右心声学造影联合TCD发泡实验对卵圆孔未闭的诊断价值分析

摘要：目的 探讨右心声学造影（cTTE）联合经颅多普勒（TCD）发泡实验在卵圆孔未闭（PFO）临床诊断中的应用价值，对比单一检测与联合检测诊断效能差异，为PFO无创筛查、分流分级及病因诊疗提供影像学参考依据。方法 选取2025年06月 — 2026年06月本院收治60例疑似PFO就诊患者为研究对象，全部受试者依次完成单纯cTTE、单纯TCD发泡实验、两项联合检测，以患者在上级医院完善的经食管超声心动图（cTEE）作为PFO诊断金标准，统计三种检查PFO检出率、灵敏度、特异度、准确率、阳性预测值、阴性预测值，采用Kappa检验评估分流分级与金标准的吻合程度。结果 60例患者经cTEE确诊PFO阳性37例，阴性23例；单一 cTTE检出PFO 31例（83.78%），单一TCD发泡检出 32 例（86.49%），联合检测检出 35 例（94.59%）；联合检测灵敏度 97.30%、特异度 95.65%、总准确度 96.67%，显著优于单项检查；联合检测分流分级 Kappa=0.918，一致性优良。结论 右心声学造影联合TCD发泡实验较单项检查灵敏度、特异度、准确率更高，分流分级更贴近金标准，值得临床借鉴。
关键词 卵圆孔未闭；右心声学造影；TCD发泡实验；右向左分流；诊断效能

引言 卵圆孔为胎儿期房间隔生理性血流通道，正常出生后肺循环建立，左房压力升高推动卵圆孔瓣膜闭合，多数人群1周岁内完成解剖闭合，3周岁闭合率＞95%，成年人群卵圆孔持续未闭即卵圆孔未闭（PFO）。流行病学资料显示全球成年人PFO发生率 22%～28%，绝大部分无血流动力学异常、无临床症状，无需临床干预，但伴随右心压力骤增（Valsalva 动作、咳嗽、憋气）时可产生右向左分流（RLS），静脉系统微血栓、空气栓子、炎性微粒绕过肺毛细血管滤过直接进入左心、体循环与颅内血管，诱发反常栓塞。

近些年循证医学证实，PFO相关RLS是中青年隐源性缺血性脑卒中、顽固性反复发作偏头痛、不明原因短暂脑缺血发作（TIA）、不明晕厥、潜水减压病的关键危险因素。国内中青年隐源性卒中患者PFO检出率可达38%～49%，分流等级越高，卒中复发、偏头痛发作频次越高。精准筛查PFO、量化分流程度，是此类疑难疾病病因查找、药物干预或封堵术术前评估的关键环节。

经食管超声心动图（cTEE）凭借高清房间隔解剖成像，可直观观测卵圆孔缝隙大小、瓣膜形态、分流束，是目前国内外公认PFO诊断金标准，但检查需经食道置入探头，咽部麻醉、侵入性操作易引发恶心呕吐、咽喉肿痛，高龄、体弱、不耐受插管患者无法完成检查，且耗时久、费用偏高，难以用于大批量门诊筛查。经胸右心声学造影（cTTE）、TCD发泡实验是目前临床首选无创筛查方案，两项检查各有优劣：cTTE直视心脏结构，可明确分流源于房间隔，特异度理想，但受肺气、胸壁肥厚、胸廓畸形干扰，微小隐匿分流漏诊率偏高；TCD发泡实验监测颅内微栓子，不受胸廓条件影响，微量分流检出敏感度优异，但仅能提示存在RLS，无法区分心源性/肺动静脉瘘源性分流，易出现假阳性。

单一检查均存在固有短板，无法兼顾灵敏度与特异度。本研究以60例疑似PFO患者为观察对象，对比cTTE、TCD发泡实验单项及联合检测的诊断效能，探究双联检查在PFO筛查、分流分级中的临床应用价值，为临床构建标准化无创PFO筛查方案提供临床数据支撑。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2025.06—2026.06本院神经内科、心血管内科、治未病科收治疑似PFO患者共60 例，男21 例，女 39 例，年龄16～69岁，平均（41.72±9.85）岁。
    纳入标准：①主诉反复发作不明原因偏头痛、隐源性脑卒中、短暂性脑缺血、不明头晕，临床高度怀疑PFO相关反常栓塞；②年龄16～69岁，神志清楚，可规范配合完成Valsalva动作；③无超声造影、生理盐水发泡实验禁忌，临床病历资料完整；④患者及家属知情，自愿参与本研究，签署知情同意书。
    排除标准：①合并房间隔缺损、室缺、动脉导管未闭等其他先天性心内分流畸形；②重度慢阻肺、重症心衰、肝肾功能衰竭、严重凝血功能异常；③既往心脏外科手术、颅脑大手术、颞窗闭合无法行TCD监测；④无法配合憋气Valsalva试验、依从性差者。
本课题经本院伦理委员会审核批准。

1.2 仪器与试剂

飞利浦EPIQ7彩色多普勒超声诊断仪、经颅多普勒血流分析仪；无菌0.9%氯化钠注射液、一次性三通针筒，自体静脉血用于制备激活微泡造影剂。

1.3 检查方法

所有受试者检查前静卧休息15min，禁食3h，避免剧烈活动、浓茶咖啡影响循环，先后完成cTTE、TCD发泡实验，两项检查间隔≥30min避免残留微泡干扰结果，全部操作由2名持证超声医师协同完成，操作标准统一。

1.3.1 cTTE 右心声学造影

建立前臂浅静脉通路，三通注射器抽取0.9%生理盐水8ml+空气1ml+自体静脉血1ml，快速来回推注不少于20次制成微泡混悬液，静息状态快速团注，观察右心房显影后左心房微泡出现情况；间隔5min后嘱患者行标准Valsalva憋气动作，再次推注造影剂观察分流。分流分级：0 级 左心无微气泡（无分流）；Ⅰ级 ＜1～10个微气泡/帧（少量）；Ⅱ级 11～30个微气泡/帧（中量）；Ⅲ级 ＞30个微气泡/帧（大量）。

1.3.2 TCD 发泡实验

受试者仰卧，探头固定于颞窗监测单侧大脑中动脉血流频谱，造影剂配比、推注流程同 cTTE，分别记录静息、Valsalva动作后颅内微栓子信号（MES），分流分级标准与cTTE统一。

1.3.3 联合检测判读标准

cTTE证实房间隔卵圆孔处出现跨隔微泡（解剖阳性）或TCD发泡实验检出颅内MES（功能阳性），结合两项结果排除肺动静脉瘘后即可确诊PFO阳性；两项检查均无分流表现判定阴性，综合两项数据共同划分分流等级。

1.3.4 金标准cTEE 检查

所有受试者于本院完成右心声学造影与TCD发泡实验，并对右向左分流进行分级评估。仅分流分级达3级（大量分流）的患者，择期转诊至上级医院行经食管超声心动图检查。检查时将探头置于食管中段房间隔水平，高清显示卵圆孔解剖结构、裂隙及分流束，以上级医cTEE最终诊断结论作为本研究的确诊金标准。

1.4 观察指标

① 三种检查PFO阳性检出率；② 以cTEE为金标准，计算灵敏度、特异度、准确率、阳性预测值（PPV）、阴性预测值（NPV）；③ Kappa检验对比各方案分流分级与金标准一致性。

1.5 统计学处理

SPSS 26.0 统计软件，计数资料用例（%）表示，组间率对比采用 χ² 检验；一致性检验采用 Kappa 检验，Kappa≥0.8 一致性极佳，0.6≤Kappa＜0.8 一致性良好；P＜0.05 代表差异具备统计学意义。

2 结果

2.1 60 例患者cTEE确诊结果

60例受试对象经cTEE金标准确诊：PFO 阳性 37 例，阴性 23 例。

2.2 三种检查 PFO检出率对比

单纯cTTE检出阳性 31 例，检出率 31/37=83.78%，漏诊 6 例；单纯TCD发泡实验检出阳性 32 例，检出率 32/37=86.49%，漏诊 5 例；cTTE+TCD 联合检出阳性 35 例，检出率 35/37=94.59%，漏诊 2 例；联合检出率显著高于单项检查，P＜0.05，见表 1。

表 1 三种检测 PFO 检出情况 [n (%)]

2.3 三种检查诊断效能指标（金标准cTEE）

单纯cTTE：灵敏度 83.78%，特异度 82.61%，准确率 83.33%；单纯TCD发泡实验：灵敏度 86.49%，特异度 65.22%，准确率 78.33%；联合检测：灵敏度 97.30%，特异度 95.65%，准确率 96.67%；联合各项指标优于单项检查（P＜0.05），见表 2。

表 2 三种检查诊断效能（%）

2.4 分流分级一致性 Kappa 结果

单纯 cTTE 与金标准 Kappa=0.773；单纯 TCD 发泡实验 Kappa=0.705；联合检测 Kappa=0.918，联合分级吻合度最优。

3 讨论

3.1 PFO 精准诊断的临床现实意义

成年人PFO人群基数庞大，多数终身无临床表现，但合并RLS时反常栓塞是中青年卒中、慢性偏头痛重要诱因。相较于大动脉粥样硬化、房颤所致卒中，PFO相关卒中发病年轻化、复发率高，很多患者无传统三高危险因素，常规头颅CT/MRI无法明确病因，极易漏诊PFO。对反复发作偏头痛患者，大量临床随访证实中重度分流PFO经封堵术后头痛发作频次显著下降。因此早期无创精准筛查PFO、区分分流轻重，是病因确诊、选择保守用药或介入封堵手术的关键前提。

cTEE虽为金标准，但侵入操作限制其大规模应用于门诊初筛，临床迫切需要无创、低成本、易推广的组合筛查方案，cTTE与TCD发泡实验是目前最具实用价值的两项无创技术，但单项检查各自存在短板。

3.2 单项检查优缺点分析

cTTE优势在于解剖定位：超声直视房间隔结构，可直接观察微泡自右房经卵圆孔缝隙进入左房，能排除肺动静脉瘘、肺内分流造成的假阳性，因此本研究中cTTE特异度（82.61%）优于 TCD发泡实验（65.22%）。但cTTE成像受肺气遮挡、肥胖胸壁增厚、肋间隙狭窄影响，部分微小PFO仅在Valsalva瞬间出现短暂微量分流，左房微泡数量极少难以肉眼识别，本研究中 cTTE漏诊 6 例，灵敏度仅 83.78%，微小隐匿分流是主要漏诊原因。

TCD发泡实验优势在功能高灵敏：探头经颞窗监测颅内大脑中动脉微栓信号，不受胸廓、肺部气体干扰，极微量右向左分流产生的少量微泡入脑即可被仪器捕捉，本研究TCD灵敏度 （86.49%）略高于cTTE（83.78%）；但TCD仅能发现颅内微栓，无法区分栓子来自心脏卵圆孔还是肺部动静脉瘘，肺源性分流会造成假阳性，因此特异度偏低（65.22%），单独TCD阳性无法直接确诊PFO。本数据充分印证两项检查一擅长定位、一擅长探微量分流，单一检查难以兼顾灵敏度与特异度。

3.3 cTTE 联合TCD发泡实验协同诊断优势

本研究 60 例数据可见，联合检测互补两项技术短板：cTTE负责解剖溯源，剔除肺内分流假阳性，保障特异度；TCD发泡实验弥补cTTE受胸廓条件限制带来的微量分流漏诊，提升灵敏度。联合后检出率升至 94.59%，灵敏度 97.30%、特异度 95.65%、总准确率 96.67%，漏诊仅 2 例，远优于单一检查；分流分级 Kappa=0.918，和cTEE 金标准高度吻合，可精准划分微量至大量分流，为临床分层治疗提供量化依据。

同时两项检查全程无创，造影剂为0.9%生理盐水8ml+空气1ml+自体静脉血1ml，无肾毒性、无过敏高发风险，本研究仅 2 例一过性轻微不适，患者接受度高，适合神经内科门诊头痛、卒中患者常规初筛，也可用于封堵术后复查分流是否消失。

4 结论

综上所述，右心声学造影联合TCD发泡实验诊断卵圆孔未闭，相比单一检查诊断准确率更高、分流判定一致性更好，值得临床借鉴。

参考文献

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课题名称：右心声学造影联合TCD发泡实验对卵圆孔未闭的诊断价值分析，科研编号：2025-Z-01-08。