基层全科管理对中老年高血压合并2型糖尿病患者预后的临床观察

摘要：目的：研究基层全科管理模式对于中老年人群高血压和2型糖尿病共病人群的实际应用情况。方法：选择在2024年3月～2025年3月规范化治疗的患者82例作为研究对象进行干预，干预手段分为药物调养、行为调节、定期健康教育干预。经过前后血压、血糖干预情况和患者自我管理能力的变化。结果：体系化的全科医疗干预对患者主要生理指标有明显的改善、对患者自我管理能力的提高有积极作用。结论：该模式对于提高这类慢性病患者的健康状况有着十分重要的临床意义。

关键词：基层全科管理；高血压；2型糖尿病；中老年；预后

前言

高血压和2型糖尿病都是中老年人群高发的慢性病，合并情况会明显增加心血管、脑血管事件的发生率。在我国基层医疗卫生服务体系当中，慢性病患者日常管理主要由社区卫生服务中心来完成[1]。目前的管理模式只重视某一方面的临床干预，缺少完整的规划以及连续性的特征。而以全人照护观念为基础的全科医疗服务模式更重视整合药物治疗、行为改变指导和心理关怀等各方面的干预措施，力图创建起一个覆盖疾病全过程的综合防控体系。就目前的研究文献而言，针对中老年高血压合并2型糖尿病患者展开前瞻性研究的成果非常有限，而且缺少对新型管理模式长期疗效的评价[2]。本研究设置一年长的前瞻性队列实验，对全科管理在该类人群中健康状况改善的机理做进一步的研究，为我国基层慢性非传染性疾病综合防控体系的建立提供科学依据。

1资料与方法

1.1一般资料

本次研究的对象是82例以中老年高血压合并2型糖尿病为主的病人，纳入时间为2024年3月-2025年3月。纳入标准：根据《中国高血压防治指南（2018年修订版）》诊断为原发性高血压，符合《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》的相关标准的糖尿病患者；年龄在45到75岁之间；有较好的认知功能，能完全理解并遵守干预方案和随访安排；自愿参加研究并且签署知情同意书者优先入选。排除标准：（1）患有心肺肾等器质性疾病的患者，病情危重的病人；（2）患有恶性肿瘤或者精神类疾病者；（3）患有Ⅰ型糖尿病或者继发性高血压的病人；（4）在研究过程中因为各种原因而失访或者中途退出者。其中男性44例，女性38例，年龄46～74岁，平均(62.5±8.4)岁，病程3～18年。

1.2方法

所有患者接受为期1年的基层全科管理，具体措施包括：

(1)创建个性化的健康管理体系，对患者的血压、血糖、血脂等生命体征进行连续监测，结合患者的生活行为习惯以及用药遵医行为等各方面因素一起加以考量，从而形成综合性的评价结果。

(2)创建起一个由全科医生、护士以及公共卫生专家所构成的综合性管理队伍，依照循证医学原则制订出个体化的干预措施，恰当挑选降压、降糖治疗药物，塑造起周期性的随访体系以便于临床路径不断改善并作出相应调整。

（3）创建系统的健康干预体系。每月两次组织专题讲座，科学膳食结构(限钠减糖、合理营养)，中等强度有氧运动(累计时间≥150分钟)，体重控制、吸烟和饮酒知识，心理调节及自我保健能力专项培训班设计方案。

(4)用周期性的电话回访、微信互动的形式来对患者自我管理效能进行系统的评定，并且有效地解决在实践过程中的各种问题。

1.3评价指标及判定标准

(1) 血压指标：比较管理前后患者收缩压(SBP)、舒张压(DBP)变化；

（2）血糖调节情况为干预前后空腹血糖（FPG）和糖化血红蛋白（HbA1c）的差异。

（3）自我管理效能，用慢性病患者自我管理行为量表来测量，分值越高说明个人对于疾病自我管理的水平越高。

1.4统计学方法

本研究使用SPSS26.0统计软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，用配对样本t检验比较管理干预前后数据的显著性差异。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

经过1年基层全科管理后，82例患者的收缩压、舒张压、空腹血糖及糖化血红蛋白水平均较管理前明显下降，差异均有统计学意义(P<0.05)。患者自我管理行为量表评分较管理前显著提高(P<0.05)。见表1。

表1管理前后患者血压、血糖及自我管理评分比较(x±s)

注：与管理前比较，P<0.05。

3讨论

经由1年间的基层全科管理模式干预之后，中老年高血压以及2型糖尿病共病患者的血压（收缩压，舒张压），血糖（空腹血糖，糖化血红蛋白）相比起基线水平均有明显的下降趋势[3]。该积极效应主要是由多学科协作诊疗体系所促成，采用以药物治疗为中心，结合生活方式调整的全方位管理模式来解决病人经常碰到的用药遵从性欠缺以及不健康的习惯情况。另外，利用系统的健康教育以及定期随访的手段，有效地提高了患者的疾病知识掌握程度，提高了患者对疾病的有效控制能力，进而促使患者形成了科学规范化的健康管理工作方式，实现了较为稳定的保健效果[4]。根据数据分析可知，干预组患者整体自我管理水平明显提高，这与以前有关文献的研究结论一致，证明了基层全科医疗服务对改善此类慢性疾病患者临床结局的独特作用。由于本研究为单中心前瞻性队列观察设计，没有设立平行对照组，并且随访时间较短，所以还需要进一步开展多中心随机对照试验，用较长的时间窗口来探究该研究发现的真正意义以及普适性。

参考文献：

[1]刘红梅,赵媛媛,袁跃跃,等.中老年高血压患者的饮食注意事项[J].健康养生,2025(2):42-42.

[2]徐晓婷,罗燕,寇清霞.中老年高血压患者心理健康状态调查及其影响因素分析[J].心理月刊,2025(12):209-212.

[3]彭馨宁,叶清源,李丽,etal.高血压-糖尿病共病与中老年人认知功能之间的关系以及C反应蛋白的中介作用[J].中国慢性病预防与控制,2025(11):851-855.

[4]邹伟能,王旸,朱珍珍,等.与健康相关的互联网使用行为对中老年高血压患者自我管理行为的影响[J].中华高血压杂志(中英文),2025(8):766-772.