子宫腹壁瘘保守治疗成功1例

【摘要】子宫腹壁瘘是一种罕见的手术并发症，其病因复杂，无最佳治疗策略。促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）)被认为是子宫腹壁瘘保守治疗的手段。然而，据有限的文献资料报道，GnRH-a治疗成功的关键可能受限于瘘管的大小、激素受体表达状态以及药物使用时间等因素。我们报道一例合并严重盆腔粘连的开放式子宫肌瘤剔除术后并发子宫腹壁瘘的病例，经GnRH-a治疗4个周期瘘管闭合。

【关键词】子宫腹壁瘘； 治疗； 促性腺激素释放激素激动剂

子宫腹壁瘘临床罕见，文献报道多发生于剖宫产术后，亦有继发于子宫内膜异位侵蚀、开放性子宫肌瘤剔除术后、节育器异位等病例的报道。治疗方式主要有子宫和/或瘘管切除、使用促性腺激素释放激素激动剂治疗。然而手术治疗并非必须，促性腺激素释放激素激动剂用于治疗子宫腹壁瘘的临床价值受到越来越多的认可，从而避免了手术治疗带来的风险。现报道我院1例GnRH-a保守治疗成功的继发于子宫肌瘤剔除术后的子宫腹壁瘘病例。

1、病例报告:

 患者40岁女性，孕4产1，离异状态。主因“发现子宫肌瘤4年，经量增多半年” 于2021年7月28日入院。患者既往月经规律，3-4/26-28天，量中等，无痛经，LMP：2021-07-12。2017年体检发现子宫多发肌瘤，最大约3cm，每年体检肌瘤体积变化不大。2021年4 月B超提示子宫肌瘤最大4cm。自2022-1月开始月经量增多，为既往经量的1.5倍，无明显乏力、头晕、无痛经、无尿频、便秘等症状。2021-07-22 TVS：子宫7.4x7.0x5.4cm，宫壁可见多个低回声结节，较大位于宫底，大小约7.7x3.8cm，边界清,左侧壁另可见3.4x3.2cm低回声结节，右侧壁可见3.3x2.4cm低回声结节。提示：子宫多发肌瘤。要求手术治疗入院。既往于2014年外院行开腹右卵巢囊肿剔除术，自诉病理良性，无法提供手术及病理资料。体格检查：生命体征平稳，腹部可见横行陈旧手术瘢痕。专科检查 ：外阴阴道正常，宫颈：光滑。子宫：前位，不规则增大如孕14周，质硬，活动度差，双测阔韧带区均可触及凹凸不平质硬结节。化验检查： TVS（2021-07-22）：后位子宫，大小约7.4x7.0x5.4cm，宫内膜厚约0.93cm，宫壁可见多个低回声结节，较大位于宫底，大小约7.7x3.8cm，边界清,左侧壁另可见3.4x3.2cm低回声结节，右侧壁可见3.3x2.4cm低回声结节。左卵巢显示不清（受肌瘤遮挡），右卵巢可见，盆腔未见明显积液。诊断意见：子宫多发肌瘤。血常规（2021-7-23）：白细胞:7.63*10~9/L, 血红蛋白：144g/L,血小板：310*10~9/L。肿瘤标记物（2021-7-23 ） CA125：44.41U/ml（0.6-35），HE4：52.17pmol/L（15-44.3），余肿标正常范围。入院诊断： 1.子宫多发肌瘤  2.开腹卵巢囊肿剥除史。患者要求保留子宫。治疗经过：2022-7-30在全麻下行开腹子宫肌瘤剔除术，术中见：子宫失常态，不规则增大如孕14周，多发肌瘤，最大位于宫底7*5cm，另可见多个肌壁间及浆膜下肌瘤直径0.5cm-3cm不等，子宫后壁与肠管多处肌性致密粘连，双侧阔韧带区各一4*3cm肌瘤结节，右卵巢体积小，左卵巢及双输卵管未见异常，双侧附件均与子宫后壁及肠管致密粘连。手术中共剔出子宫肌瘤33枚（III-VIII型），并穿透宫腔，术中出血400ml。术后情况：术后抗炎促宫缩等治疗，自术后第2天开始发热，最高38.4，查体腹软，子宫轻压痛，伤口无红肿渗出，考虑多发肌瘤剔除，术后吸收热，继续予抗炎治疗后体温降至正常，术后第7日出院。病理：（子宫肌瘤）多发性平滑肌瘤，数余枚，大小0.5-7*4*4cm，部分瘤细胞生长活跃。

子宫腹壁瘘发病及诊治经过：2022-8-30日（术后一个月），患者因腹壁切口渗血门诊就诊，诉出院后间断下腹痛，阴道淋漓出血，无月经来潮，近10天腹痛较严重，腹部切口红肿痛，今日伤口突然出血。查体：腹部切口正中约3cm皮肤及周围红肿，其中央可见约0.8cm破口。超声检查提示：腹壁切口皮下可见范围约3.0x8.0x2.7cm的低至无回声—脓肿形成可能（图1）；血常规：白细胞:13.94*10~9/L，血红蛋白：131g/L，血小板：311*10~9/L，CRP：40mg/L。考虑伤口感染，予清创换药，半月后腹壁伤口逐渐愈合，阴道淋漓出血亦停止。2021-9-26日（术后两个月），患者月经期，再次因腹壁伤口出血就诊，查体：原腹部切口正中长约1cm皮肤瘘口有暗红粘稠血液流出，无臭味，伤口无红肿热痛。盆腔检查：子宫前倾、紧贴前腹壁、触诊疤痕和子宫运动引起疼痛。复查超声：腹壁切口皮下可见2.5*0.9cm不规则低回声，边界清，挤压探头内容物可见流动。结合两次发病经历及影像学，诊断子宫腹壁瘘。考虑患者盆腔粘连严重，手术修补难度大，遂予GnRH-a保守治疗。分别于2021-9-30、10-28、 11-25、12-30注射 GnRH-a 4针，达到药物性闭经状态。至2022-4-27日，即治疗后7个月患者仍未行经，查体腹部伤口无渗出，皮肤及皮下组织愈合，复查CT提示瘘闭合（见图2），超声提示内膜0.4cm，内分泌六项：睾酮：0.36ng/ml，孕酮：10.47ng/ml，催乳素：5.29ng/ml，雌二醇：54.97pg/ml，促卵泡激素：6.34mIU/ml，促黄体激素：4.18mIU/ml。考虑患者已药物闭经7月余，影像学评估瘘管已闭合，遂予芬马通人工周期治疗一月，患者于2022-5-28月经来潮，腹部伤口愈合好，无出血。此后随访，月经规律，经量较前稍减少，腹部伤口未见异常。

                      图1 2021-8-30 超声：子宫腹壁瘘

 图2  2022-4-27 CT: 闭合之瘘管 

2、讨论：

子宫腹壁瘘为子宫与腹壁间的异常通道，是剖宫产、子宫手术及感染性流产后的罕见并发症。其高危因素有多次腹部手术史、伤口感染、子宫切口缝合不良、子宫内膜异位症及结核、引流管使用不当等。其根本原因是子宫肌层感染，组织坏死，宫腔内容物流入腹腔，被大网膜粘连包裹局限，反复炎症感染坏死，在子宫腹壁间形成经久不愈的炎性通道[1]。子宫腹壁瘘可临床诊断，根据月经期腹部伤口处出现血性分泌物不难诊断。辅助检查包括瘘管造影，但由于造影剂在狭窄且经常弯曲的瘘管内流动的高阻力，可能产生假阴性结果。在这种情况下，我们使用高分辨率MRI作为明确诊断的替代方法。宫腔镜检查也可以直视下观察瘘管。由于子宫腹壁瘘临床罕见，故目前无可选择的循证治疗模式。多数文献建议手术治疗，完整切除瘘管，使用合适缝线确切缝合子宫切口，无生育要求者可同时切除子宫。但近些年来更倾向于使用GnRH-a治疗，其确切机制尚不明确，有可能是其导致子宫内膜萎缩、纤维化，从而促进瘘管愈合。Sharif等的综述认为两个因素可能是决定药物保守治疗成功的关键，即瘘管的大小和GnRH-a治疗持续的时间。如果瘘道直径小于等于5mm的病例和治疗时间至少6个月，非手术闭合更有可能成功。Seyhan、 Yadav、和Min报道的仅用GnRH-a成功治疗的病例的瘘管尺寸分别为2mm、5mm和5mm，而同样治疗的10 mm 的子宫腹壁瘘则需要随后的手术干预[2]。Han等人认为瘘管中ER和PR受体状态可能为进一步探索GnRH-a对子宫腹壁瘘多种治疗作用的机制提供新的线索[3]。

针对此例病人子宫腹壁瘘的发病机制，分析原因可能为：1、开放性子宫肌瘤剔出术，皮肤、腹壁、子宫完整性的破坏，肌瘤多发、多型、子宫创面大、穿透宫腔；2、既往有手术史，盆腔粘连严重，恢复期大网膜与创面及腹壁粘连继发感染形成瘘；3月经分泌期施术；4缝合不严密，留有死腔。关于诊断：患者第一次伤口出血，伤口感染，未考虑合并子宫腹壁瘘，可能与患者术后有淋漓出血，并未呈现明显的月经周期有关；另外患者第一次伤口出血新鲜，经伤口换药半月后伤口愈合。而第二次伤口出血就诊时，患者明确为月经期，大量暗红色的血液浸透腹部伤口敷料，结合两次发病时间，临床即诊断了子宫腹壁瘘经超声检查证实。但值得注意的是，子宫腹壁瘘要与腹壁子宫内膜异位症相鉴别，极少情况下两者可合并存在。关于治疗，患者40岁离异女性，有强烈保留子宫的意愿，且盆腔粘连严重，再次手术发生肠管损伤、膀胱损伤的风险极大，且由于炎症水肿亦可能达不到预期效果，从而加重患者损伤。经评估修补手术失败可能性大，我们决定给予患者GnRH-a保守治疗，在患者药物性闭经状态历时7个月时影像学评估瘘口自然愈合，后予人工周期恢复月经，腹壁伤口愈合，月经周期规律，保守治疗成功。

参考文献：

[1] 钱敏,刘星妍,骆新宇,王文琪,杨林东.节育器异位导致剖宫产术后子宫腹壁瘘一例[J].国际生殖健康/计划生育杂志,2022,41(5):393-395.

[2] Sharif S, Berg L, Nakhosteen A, et al. Medical management of small uterocutaneous fistulae with gonadotrophin releasing hormone analogs: Case report and literature review[J]. The Journal of Obstetrics and Gynaecology Research, 2022.

[3] Caixia Han ,We xiu Zhang,  Xiaolin Li,  Baozhi Sun, Lei Cheng. Postmyomectomy uterocutaneous fstula: a case report and literature review[J]. Archives of Gynecology and Obstetrics (2022) 305:1099–1103.