不同麻醉方式对心房颤动患者射频消融治疗效果的影响

摘要：目的：比较全身麻醉（GA）与清醒镇静（CS）对心房颤动（AF）患者射频消融（RFA）围手术期及远期疗效的影响。方法：回顾性分析2024年1月至2025年12月于我院心血管内科行首次射频消融治疗的184例非瓣膜性心房颤动患者。根据麻醉方式分为全身麻醉组（n=96）与清醒镇静组（n=88），比较两组手术总时间、DSA透视时间、导管稳定性、房性心律失常复发率及并发症发生率等指标，术后随访52周。结果：两组在手术总时间、DSA透视时间及消融总时间上差异无统计学意义（P>0.05）。GA组导管稳定性明显优于CS组（P<0.01）。术后52周房性心律失常复发率GA组为15.6%，CS组为20.5%（RR=0.76，95% CI 0.39–1.48，P=0.377）。总体并发症发生率两组相似，但GA组低血压及气道相关并发症发生率更高（P<0.05）。结论：全身麻醉对房颤射频消融术的导管稳定有明显改善作用，但是从手术效率和远期复发率方面看，与清醒镇静相比并没有明显优势。两种麻醉方式均可行，具体方案要根据患者的个体特点和中心条件综合决定。

关键词：心房颤动；射频消融；全身麻醉；清醒镇静；导管稳定性

心房颤动（atrial fibrillation，AF）是成人最常见的原发性心律失常，会明显增加脑卒中、心力衰竭以及全因死亡的风险。随着人口老龄化速度加快，AF患病率在全世界范围内不断上升，已经成为重大的公共卫生问题[1]。近年来，导管消融术渐渐成为AF节律控制策略的重要手段，射频导管消融（radio frequency ablation，RFA）是应用最广的消融方法之一，它的主要目的是完成肺静脉电隔离。

在房颤射频消融术中，麻醉管理的好坏直接影响到手术质量、患者安全和远期疗效[2]。目前临床上主要采用两种麻醉策略：全身麻醉（general anaesthesia, GA）和清醒镇静（conscious sedation, CS）。GA通过气道管理装置为患者提供深度镇静、完全镇痛，可以很好地控制患者的呼吸和体动；CS保留患者的自主呼吸和意识，通过静脉给药的方式维持手术的耐受性。两种麻醉方式的优劣比较在学术界长期存在争议。

本研究通过回顾性分析184例首次房颤射频消融治疗患者临床资料，比较GA和CS两种麻醉方式对围术期指标、导管稳定性、远期疗效、安全性的影响，为临床麻醉策略个体化选择提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究为回顾性队列研究，纳入2024年1月至2025年12月我院心血管内科首次行射频消融治疗的非瓣膜性心房颤动患者共184例。纳入标准：①符合《中国心房颤动管理指南（2025）》[3]诊断标准的阵发性或持续性非瓣膜性AF患者；②首次接受RFA治疗；③年龄在18至80岁之间；④美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ-Ⅲ级；⑤患者的临床资料完整。排除标准：①瓣膜性房颤或继发性AF；②既往有心脏手术史；③存在左心房血栓的情况；④存在严重肝肾功能不全的情况；⑤麻醉药物过敏史。

根据麻醉方式将患者分为全身麻醉组（GA组，96例）与清醒镇静组（CS组，88例）。两组患者在年龄、性别、AF类型、左心房内径、左心室射血分数、CHA2DS2-VASc评分等基线资料方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

①麻醉方法：GA组采用气管插管或喉罩全身麻醉。麻醉诱导给予丙泊酚1.5-2.5 mg/kg、瑞芬太尼0.5-1.0μg/kg及罗库溴铵0.6 mg/kg。气管插管后行机械通气，维持呼气末二氧化碳分压35-45 mmHg。麻醉维持以丙泊酚4-6 mg/（kg·h）联合瑞芬太尼0.1-0.2 μg/（kg·min）持续输注。

CS组采用局部浸润麻醉联合静脉镇静镇痛方案。于穿刺部位给予1%利多卡因局部浸润麻醉，术中静脉泵注丙泊酚25-75 μg/（kg·min）联合瑞芬太尼0.025-0.05 μg/（kg·min），维持患者Ramsay镇静评分3-4分，保留自主呼吸。术中根据患者体动情况和疼痛反应调整药物剂量。

②射频消融方案：所有患者术前均行经食管超声心动图排除左心房血栓，并按照指南要求进行围术期抗凝管理。消融手术在CARTO 3三维标测系统指导下进行。采用肺静脉隔离作为核心消融策略，术中完成环肺静脉线性消融，验证双侧肺静脉双向传导阻滞后结束手术

1.3 观察指标

①围术期指标：手术总时间（从穿刺至消融结束）、DSA透视时间、左心房操作时间、消融总时间。

②导管稳定性：通过CARTO 3系统VisiTag模块记录的消融导管位置XYZ坐标标准差（SD）评估导管稳定性，SD值越小表示稳定性越好。

③远期疗效：术后随访52周，每3个月行24小时动态心电图检查。主要终点为术后52周内房性心律失常复发（包括AF、房性心动过速、心房扑动）。

④安全性指标：术中低血压（收缩压<90 mmHg或需血管活性药物干预）、低氧血症（SpO2<90%）、术后咽痛、声音嘶哑、恶心呕吐等并发症发生率。

1.4 统计学分析

采用SPSS 26.0统计软件进行分析。计量资料符合正态分布者以x±s表示，组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布者以M（Q₁，Q₃）表示，采用Mann-Whitney U检验。计数资料以例数和百分比表示，组间比较采用χ²检验或Fisher精确检验。房性心律失常复发风险采用相对危险度（RR）及其95%置信区间（CI）表示。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期指标比较

GA组手术总时间、DSA透视时间、左心房操作时间及消融总时间均略短于CS组，但差异均无统计学意义（P>0.05），详见表1。

表1 两组围术期指标比较（x±s）

2.2 两组导管稳定性比较

GA组消融导管位置XYZ坐标标准差明显小于CS组，差异有统计学意义（P<0.001），详见表2。结果表明GA可以明显提高消融导管的稳定性。导管稳定性是决定消融透壁性、连续性的因素，它同肺静脉隔离的彻底程度及远期效果有关。稳定的导管位置有利于得到连续、透壁的环形消融损伤，理论上可以降低术后心律失常复发的风险。

表2 两组导管稳定性比较［M（Q1，Q3）］

2.3 两组术后房性心律失常复发率比较

术后52周随访期内，GA组复发15例（15.6%），CS组复发18例（20.5%）。GA组复发风险较CS组降低约24%（RR=0.76，95% CI 0.39–1.48），但差异未达到统计学显著性（P=0.377），详见表3。

表3 两组术后52周房性心律失常复发情况比较

2.4 两组并发症及不良事件比较

GA组低血压发生率明显高于CS组（P=0.004），低氧血症发生率两组差异无统计学意义（P=0.208）。术后并发症方面，GA组咽痛、声音嘶哑及恶心呕吐的发生率均高于CS组，其中咽痛（P=0.003）和声音嘶哑（P=0.021）的差异具有统计学意义。严重不良事件（心包填塞、卒中、死亡）两组均未见发生，详见表4。

表4 两组并发症及不良事件发生情况比较［例（%）］

3 讨论

本研究发现，全身麻醉可以明显提高消融导管的稳定性，但是从手术效率指标上没有明显的优越性；术后52周房性心律失常复发率两组无统计学差异；全身麻醉组低血压和气道相关并发症发生率更高。

在围术期效率方面，GA组各项时间指标均比CS组短但差异不显著。结果表明，虽然GA为患者提供了比较稳定的环境，但是CS组患者在适度的镇静下可以配合术者的指令，一定程度上弥补了GA时间上的优势。手术时间与术者熟练程度、左心房解剖复杂性、消融策略等有关，麻醉方式不是主要决定因素[4]。

导管稳定性是两组之间差别最大的指标。GA使患者的体动、咳嗽反射和规律性呼吸运动接近静止，为导管提供几乎静止的操作平台，CS状态下还可能存在不自觉的吞咽、头部移动或者呼吸幅度的变化，这些都会影响到导管贴靠压力。稳定的导管位置有利于形成连续、透壁的消融损伤，理论上可以提高肺静脉隔离的完全性。本研究中GA组复发率（15.6%vs20.5%）虽然没有达到显著性水平，但是其降低的趋势和导管稳定性改善在方向上一致。

关于远期复发率，两组无统计学显著差异。房颤消融术后复发是由各种因素引起的，除了术中即刻隔离质量外，还有基础疾病、左心房纤维化程度、AF病程及类型、术后抗心律失常药物使用等。麻醉方式只会影响术中导管的操作条件，不能完全消除其他危险因素的影响[5]。本研究中两组复发率绝对差异约5%，相对风险降低24%，但是置信区间较大，说明样本量可能不足以检测出这种中等程度的差异。

安全性方面，GA组低血压的发生率明显高于CS组，这和GA药物对心血管的抑制作用以及正压通气减少静脉回流有关，但是所有的事件经过干预后很快得到纠正，没有发展成严重的不良事件。气道相关并发症（咽痛、声音嘶哑）在GA组明显增多，与气管插管或者喉罩的机械刺激有关，虽然大多数是自限性的，但是会对患者的术后舒适度造成影响。CS组完全避免了此类并发症。因此对于气道敏感、术后恶心呕吐高风险或者心肺储备差的患者来说，CS可能更具优势[6]。

本研究具有局限性：回顾性研究存在选择偏倚，样本量小，不能很好地把握中等效应指标；镇静方案有组内异质性，随访依赖24小时动态心电图可能漏检无症状复发。未来需更大样本的前瞻性随机对照研究验证结论。

综上，全身麻醉能明显改善房颤射频消融术中导管的稳定性，但其手术效率和远期房性心律失常复发率与清醒镇静相比没有明显的优势。两种麻醉方式都是安全有效的选择，但是全身麻醉伴随更高的低血压和气道相关并发症风险。麻醉方案要依照患者的个体差异（心肺储备、气道状况）、手术复杂程度以及术者的偏好作出个性化的决定。

参考文献：

[1]齐丹,张晓霞,关晓楠,等. 两种全身麻醉支持心房颤动射频消融方式的临床效果和费用比较[J]. 中华心律失常学杂志,2023,27(6):542-547.

[2]龚婵娟,陈宇,方印,等. 胸腔镜下外科房颤消融术麻醉的优化：SAPB联合全身麻醉的效果[J]. 中华麻醉学杂志,2024,44(10):1221-1224.

[3]中华医学会心电生理和起搏分会,中国医师协会心律学专业委员会,黄从新,等. 中国心房颤动管理指南(2025)[J]. 中国心脏起搏与心电生理杂志,2025,39(4):273-343.

[4]王波,王兵兵,李德剑. 喉罩全麻与气管插管全麻在房颤导管射频消融术患者中的应用研究[J]. 心血管病防治知识,2025,15(21):44-47.

[5]朱秋霞,李文华,宋艳斌,等. 盐酸吗啡和枸橼酸芬太尼在房颤导管消融术中的应用效果和安全性对比[J]. 当代医药论丛,2023,21(21):77-82.

[6]王威仪,林新,张哲,等. 不同麻醉方式对心房颤动患者射频消融治疗效果的影响[J]. 中国循证心血管医学杂志,2025,17(4):476-480.