多部门协作联合PDCA循环提高病案首页主要诊断填写质量研究

【摘要】目的：探讨多部门协作联合PDCA循环在提升住院病案首页主要诊断填写质量中的应用效果，为规范病案管理、保障DRG/DIP医保支付及三级公立医院绩效考核数据准确性提供参考方法：选取2024年3月至2024年4月全院600份出院归档病案为改善前，实施多部门协作联合PDCA循环管理；选取2024年5月至2024年6月全院800份出院归档病案为改善后；对比改善前后病案主要诊断填写正确率、错误类型分布及相关人员编码知识掌握率。结果：改善后病案主要诊断填写正确率为95.00%，高于改善前85.00%（P<0.05）。改善前参与考核人员编码知识知晓率为65.00%；改善后经专项培训，知晓率提升至92.00%。改善前主要错误类型为相关人员缺乏编码知识（32.00%）、缺乏监督（25.00%）、无智能编码系统（20.00%），改善后各类错误发生率均显著下降，核心错误占比明显降低。结论：多部门协作联合PDCA循环可解决病案首页主要诊断填写短板，显著提升填写正确率与人员专业能力，完善病案质控体系，适配医保支付与医疗质控改革需求。

关键词：病案首页；多部门协作；PDCA循环；主要诊断填写正确率

前言

住院病案首页是记录患者诊疗全过程的主要载体，主要诊断编码对疾病分类体系的形成、医疗服务质量的评价以及医保支付方式改革等都有着非常大的作用[1-2]。该编码准确的程度直接决定着医疗机构绩效评定是否科学、公允，临床决策支持系统运行效果好坏以及在大数据分析中起到的作用的大小。按照2021年国家医疗质量安全改进目标，第一次提出提升ICD-10编码准确性的战略措施，体现出了该编码工作在现代医院管理中重要的地位。病案首页主要诊断信息填写偏差的主要原因有三类，医护人员编码能力欠缺、缺乏质量监管机制、信息技术支撑薄弱和部门间协同不足等，只有依靠一个科室或者一个职能单元的努力，不能实现病案首页质量的持续改善[3]。PDCA循环以闭环式管理为特点，在质量管理上打破了以往单靠闭环管理的局限，使质量改进更具有实效性，多部门协作模式是病案管理部门同临床科室、信息科技部门共同合作的一种方式，可以共享资源、分工协作，大大提高病案首页主要诊断信息的质量水平[4-5]。根据以上分析背景，本文使用PDCA法和多部门联合作战策略相结合的方式，对病案首页关键诊断内容的质量控制方案进行专项设计并验证，具体结果如下：

1资料与方法

1.1一般资料

选取2024年3月-2024年4月全院出院归档病案600份作为改善前，选取2024年5月至2024年6月全院出院归档病案800份作为改善后。改善前（600份），普外科148份（24.67%），呼吸消化科132份（22.00%），心血管内分泌科124份（20.67%），骨外科96份（16.00%），神经内科52份（8.67%），其他科室（泌尿、烧伤整形科）48份（8.00%）；男性485份，女性315份，年龄35～89岁，平均年龄（53.57±15.25）岁。改善后（800份），普外科194份（24.25%），呼吸消化科176份（22.00%），心血管内分泌科162份（20.25%），骨外科128份（16.00%），神经内科72份（9.00%），其他科室68份（8.50%）；男性480份，女性320份，年龄35～89岁，平均年龄（53.55±14.84）岁。科室分布、患者年龄等基线资料无显著差异（P>0.05）。

1.2方法

2024年3月-2024年4月全院出院归档病案实施常规病案管理模式，由病案科单一部门负责病案首页质控，临床医师自主填写主要诊断。

2024年5月至2024年6月全院出院归档病案采用多部门协作联合PDCA循环管理模式，具体如下：（1）组建多部门PDCA质量改进小组：成立由病案管理委员会牵头，病案统计办公室、普外科、呼吸消化科、心血管内分泌科、骨外科、信息科等多部门人员组成的专项小组，明确分工：组长负责课题整体设计，副组长统筹数据分析与计划拟定，病案科人员负责数据收集、质控实施，临床医师参与对策制定与执行，信息科负责信息化系统搭建，形成“全员参与、权责清晰”的协作体系。（2）PDCA循环实施步骤：①计划阶段（Plan）：A.现状把握：随机抽取600份病案，核查主要诊断填写正确率，分析错误类型及原因，明确核心问题为相关人员缺乏编码知识、缺乏监督机制、无智能编码系统；B.目标设定：结合行业标准及圈能力（77.6%），设定目标值为主要诊断填写正确率≥95.12%；C.原因解析：从“人、机、料、法、环”5维度剖析，确定人员编码知识不足、监督缺失、信息化支撑薄弱为根本原因；D.对策拟定：制定“专项培训、联合监督、智能校验”三大核心对策。②执行阶段（Do）：A.开展分层培训：对临床医师、编码员、质控人员开展ICD-10编码规则、《住院病案首页数据规范填写质量规范》专项培训，编制《病案首页主要诊断与手术操作填写规范》手册，组织考核与案例研讨；B.建立联合监督机制：制定《病案首页质量填写规范》，构建“科室初审-病案科复审-医院抽检”三级审核体系，将主要诊断正确率纳入科室绩效考核；C.上线智能校验系统：信息科配合搭建智能病案校验系统，实现诊断填写实时逻辑校验、错误预警，5月试点后全院推广，推动质控从事后向事中、事前延伸。③检查阶段（Check）：随机抽取800份病案，核查改善后主要诊断填写正确率，对比改善前后错误类型分布，评估相关人员编码知识知晓率变化，验证对策实施效果。④处理阶段（Act）：①标准化固化：将有效对策纳入医院《医疗质量管理制度汇编》，完善事前、事中、事后全流程质控标准；②持续改进：针对复杂病例、MDT病例主要诊断选择模糊等遗留问题，启动新一轮PDCA循环，建立疑难病例会诊机制。

1.3观察指标

对改善前后主要诊断填写正确率、相关人员编码知识知晓率、主要诊断填写错误类型发生率进行统计。

1.4统计学方法

本文用SPSS27.0软件对收集到的数据进行统计分析。对于计数信息用百分比形式来描述分布特征，用χ²检验探究不同的组间差异性；对计量资料来说，用均值±标准差（±s）形式给出统计数据，并利用t检验比较各个组别均值间的差别是否具备统计学意义。P值小于0.05，说明该组数据有显著性差异。

2结果

2.1主要诊断填写正确率统计

改善后病案主要诊断填写正确率为95.00%，高于改善前85.00%（P<0.05）。见表1。

表1主要诊断填写正确率[n(%)]

2.2相关人员编码知识知晓率统计

改善前参与考核人员编码知识知晓率为65.00%；改善后经专项培训，知晓率提升至92.00%。

2.3主要诊断填写错误类型发生率统计

改善前主要错误类型为相关人员缺乏编码知识、缺乏监督、无智能编码系统；改善后各类错误发生率均显著下降，核心错误占比明显降低。见表2。

表2主要诊断填写正确率[n(%)]

3讨论

病案首页承载患者病情、诊疗及资源分配信息，主要诊断填报准确与否直接影响医疗数据真实性、医保合规性、绩效考核科学性及医院精细化管理。当前病案质量存在两大问题：管理部门仅能事后审核，临床医师缺乏ICD编码知识且主诊选择不规范，导致主要诊断错误率居高不下，制约DRG/DIP付费改革，也不符合医疗质量安全监管要求[6]。

多部门协作管理能够跨部门进行资源融合、整合的过程，打破了病案科、临床科室以及信息管理部门之间的专业职能界限和数据孤岛情况，促使医疗资源得到有效的整合并加以协同运作，该模式将临床实时记载、病案全程审核、信息技术支持融合为闭环管理机制，克服了单一主责部门的质量控制效率低、衔接难等问题[7]。PDCA循环以原因分析、方案设计、效果评定、标准化固化这些重要环节互相联系、紧密衔接的方式展开，将抽象理念转化为具体落实，有效克服形式主义，实现全流程精细化管理[8]。联合作用，可提高其作用价值。

本研究数据显示，实施多部门协作联合PDCA循环干预后，病案首页主要诊断填报正确率由85.00%提升至95.00%，达到国家及区域病案质控标准；相关医务人员ICD编码知识知晓率由65.00%提高至92.00%，专业素养与规范执行能力显著提升；主要诊断填报缺陷类型构成比明显改善，其中编码知识匮乏、质控监督缺位、智能校验缺失三大核心缺陷发生率降幅最为显著。上述结果证实：此模式把多层次培训、全方位监管、智能化技术这三者融合起来，创建起了一个“认识培育-制度约束-技术革新”的综合治理体系。其中，分层专项培训主要是加深医务人员对疾病编码理论、实践规范的认识，并加强在临床诊疗中准确诊断的能力，多维度监督机制就是创建起一个完善的制度体系，形成覆盖病案质量全过程的闭环管理体系，凸显科室为责任主体的职能定位，智能病案审核系统利用先进科技手段，在数据采集端实现风险预知、及时监控和及时修正的目的；以上综合推动病案管理由以前的经验驱动型转向以前瞻预测和全过程精细化管理为基础的新形态，达到解决问题的目的[9-10]。本研究亦存在一定局限性：复杂危重症、多学科协作（MDT）病例因病情复杂、合并症 / 并发症交织、多学科联合诊疗，其主要诊断选择标准仍存在界定模糊、认知差异等问题。后续需启动新一轮 PDCA 循环，建立疑难复杂病例主要诊断多学科会诊机制，细化特殊病例填报细则，持续完善质控标准体系。

综上所述，多部门协作联合PDCA循环能够系统性优化病案首页主要诊断填报全流程管理，显著提升填报精准度、医务人员专业素养及病案质控规范化水平，为医疗数据治理精准化、DRG/DIP医保结算合理化、医院运营管理精细化提供坚实支撑，是提升病案管理质量的科学、高效、可复制的管理模式。

参考文献

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[4]李文.PDCA循环改进对提高胸科医院病案首页主要诊断正确率的影响[J].医学信息,2023,36(15):164-166174.

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