一种浅表肿物术后残腔的处理方法

摘要：体表肿物属于外科常见病，多发病。肿物较大切除时会留下残腔。残腔会引发一些并发症，术中处理包括：放置引流条、加压包扎、逐层缝合。在临床实践中发现采用“U”字型缝合的“花生米”法简单、易行、高效。

关键词：体表肿物 手术 残腔   

体表肿物是外科常见病及多发病。是指长在人体表上的肿物，体表肿瘤可生长于全身各处，有良恶性之分，涉及种类众多。

一 分类

1、皮样囊肿

在胚胎发育中少量外胚叶组织遗留于皮肤，粘膜下或深部组织内所形成。囊肿好发于眼睑、眉外侧、鼻根、枕部等处。

2、皮脂腺囊肿

俗称“粉瘤”。是由脂腺导管阻塞后内容物潴留所形成。为体表最常见的肿物之一。多发于皮脂腺集中的头、面、背及臀部，单发，呈球形，稍有活动，表面与皮肤粘连，与底部不粘连，顶部常有小黑点，如并发感染破溃后流出豆腐渣样的内容物。

3、脂肪瘤

是由正常脂脂肪组织构成，全身皮下组织内均可发生，好发于肩、背、臂、腹壁等浅表部位。多数为单发、质软，与周围不粘连，边缘清楚，表面皮肤正常，稍有活动，不痛，生长缓慢，肿瘤较大时可见局限性皮肤隆起。有的全身可达数十个或上百个，称为多发性脂肪瘤。

4、血管瘤

由是由血管发育畸形或血管增生构成的非真性肿瘤。80%属先天性，女性多见。常见于婴儿的头面部、颈部，呈暗红色点或小红斑块，逐渐增大，红色加深并隆起，大小不等，边界清楚，压之可稍褪色，放手后恢复正常。

5、纤维瘤

纤维瘤是由分化良好的纤维结缔组织构成。常见于全身各部位的皮下组织内。瘤体较小，单个结节状，不粘连，质硬，边缘清楚，活动度大，表面光滑，生长缓慢。常见的有乳腺纤维瘤、神经纤维瘤。

6、其它肿瘤

包括起源于间叶组织的肿瘤淋巴瘤、脂肪肉瘤、滑膜囊肿等等。

二 症状

1.皮样囊肿临床特点

呈圆形、软、无触痛。一般位于皮下层，与皮肤不粘连。也有位置较深的，并深筋膜等组织粘连、不易推动。

囊内容物呈粥样、浓稠，内有汗腺、皮脂腺、毛囊等皮肤附属器。等。

2.皮脂腺囊肿临床特点

呈圆形、边界清楚，基底不固定可推动，与皮肤粘连，实性，肿物中央皮肤多可见黑色毛囊孔，挤压或破溃后流出白色皮脂。

生长缓慢，大多无何症状。并发感染时，可引发周围明显炎性反应，局部出现疼痛、红肿和触痛，严重者破溃有脓性液或豆渣样物流出，有恶臭。炎症消退后破溃处可愈合，囊肿又重新充盈。

三、脂肪瘤临床特点

1.肿块生长缓慢，无疼痛，呈园形或扁园形，质软富弹性，边界清楚，与皮肤不粘连、表面皮肤正常，基底较广泛，有时呈分叶状。

2.生长于腹内和腹膜后的脂肪瘤主要表现深部肿块。一般术中始可证实。

3.肩部和颈背部(相关于颈椎隆突处)可发生皮下脂肪增生，致大块脂肪堆积，称纤维脂肪垫，常与肩挑劳动有关。瘤体呈浸润性生长，可发展到筋膜中、肌肉间或肌层间，与正常组织分界不清、质地坚硬。

四、血管瘤

1.毛细血管瘤

是由表浅的毛细血管扩张形成，俗称“胎痣”。全身皮肤均可见，头面部常见。始为皮肤小红斑，呈鲜红或紫红色，不规则，边界清楚，表面平坦或隆起，压之会褪色，释手会恢复原状。

2.海绵状血管瘤

是由内皮细胞增生构成血管延长扩张并汇集一处而成。呈暗红或紫兰色，柔软界清，无搏动性杂音。位于皮下组织内，肌内、肌间，因酷似海绵顾称“海绵状血管瘤”。可并发出血、溃烂、感染。

3.蔓状血管瘤

是由粗大的迂曲血管构成。常发生在皮下和肌肉内，也可侵入骨组织，范围广大。外观见蜿蜒的血管，具有压缩性和膨胀性，可闻及血管杂。有时可触及血栓或血管周围炎所致的硬结。严重的下肢皮肤变薄，色素沉着或破溃出血，肌肉功能受影响。

五 纤维腺瘤

1. 多为孤立、单发肿物，实性、质硬，活动度良好，与周围组织不粘连，无触痛，表面皮肤无改变。 

2.检查

临床上常用的检查方法包括无创检查和有创检查。有创检查是指有一定创伤的检查手段， 目的是为获取病理学诊断。包括针吸细胞学检查、各种切取活检，在此基础上还可利用免疫组化染色及特殊染色进行诊断和鉴别诊断。

(1)无创检查方法

无创检查是指使用无创伤的检查手段：包括：彩色超声波、普通X光片、X线造影、CT及核磁共振检查、放射性核素检查、内镜检查等。

(2)常用的有创检查方法

① 细胞学检查  是根据脱落细胞的形态改变进行诊断的一种方法。其具有简便、安全、经济的特点。包括利用刮、擦、刷和印压取细胞法从皮肤、呼吸道、消化道上下端、泌尿和生殖道采集标本进行检查；从痰液、尿液、乳头液和某些破溃的分泌物或渗出液中采集细胞进行检查。

细胞学检查的诊断价值在于准确性高而迅速。一般认为细胞学的诊断价值有时媲美外科标本活检诊断。可在1～2小时内得到结果，尤其当标本太小、冰冻切片困难时，更易行细胞学诊断。主要用在普查、高危人群中的筛查。细胞学检查还可进一步利用免疫组化技术探知肿物组织类型及分化特征极为重要。

② 活组织检查  是为明确诊断通过穿刺、手术取得组织标本，进行病理组织学诊断的方法。活组织检查的方式有：1、针吸或粗针活组织检查。一般在局部麻醉下操作，将针头(特制)刺入可疑肿快内然后取得少量组织送病理检查。2、切除活检。是指切除整个肿瘤送病理检查，切除的肿决边界必须包括有一些正常的组织，此法适用于较小的肿瘤。3、切取活检。是指肿瘤较大、或不能做全部切除，可采用切取部分组织进行活检。可用于浅表肿瘤，亦可用于深部肿瘤。

3. 鉴别诊断

1..腱鞘囊肿俗称筋疙瘩，是关节囊或腱鞘发生粘液性变。常见于手腕、手背、肘窝等关节处。呈圆形或条形，与皮肤不粘连，与底部粘连，弯曲关节时突出明显。

2..甲状腺瘤是最常见的甲状腺良性肿瘤。多为单发，呈圆形或椭圆形，体积大小不一，表面光滑，无压痛，能随吞咽上下移动，生长缓慢，早期多无自觉症状。

3.淋巴管瘤是由淋巴管壁增生及扩张所致，以小儿为多见。常发于四肢、头颈、舌头、唇。肿块稍膨隆，无色，无痛，柔软但无波动感，可有压痛，大小不一，表面呈紫色。

4.瘢痕疙瘩是有瘢痕增生形成的。突出皮肤表面、色暗红、压之不褪色，无触痛，质硬如“石”，活动度差。

5.黑色素瘤，通常指恶性黑色素瘤，是来源于黑色素细胞的一种高度恶性的肿瘤，简称恶黑，多发生于皮肤，也可见于黏膜和内脏，约占全部肿瘤的3%。皮肤恶性黑色素瘤占皮肤恶性肿瘤的第三位（约占6.8%~20%）。好发于成人，皮肤白皙的白种人发病率高，而深色皮肤的亚洲人和非洲人发病率较低，极少见于儿童。部分患者有家族性多发现象。 恶性黑色素瘤可由先天性或获得性良性黑素细胞痣演变而成，或由发育不良性痣恶变而来，也可以是新发生。近年来，恶性黑色素瘤的发生率和死亡率逐年升高，与其他实体瘤相比，其致死年龄更低。恶性黑色素瘤除早期手术切除外，缺乏特效治疗，预后差。

4. 诊断

常见体表肿物根据症状、临床表现、体征、各项检查诊断较容易。

5.手术

手术是体表肿物最常见的处理方式，占据外科门诊手术的重要位置。肿物较小时，手术后留下的空腔很小比较好处理，但切除肿物较大，会形成巨大的残腔，处理起来比较麻烦。术中残腔处理不当，术后会出现并发症：

1、切口下积液。

是最常见的并发症。由于肿物较大，渗出液较多，渗出液积存在空腔里，造成切口下积液，由于残腔存在积液难以消除。

2、切口下积血。

手术中止血不彻底，手术后空腔出现积血[1]，严重者术后需要敞开切口、清除积血，残腔换药直到愈合。

3、切口裂开

由于切口下残腔积血、积液存在，切口不能正常愈合，切口不断渗液、开裂。

4、皮下残腔继发感染。

比较严重的并发症是整个皮下残腔由于积血、积液继发感染，需要重新敞开残腔换药。

目前常用的对残腔的处理方法：

1. 放置引流条。

放置引流条是一种对术后残腔渗出非常有效的方法。但并不能消除残腔。同时放置引流条也一定的弊端：①易造成继发感染；②术后仍需要去除引流物；③增加换药次数；④对小的空腔效果好，对巨大空腔效果差；⑤并需要配合加压包扎，增加病人痛苦。

2. 术后加压包扎。

术后加压包扎是一种处理皮下空腔较为有效的手段[2]。但对一些不易加压的部位：如颈部、乳腺、头面部、腹部、背部。由于难以固定，加压包扎效果往往有限。

3. 填塞残腔。

利用周围组织或异体材料进行残腔填塞也是消灭残腔的有效手段[3]。但是这样打打增加了手术难度及手术费用，对于门诊手术并不适合。

4. 缝合残腔。

术中逐层缝合皮下各层组织，理论上可以完全消灭空腔[4]，减少手术并发症。但是需要高超的缝合技巧。由于现在手术都讲究隐蔽的小切口，这种办法实际难以执行。比如切除背部一个体表巨大脂肪瘤后，由于选择肿物边缘2厘米小切口，通过小切口把脂肪瘤“掏”了出来。但是术后留下空腔有5X6厘米大。由于切口很小，后续想采用由远及近缝合残腔层很难操作，就是勉强缝合上。不仅容易造成术区皮肤凹陷，而且使用可吸收缝线，也会大大增加成本、增加感染风险。有种出力不讨好的感觉。

临床上需要一种既简单，又高效、美观、经济的方法呢？我们在实践中发现花生米法最好用。

具体操作方法：

肿物切除后对空腔处理如下：用大针丝线从皮肤外进针，穿透皮肤全层后将空腔下方的组织挂上，再从距离进针点1-1.5厘米处由空腔内穿透皮肤全层出针。整体呈现一个“U”字型。在皮肤两针眼中间放上一个小纱布卷或棉球，将缝线打结。这样丝线及小纱布卷或棉球就象铆钉一样将皮肤及皮下组织铆合在一起。根据空腔大小可选择缝合多个，最后体表可以看到一个个间断分布的纱布卷或棉球，就像一粒粒被固定住的花生米。所以形象的称之为“花生米法”。术后不需要加压外固定，可根据实际需要术中决定是否放引流条。我在临床上用于脂肪瘤、巨大皮脂腺囊肿、乳腺癌手术效果都非常好。

本方法的突出优点是：①方法简单、易学、操作简单。②不需要进行组织层过多的缝合，消耗少，成本低。③拆除缝线后，不会留下皮肤缝合凹陷，外观效果更好。④可以不放引流物。⑤几乎没有术后并发症。

参考文献

[1].陈运；邵大畏；任伟业；周勇；缪雪华；卞卫和；姚昶  胶原海绵填充甲状腺手术残腔与止血疗效临床观察   《中国医药指南》 | 2012年第5期

[2].李拖;乳腺良性肿瘤切除术后不同残腔处理方法效果比较[J];河南外科学杂志;2018年02期

[3]. 梁晓玲, 王俊文, and 王剑. "乳腺癌保乳手术残腔处理的体会." 中国城乡企业卫生 5(2009):2.

[4].吕永添,高明,乐静鸿,张育超,唐世龙,薛金县乳腺良性肿瘤切除术中保留残腔与缝闭残腔的临床疗效对比[J];岭南现代临床外科;2005年01期