95):2.

[14]胡敏,马宇婷,王安妮,等.胃内注水盲插鼻空肠管法在NICU患者中的应用[J].重庆医学,2018,47(A01):3.

[15]韩卫彦,郝贵珍,刘春霞,等.胃内注水抽吸法在危重病人鼻胃肠双腔管置管中的应用[J].护理研究,2018,32(2):3.

[16]陶炯, 黄丽萍, 吴雪燕. 侧卧位胃内注气法盲插鼻肠管在ICU患者的应用[J]. 实用临床护理学电子杂志, 2019, 004(045):P.105-106.

[17]杨希. 比较胃内注气法与等待法在床旁徒手盲插鼻空肠管技术的应用效果[J]. 养生保健指南, 2019.

[18]明建青, 罗丹华, 戴燕平,等. 床旁超声引导下缓慢胃内注水法鼻肠管置入技术在长期鼻饲重症肺炎患者中的应用研究[J]. 中国医药科学, 2019, 9(23):4.

[19]李敏艳. 胃内注气法与胃内注水法在床旁徒手盲插鼻空肠管的应用效果分析[J]. 健康必读 2019年23期, 189页, 2019.

[20]楼屹, 朱之青, 李中美. 胃内注气法在重症患者盲置CORFLO胃肠营养管中的应用[J]. 浙江中西医结合杂志, 2019, 29(9):5.

[21]方洋, 詹烜. 盲插联合注水法鼻空肠管置入术在ICU急性胰腺炎患者中的应用[J]. 转化医学电子杂志, 2018, 5(12):56-58.

[22]刘莉,夏加伟,张强,等.两种鼻肠管床边盲视被动等待置管法在机械通气治疗中的应用研究[J].中国现代药物应用,2019,13(7):2.

[23]邓欣. 两种鼻肠管床边盲视被动等待置管法在机械通气治疗中的应用研究[J]. 健康必读, 2019, 000(027):83.

[24]马娟,罗亚萍,薄海霞,等.探讨不同鼻肠管置管方法在危重症患者中的应用及效果观察[J].中医临床研究,2018,10(10):2.

[25]蔡静,王奉涛,刘静芳.肠衣包绕尖端提高鼻肠管被动等待置管法置管效率的效果研究[J].护理研究,2022,36(13):6.

[26]王佩双, 钟少东, 张湛,等. 床旁盲插置入复尔凯鼻肠管与CORPAK鼻肠管在肿瘤危重症患者中的应用分析[J]. 重庆医学, 2019, 48(14):4.

[27]蒋玉兰, 李思思, 石飞飞,等. 主动推进法盲插鼻空肠管在机械通气病人中的应用研究[J]. 肠外与肠内营养, 2019, 26(4):5.

[28]周逸, 莫红平, 黄春荣,等. 主动式与注气式鼻肠管置管法在ICU重型颅脑损伤患者的效果观察[J]. 中国卫生标准管理, 2019(5):3.

[29] Marc K ,Florian H ,Christian A ,et al.The Orogastric Tube Guide as a novel strategy for gastric tube insertion: a prospective, randomized controlled clinical trial[J]. Minerva anestesiologica, 2020, 2020年86卷4期:416-422页.

[30]邹辉煌,朱世超.利用导管回弹技术在主动盲插鼻肠管中的应用[J].实用临床护理学电子杂志,2018,003(039):192-193.