一例唐山大地震致陈旧性脊柱侧弯突发急性脊髓损伤患者的综合护理与反思

摘要:总结1例唐山大地震遗留重度胸腰段脊柱侧弯，病程49年后突发ASIA-A级急性完全性脊髓损伤老年患者的综合护理方案与临床反思。患者73岁女性，地震陈旧脊柱畸形基础上行CT检查时急性脊髓受损，入院完善术前评估后行胸椎后路椎板切除减压术。围绕脊柱安全防护、围术期监护、多系统并发症防控、神经源性膀胱肠道管理、呼吸康复、地震创伤相关心理干预、早期康复实施一体化综合护理。患者住院18d，生命体征平稳，无严重院内并发症，心理状态改善，顺利转入下级医院延续康复。本病例兼具历史性陈旧脊柱损伤、高龄共病、急性截瘫、灾难后心理应激多重特点，据此提炼特殊人群护理要点：个体化脊柱制动防范二次脊髓损伤、多脏器并发症动态预警、灾难创伤整合式人文照护、多学科协作及长期延续性健康管理，为同类陈旧脊柱损伤急性加重病例提供循证护理依据。

关键词：唐山大地震；陈旧性脊柱侧弯；急性脊髓损伤；综合护理；创伤后应激；护理反思

前言

1976年唐山大地震造成大批量脊柱脊髓创伤幸存者，多数遗留脊柱侧弯、后凸畸形与脊柱不稳。随年龄增长，骨质疏松、脊柱退行性病变持续进展，该群体远期突发急性脊髓损伤风险显著上升[1]。此类患者不同于新发外伤性脊髓损伤，叠加陈旧畸形解剖异常、老年基础病、急性神经功能丧失、地震远期PTSD等多重因素，护理难度远高于普通病例[2]。目前国内针对地震远期陈旧脊柱畸形急性脊髓损伤的个案护理报道较少。现将本例罕见病例的护理经过、问题反思整理汇报如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

女，73岁，主诉突发双下肢无力5d。既往：1976年地震砸伤致胸腰段陈旧骨折、脊柱后凸侧弯畸形，平素生活自理；高血压病史10余年，规律服药；右乳占位切除术史，10个月前左乳乳腺癌根治术。心理社会：地震创伤记忆持久存在，子女陪护充足，医保及家庭经济条件良好[1]。

1.2 临床表现与辅助检查

外院CT检查过程中突发双下肢进行性无力、躯干麻木，夜间出现尿潴留留置导尿；进展至脐平面以下深浅感觉消失、双下肢完全瘫痪、大小便失禁。

查体：双下肢肌力0级，腹股沟平面以下深浅感觉缺失，四肢腱反射未引出，双侧Babinski征（+）。

影像学：胸12、L2陈旧楔形变伴胸腰段脊柱侧弯后凸；T9～11椎体前缘骨桥、黄韧带肥厚骨化，对应节段椎管狭窄；多节段胸腰椎间盘退变。

确诊：①急性完全性脊髓损伤（ASIA-A）；②胸段脊髓受压；③胸椎黄韧带骨化、椎管狭窄；④高血压3级（极高危）；⑤双侧乳腺术后；⑥腰椎间盘突出伴退行性变。

1.3 诊疗经过

入院完善术前检验检查，排除手术禁忌，入院次日全麻下行胸椎后路椎板切除减压术[3]；术后予抗感染、营养神经、补液镇痛，联合微波、半导体激光理疗及床边肢体被动锻炼。住院期间短暂出现头晕、发热，对症处理后症状消退；治疗18d病情稳定，家属签字出院回当地康复治疗。

2 护理评估

2.1 躯体评估

脊柱畸形稳定性差，搬动不当易继发二次脊髓损伤；Waterlow压疮评分26分（极高危），侧弯骨性突起、骶尾部、足跟为高危受压点；卧床后存在坠积性肺炎、DVT、泌尿系感染高发风险[2]；合并高血压、乳腺手术史，机体耐受力弱，心血管及感染风险升高[4]。

2.2 心理社会评估

突发完全截瘫致自我照护能力丧失，产生绝望、焦虑情绪；急性瘫痪应激诱发地震创伤闪回，密闭环境、突发异响可诱发恐惧发作[5]；卧床后照护负担骤增，需强化家庭支持干预[1]。

2.3 主要护理诊断

1. 有脊髓二次损伤的风险：脊柱陈旧畸形、生物力学失衡、体位变换不当所致[6]；

2. 躯体运动、感觉及括约肌功能障碍：急性脊髓完全性损伤[3]；

3. 急慢性疼痛：脊柱畸形、脊髓受压、外科手术创伤[7]；

4. 皮肤完整性受损高危：畸形骨性突起、截瘫卧床、局部循环欠佳[2]；

5. 神经源性膀胱/肠道功能障碍：脊髓损伤致大小便调控中枢传导异常[8]；

6. 气体交换受损风险：胸廓畸形、卧床咳痰无力[9]；

7. 血压调控不稳：高血压基础病叠加创伤应激[4]；

8. 焦虑、PTSD急性发作：突发瘫痪+远期地震心理创伤再激活[1,5]；

9. 疾病相关知识缺乏：家属及患者缺乏居家护理、康复、并发症防控知识[2,10]。

3 综合护理措施

3.1 脊柱专项防护与急救护理（防二次脊髓损伤）

因重度后凸畸形无法平卧，床头抬高20°～30°，个体化侧卧位，畸形凹陷处垫软枕维持胸腰段中立力线；翻身统一执行四人平托轴线翻身，杜绝脊柱扭转[11]。各项影像学检查全程脊柱板外固定，专人守护脊柱畸形节段，最大限度减少体位变动[6]。每班动态监测感觉平面、肌力、反射及二便情况，神经平面上移即刻上报医师[3]。

3.2 围术期监护与疼痛管理

持续监护生命体征，维持收缩压≥90 mmHg保障脊髓灌注[3]；严密观察手术切口渗液、红肿，无菌换药预防切口感染[12]。采用NRS动态疼痛评分，药物镇痛联合放松疗法、体位优化的多模式镇痛，控制NRS≤3分[7]。

3.3 精细化并发症预防护理

3.3.1 压力性损伤防控

全程使用减压床垫，高危部位水胶体敷料预防性覆盖，每2 h规范轴线翻身；膳食保证蛋白≥1.2 g/(kg·d)，每日全身体表评估，住院全程无压疮发生[2,13]。

3.3.2 神经源性膀胱护理

急性期密闭留置导尿，规范无菌护理、定期换管；病情平稳后间歇夹管训练膀胱功能，每日饮水1500～2000 mL，定期复查尿常规，未发生泌尿系感染[8,14]。

3.3.3 神经源性肠道护理

定时腹部环形按摩、高膳食纤维饮食、充足补水，按需缓泻剂干预，建立规律排便节律，无粪嵌塞、顽固性便秘[8]。

3.3.4 呼吸及DVT防控

深呼吸、缩唇呼吸、有效咳嗽训练配合雾化、口腔护理预防坠积性肺炎[2,9]；每日双下肢被动屈伸、肌肉按摩，促进静脉回流，预防下肢深静脉血栓[2,15]。

3.4 灾难创伤针对性心理干预

一对一沟通疏导负性情绪，规避密闭空间、突发噪音等PTSD诱发因素；结合既往地震创伤特点，MRI检查前提前心理安抚。开展健康认知宣教，联合家属强化情感支持，必要时心理科会诊量表筛查干预[1,5]；患者焦虑、恐惧逐步缓解，依从性提升。

3.5 基础病与营养护理

低盐低脂高蛋白饮食，规律监测血压、遵医嘱控压；纠正卧床带来的营养消耗，改善机体免疫与切口愈合条件[13]。

3.6 早期康复与出院宣教

病情稳定后即启动康复：每日双下肢被动关节活动预防挛缩，上肢及核心肌力主动训练；循序渐进床上平移、坐位训练[8]。系统化宣教脊柱防护、支具养护、居家并发症观察、家庭康复要点，家属掌握度＞90%，保障出院延续照护质量[10]。

4 护理结局

住院18 d患者生命体征平稳，脊髓损伤平面无上行进展；无压疮、肺部/泌尿系感染、DVT、切口感染等并发症；疼痛由NRS8分降至≤3分；成功建立规范间歇导尿与规律排便模式；PTSD相关恐惧、抑郁明显改善，可配合康复训练，顺利转入外院康复。

5 讨论与反思

5.1 历史性陈旧脊柱损伤病理与护理思辨

5.1.1 脊柱假性稳定的失代偿机制

患者49年依靠椎旁肌代偿痉挛、椎体骨桥粘连形成畸形代偿性假性稳定；高龄后骨质疏松、肌群萎缩、椎间盘退变打破脆弱平衡，轻微体位变动即可诱发急性脊髓受压。提示：现存社区慢病管理普遍忽略地震遗留脊柱畸形人群的脊柱稳定性定期筛查与风险预警[1]。

5.1.2 护理理念由畸形矫正转向残余功能保护

传统护理偏重矫正脊柱外形，本例反思：护理核心应为保护患者剩余生理储备（肺活量、肌力、活动储备）。对地震幸存畸形老人，社区常态化开展抗骨质疏松、核心肌力训练、居家防跌倒改造，是减少远期急性截瘫的关键前置措施[1]。

5.1.3 灾难远期创伤的人文护理价值

地震心理创伤终身潜伏，施工异响、密闭检查环境诱发患者创伤闪回，并非单纯躯体不适所致。针对重大灾害幸存者需将心理评估纳入长期健康随访，躯体治疗同步落实创伤人文关怀[5]。

5.2 本例特殊病例护理要点总结

高龄+历史性脊柱畸形+急性完全截瘫+PTSD多重特征下，个体化脊柱体位保护+动态神经监测是规避脊髓二次损伤的核心[11]；精细化二便管理、全周期并发症防控可显著降低老年卧床不良事件[8]；全程分层心理干预改善治疗依从性[1]；早期康复干预规避失用综合征，为远期康复铺路[8]。一体化个体化综合护理可有效稳定病情、优化预后。

5.3 护理短板与改进方案

1. 急性期护理偏重院内诊疗，缺少患者远期脊柱退变、慢性疼痛的长期随访档案；

2. 出院家庭照护培训细节不足，支具维护、突发不适应急处置内容简略；

3. 改进：建立地震脊柱创伤幸存者专项健康档案，定期脊柱影像学+神经+心理三位一体筛查，构建急性加重预警通道；标准化出院家庭康复手册，落实延续性随访护理[1]。

6 结论

唐山大地震远期陈旧脊柱侧弯继发急性完全脊髓损伤属于罕见历史性创伤急性恶化病例。通过个体化脊柱制动防护、全周期并发症管控、灾难创伤整合心理干预、早期康复一体化综合护理，能够平稳控制病情、规避严重并发症、改善身心预后[1,3,8,11]。建议完善重大灾害脊柱损伤幸存者终身健康管理制度，常态化风险筛查，为同类罕见病例临床护理提供参考。

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