慢阻肺稳定期患者吸入制剂使用错误现状调查及药学干预效果分析

【摘要】目的 调查慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）稳定期患者吸入制剂使用错误现状，评估系统药学干预对纠正使用错误的效果。方法 选取2020年1月至2025年12月在我院呼吸内科门诊就诊的80例慢阻肺稳定期患者为研究对象，调查不同类型吸入制剂使用错误率，实施系统药学干预3个月后，比较干预前后吸入操作正确率、肺功能指标和慢阻肺评估测试（CAT）评分的变化。结果 pMDI组使用错误率为75.76%，DPI组为50.00%，SMI组为35.29%，三组比较χ²=8.622，P=0.013。药学干预后患者吸入操作总正确率为72.50%，高于干预前的41.25%（χ²=15.926，P<0.001）。干预后患者FEV₁、FEV₁/FVC均较干预前升高，CAT评分较干预前降低（P均<0.05）。结论 慢阻肺稳定期患者吸入制剂使用错误率较高，pMDI的使用错误率最高，系统药学干预能有效提高吸入操作正确率，改善肺功能和生活质量。

【关键词】慢性阻塞性肺疾病；吸入制剂；使用错误；药学干预

慢性阻塞性肺疾病（以下简称慢阻肺）是一种以持续气流受限为特征的慢性呼吸系统疾病，吸入制剂是该病稳定期药物治疗的基石。临床常用的吸入装置包括压力定量气雾剂（pMDI）、干粉吸入剂（DPI）和软雾吸入剂（SMI）三种类型，不同装置的操作步骤和使用技巧存在明显差异[1]。国内外多项研究显示吸入制剂使用错误率高达50%～80%，错误操作直接影响药物在下气道的有效沉积，削弱治疗效果，增加急性加重风险。药师主导的吸入制剂用药教育近年来在临床实践中逐步推广，规范化的操作培训和持续随访指导被认为是纠正患者使用错误的有效手段[2]。本研究对80例慢阻肺稳定期患者的吸入制剂使用错误情况进行调查，评估系统药学干预对操作正确率、肺功能和生活质量的改善效果，旨在为临床合理用药提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月至2025年12月在我院呼吸内科门诊就诊的80例慢阻肺稳定期患者为研究对象。纳入标准：①符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021年修订版）》诊断标准；②处于疾病稳定期；③正在使用或即将开始使用吸入制剂治疗；④年龄≥40岁；⑤患者知情同意。排除标准：①合并严重心、肝、肾功能不全者；②认知功能障碍无法配合操作评估者；③近4周内出现急性加重者。80例患者中男性50例、女性30例，年龄45～82岁，平均年龄（63.85±9.42）岁，病程2～18年，平均病程（7.68±3.91）年。使用pMDI的患者33例，使用DPI的患者30例，使用SMI的患者17例。

1.2 方法

2名经过统一培训的临床药师采用面对面观察法对所有入组患者进行吸入制剂使用操作评估，评估标准参照各吸入装置的标准操作流程（pMDI评估8个操作步骤、DPI评估7个操作步骤、SMI评估9个操作步骤），药师逐项记录每位患者各步骤的完成情况，所有关键步骤均正确完成者判定为操作正确，任一关键步骤出现错误者判定为操作错误。基线评估完成后药师对全部患者实施系统药学干预，干预内容包括：讲解吸入制剂的药理作用和正确使用方法，采用实物装置进行一对一操作示范和纠错指导，针对患者的具体错误步骤进行反复强化练习，发放图文版吸入制剂使用手册供患者居家参考。干预后每2周进行一次电话随访（了解患者用药依从性和操作疑问），每月进行一次门诊面对面复评和再指导。干预周期为3个月，干预结束后由上述2名药师再次对所有患者进行吸入操作评估和肺功能检测。

1.3 观察指标

①不同类型吸入制剂使用错误率：比较pMDI、DPI、SMI三种吸入制剂的使用错误率差异。②药学干预前后吸入操作正确率：比较干预前后患者吸入操作总正确率的变化。③药学干预前后肺功能指标和CAT评分：比较干预前后患者第1秒用力呼气容积（FEV₁）、FEV₁与用力肺活量比值（FEV₁/FVC）和CAT评分的变化。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（x̄±s）表示，干预前后比较采用配对t检验。计数资料以例数和百分率[n(%)]表示，组间比较采用χ²检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同类型吸入制剂使用错误率比较

pMDI组33例患者中25例存在使用错误，错误率为75.76%。DPI组30例患者中15例存在使用错误，错误率为50.00%。SMI组17例患者中6例存在使用错误，错误率为35.29%。三组使用错误率比较χ²=8.622，P=0.013，pMDI组的使用错误率高于DPI组和SMI组。见表1。

表1 不同类型吸入制剂使用错误率比较[n(%)]

2.2 药学干预前后吸入操作正确率比较

干预前80例患者中吸入操作正确者33例，正确率为41.25%。药学干预3个月后吸入操作正确者58例，正确率为72.50%。干预后吸入操作正确率较干预前明显提高（χ²=15.926，P<0.001）。见表2。

表2 药学干预前后吸入操作正确率比较[n(%)]

2.3 药学干预前后肺功能指标和CAT评分比较

干预后患者FEV₁和FEV₁/FVC均较干预前升高，CAT评分较干预前降低（P均<0.05）。见表3。

表3 药学干预前后肺功能指标和CAT评分比较（x̄±s）

3 讨论

吸入制剂操作错误长期未被纳入慢阻肺疗效评估的核心环节，临床诊疗中当症状控制不佳时，升级药物方案或增加剂量是通行的应对策略，操作质量作为药物实际生物利用度的关键决定因素很少得到系统排查[3]。每一次操作错误都在递送终端消耗着处方剂量的有效暴露量，操作缺陷可使进入下气道的药物降至标称剂量的40%以下，一个经过规范评估制定的治疗方案在执行层面被降解为亚治疗剂量方案[4]。本研究三种装置间错误率的梯度差异揭示了操作错误的核心驱动因素并非患者的主观意愿或教育水平，而是装置操作对特定生理机能的要求与患者实际能力之间的匹配程度。pMDI的手口协调要求将揿压动作与深慢吸气的精确时序同步列为必备条件，这一协调能力随增龄呈进行性衰退，对本研究中平均年龄接近64岁的患者群体构成了最为严苛的操作门槛。DPI将药物释放切换为吸气触发模式，消除了手口同步的时序要求，操作复杂度的降低带来了错误率的相应下降，其对峰值吸气流速的阈值依赖则限制了中重度气流受限患者的有效使用。SMI通过弹簧驱动机制将气雾喷出速度降至pMDI的约十分之一、喷雾持续时间延长约3倍，在协调时间窗和流速要求两个维度上都降低了操作门槛，获得了最低的错误率。三种装置错误率的排列顺序本质上反映的是操作生理门槛的排列顺序，这为临床处方模式的优化提供了直接证据：吸入装置选型不应局限于药物成分的选择，患者的手部精细运动能力、吸气肌功能状态、认知加工速度应被纳入装置匹配的系统评估，在药物成分相同或可替代的前提下优先为患者匹配其生理能力范围内操作门槛最低的装置类型。

本研究药学干预模式的有效性可从操作技能习得的行为学机制加以理解。传统用药教育以单次口头告知或发放说明书为主要形式，信息传递的单向性是其根本缺陷所在：患者被告知正确操作的流程，却缺乏判断自身操作是否达标的即时反馈通道，错误动作在无监督的居家环境中被日复一日地重复执行，最终通过运动记忆的固化机制被编码为自动化行为模式。一旦错误操作完成了自动化编码，其纠正难度远超初始教育阶段的正确行为建立，这也是既往研究中吸入操作技能随用药时长延长而下降这一反直觉现象的内在解释。本研究采用的回示纠偏法在操作执行和结果评价之间建立了即时的闭环反馈，患者在药师指导下完成操作后即刻获得逐步骤的准确性判定，正确动作经反复练习形成新的肌肉记忆模式，这一过程符合运动技能习得中“执行、反馈、修正、巩固”的经典范式。定期随访机制针对的是技能维持阶段的关键难题：正确操作在建立初期尚不稳定，居家自行用药时缺乏外部校准容易发生渐进性偏移，周期性的门诊复评为正确操作模式提供了持续的强化锚点，阻断了动作偏移向错误自动化方向的演变[5]。干预后仍有约28%的患者未能掌握正确操作，这一比例在高龄、低学历亚组中尤为突出，提示认知加工速度和动作学习能力的衰退可能构成了操作教育的获益上限，对这部分患者的干预重点应从提高教育强度转向降低操作难度，即为其更换操作步骤更少、容错性更强的装置类型。

本研究的临床启示在于确立了操作评估在慢阻肺稳定期管理中的优先位置。操作纠正是一种几乎零成本的干预手段，其对肺功能指标和生活质量的改善效应支持将操作评估作为疗效不达标时的首要排查环节：在沿治疗阶梯向上调整之前，优先确认药物是否被正确递送至靶部位，纠正操作缺陷本身即可能恢复治疗方案的预期效能，避免不必要的药物负担累加。药师在这一过程中的角色不可替代，医师的门诊时间难以支撑逐步骤的操作评估和反复纠错训练，药师主导的吸入制剂操作管理作为一种结构化的药学服务模式值得在呼吸专科门诊推广应用[6]。本研究为单中心设计，样本量有限，3个月的随访周期尚不足以判断操作正确率的长期维持轨迹，操作技能在更长时间跨度内是否会再次衰退、维持正确操作所需的最低随访频次如何确定等问题尚待更长周期的多中心研究验证。未来研究应探索视频远程指导、智能吸入装置的实时操作反馈等新型教育技术对提升操作培训效率和维持长期正确率的增量价值，推动吸入制剂操作管理从依赖面对面指导的劳动密集型模式向技术辅助的可扩展模式演进。

参考文献

[1]罗倩,张广平,彭博,等. 痰热清注射液和雾化吸入液治疗慢性阻塞性肺疾病模型大鼠药效比较研究[J].辽宁中医药大学学报,2024,26 (8):8-12+221.

[2]郑文龙,甘丽丽,朱建伟. 氟替美维吸入制剂联合甘氨酸茶碱治疗慢阻肺的临床研究[J].药品评价,2024,21 (2):257-260.

[3]陈琪,高霞,王丹丹. 基于问题导向的用药教育对慢阻肺患者情绪与睡眠、生活质量的影响[J].中国处方药,2023,21 (9):47-49.

[4]卢欢欢.慢性阻塞性肺疾病门诊患者药物治疗满意度调查及影响因素分析：一项横断面研究[D].中南大学,2022.

[5]丁楠.慢性气道疾病患者吸入药物关键吸气参数的探索研究[D].中国人民解放军海军军医大学,2021.

[6]刘恒源.透皮外用温散酊治疗痰浊阻肺型慢阻肺急性加重的临床观察[D].北京中医药大学,2021.