延续性全科护理在乡镇出院慢病患者随访中的应用

【摘要】目的：探究延续性全科护理在乡镇出院慢病患者随访中的应用效果。方法：收集2024年12月-2025年12月期间于我院诊疗的慢性病患者96例，随机划分为研究组（48例，延续性全科护理）与对照组（48例，常规干预），对比两组用药安全情况及病情管理评分。结果：研究组用药依从性高于对照组，漏药、增减药及停药发生率低于对照组（P＜0.05）；研究组各项病情管理评分（用药、心理、预后、运动及饮食、疾病知识、复诊、自我监测）及总分高于对照组（P＜0.05）。结论：对慢病患者出院后实施延续性全科护理，可提升患者用药依从性，避免用药不良事件，且有利于加强病情管理，值得推广。

【关键词】慢病患者；延续性全科护理；用药安全

 随着我国人口老龄化进程的加速及疾病谱的转变，以高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病为代表的慢性非传染性疾病已成为威胁居民健康的主体。在乡镇基层医疗机构，受限于医疗资源分布及居民健康素养水平，慢病患者出院后的管理断层现象尤为突出[1]。患者一旦离开医院围墙，往往陷入“康复无指导、用药靠记忆、指标无人测”的真空地带，导致病情反复波动，再入院率居高不下，不仅加重了家庭经济负担，也消耗了有限的医保基金。传统的随访模式多局限于电话询问或单一的门诊复查，难以应对慢病管理所需的长期性、综合性及协调性需求[2]。延续性全科护理作为连接院内救治与院外康复的桥梁，强调将专业化护理服务延伸至社区及家庭，打通乡镇慢病管理的“最后一公里”，旨在实现“防-治-管”一体化闭环。

1.资料与方法

1.1一般资料

收集2024年12月-2025年12月期间于我院诊疗的慢性病患者96例，随机划分为研究组与对照组，各48例。对照组男性26例、女22例，年龄57-79岁，平均（66.8±3.6）岁，病程3-10年，平均（5.2±0.7）年，疾病类型：冠心病15例、糖尿病10例、高血压15例，其他或两种以上并存8例；研究组男性25例、女13例，年龄58-78岁，平均（65.4±3.5）岁，病程2.5-11年，平均（5.7±0.6）年，疾病类型：冠心病14例、糖尿病9例、高血压16例，其他或两种以上并存9例。两组间的比较分析未达到显著性差异（P＞0.05）。

1.2方法

1.2.1对照组

行常规干预，患者出院前，由责任护士在病房内进行口头出院宣教，内容包括出院带药的用法用量、饮食注意事项及复诊时间。向患者发放纸质版出院小结及用药指导单，叮嘱患者家属协助监督患者按时服药。出院后，在患者因病情变化再次入院或自行前往门诊复查时，由接诊医生进行相应处理。

1.2.2研究组

行延续性全科出院护理，具体如下：

（1）构建“医护防”三位一体随访团队

依托乡镇卫生院全科诊室，组建由1名全科医生、2名责任护士及1名公共卫生管理员组成的随访小组。全科医生负责医疗方案调整与并发症甄别，责任护士负责健康宣教与居家护理技术指导，公卫管理员负责档案更新与数据录入。团队成员划分责任片区，实行网格化管理，确保每个出院患者均有对应的“健康管家”。

（2）实施“三步走”出院衔接机制

第一步，出院前48小时，全科医生与护士共同对患者进行出院评估，制定《个性化居家护理处方》，明确饮食、运动、用药及监测指标。第二步，出院当天，责任护士陪同患者办理手续，并将患者信息同步至辖区村卫生室，建立“卫生院-卫生室”双向转诊信息通道。第三步，出院后24小时内，由村卫生室乡村医生进行首次入户面访，核实家中药品储备，测量即时血压血糖，确认患者平稳过渡至居家康复期。

（3）开展“赶集日”定点与上门流动相结合的随访模式

考虑到乡镇居民居住分散且交通不便，改变传统坐堂门诊模式。利用乡镇“赶集日”人流集中的特点，在卫生院门口设立“慢病随访驿站”，为前来赶集的患者提供免费体检、调药及咨询，解决部分患者出行难问题。对于行动不便、独居或偏远村落的患者，每季度由随访小组下乡开展“流动巡诊车”服务，携带便携式心电图机、彩超及生化检测仪入户，实现“病床搬回家，护理送到炕”。

（4）建立“家庭药箱”标准化管理

针对乡镇患者乱服药、过期药及储存不当问题，随访护士入户时统一配备并规范“家庭小药箱”。药箱内分层摆放早、中、晚药品，粘贴醒目彩色标签，标注药品化学名而非商品名。护士现场指导家属使用分装药盒，并清理过期药品。同时，将急救药物（如硝酸甘油）单独存放于显眼位置，并教会家属识别心绞痛症状及急救药使用方法，降低猝死风险。

（5）推行“家属赋权”与“同伴教育”双轨支持

鉴于乡镇青壮年多外出务工，留守老人缺乏照护，护理干预重点向家属赋权倾斜。随访时，护士不仅指导患者，更注重培训留守配偶或子女的照护技能，如胰岛素注射部位轮换、低血糖急救处理等。同时，在每个行政村遴选1-2名病情控制良好的“明星患者”担任健康组长，利用村民红白喜事聚集的机会，以现身说法的形式向病友传授控盐控油经验，消除患者对长期服药的抵触心理。

（6）搭建“微信群+智能广播”信息化桥梁

为每个村建立慢病管理微信群，由责任护士担任群主，每日推送一条通俗易懂的养生知识或用药提醒。针对不擅长使用智能手机的老年人，利用乡镇全覆盖的“村村响”智能广播系统，在早中晚固定时段播报季节性防病提示及用药注意事项。患者若出现不适，可随时在群内@责任护士或拨打一键求助电话，实现“线上秒回、线下快访”的快速响应。

（7）实施“季节性”与“节日性”精准干预

根据乡镇慢病发病规律，在换季流感高发期、冬季严寒及春节期间，提前通过电话或短信进行预警干预。重点关注春节期间聚餐多、停药多、饮酒多的问题，节前由全科医生进行集中宣教，节中由公卫管理员进行随机抽查随访，节后及时安排复查，防止因节日放纵导致病情急性加重。

1.3观察指标

①比对两组用药安全情况。包含用药依从性，漏药、增减药及停药等。②病情管理评分。以我院自拟《慢性病病规范化管理调查问卷表》评价，包括用药、心理、预后、运动及饮食、疾病知识、复诊、自我监测7项内容，每项总分100分，分数越高代表病情管理越好。

1.4统计方法　

研究数据录入SPSS25.0软件分析，计量和计数资料分别以（±s）、频数（%）表示，采用t和X2检验，将P＜0.05作为差异显著的判断标准。

2.结果

2.1对比两组用药安全情况

研究组用药依从性高于对照组，而漏药、增减药及停药发生率低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1比对两组用药安全情况［n（%）］

2.2对比两组病情管理评分

研究组各项病情管理评分及总分高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2对比两组病情管理评分（±s，分）

3.讨论

乡镇地区慢病管理的核心痛点在于医疗服务供给与居民实际需求之间的时空错位[3]。受限于县域内优质医疗资源的匮乏及交通地理条件的制约，乡镇慢病患者出院后往往陷入“管不到、管不好、管不久”的困境。患者及其家属普遍缺乏专业的照护技能，对疾病的长期危害性认识不足，常因农忙、出行不便或经济拮据而中断治疗。传统的院内护理模式在患者跨出医院大门的那一刻即宣告终结，未能建立起院内外连贯的照护链条，导致患者从“医院的专业化管理”骤然跌落至“家庭的随意化管理”，这种断层使得药物治疗依从性下降，自我监测行为流于形式，最终引发病情反复甚至急性加重再入院[4]。延续性全科护理模式并非简单的出院后电话回访，而是基于全科医学的综合性、协调性原则，将护理服务从医院诊室延伸至村卫生室乃至患者家中[5]。它通过整合乡镇卫生院的全科医师、护士及公共卫生资源，构建起一张覆盖县、乡、村三级的慢病管理网络。

基于本文研究结果，研究组用药依从性高于对照组，漏药、增减药及停药发生率低于对照组（P＜0.05），这表明单纯依靠出院时的口头医嘱或纸质处方，难以对抗乡镇患者因记忆力衰退、农忙疏忽或迷信偏方导致的随意停药行为。而延续性护理通过“家庭药箱标准化”、“家属赋权”及“高频次面访”等措施，建立了强有力的外部监督与提醒机制。特别是将护理触角延伸至家庭内部，培训留守家属成为“家庭药师”，有效解决了独居老人无人监管的问题。同时，利用“微信群+村村响广播”的信息化手段，打破了时空限制，实现了全天候的用药警示，从而从源头上遏制了患者擅自更改医嘱的行为，确保了药物治疗方案的严格执行。研究组在用药、心理、预后、运动、饮食、疾病知识、复诊及自我监测等各项评分及总分上均高于对照组（P＜0.05）。这一结果证明，延续性全科护理模式超越了单一的疾病护理，转向了生活方式的综合干预。通过“赶集日驿站”与“流动巡诊车”，解决了患者获取专业知识的“最后一公里”难题；通过“同伴教育”与“心理疏导”，缓解了患者因病致贫、因病致残产生的焦虑与无助感；通过“季节性精准干预”，强化了患者对疾病波动规律的认知。这种全方位的干预使患者从被动接受治疗转变为主动参与健康管理，掌握了饮食控制、运动锻炼及指标监测的具体技能，从而形成了良性的自我管理机制，为长期控制病情、减少并发症奠定了基础。

综上所述，延续性全科护理通过构建院内外协同的照护网络，有效解决了乡镇慢病患者出院后管理脱节问题，显著提升了患者用药依从性与自我管理水平，为基层慢病管理提供了实践路径。

参考文献：

[1]白云鹭.延续性护理对老年慢病患者出院后用药安全的影响[J].微量元素与健康研究,2021,38(2):84-85.

[2]王亚红,杨斌妮.延续性护理对老年慢病患者出院后用药安全的影响[J].中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生,2023(12):148-151.

[3]张美斌,路遥,欧阳建英,李思怡,王俊,李明妍.慢性肾脏病患者出院后延续性护理需求的质性研究[J].天津护理,2025,33(1):42-45.

[4]王岩,刘启迪.基于TTM的延续性护理干预在慢性阻塞性肺疾病患者护理中的效果分析[J].中华养生保健,2025,43(18):79-83.

[5]高俊峰,王莉,贾艳梅,李晓静,颛孙程程.延续性护理对缺血性心肌病患者出院后心功能康复的影响[J].中国临床护理,2018,10(1):27-30.