多元化教学模式融合形成性评价在泌尿外科临床见习实习中的教学改革效果研究

摘要：泌尿外科是临床医学的一个分支，因为它的解剖结构复杂、疾病种类繁多、诊疗技术迅速更替，所以在医学上占有很重要的位置。本学科教学目标主要是培养医学生临床思维能力、实践操作技能、医患沟通水平、综合职业素质等，对它的要求也十分严格。在此情况下，本文把问题导向学习(PBL)、情境模拟教学以及翻转课堂等新的教育方式融合起来，而且借助全过程动态化管理的形成性评价体系，对传统的教学手段进行全方位的评价。以探寻它对于医学生临床综合能力提升所具有的潜在好处。研究结果可以给泌尿外科以及整个医学教育领域里的课程改革和质量提升给予操作层面的参照。

关键词：多元化教学模式；形成性评价；泌尿外科；临床见习实习；教学改革

泌尿外科是临床医学中一个重要的分支，主要研究泌尿系统肿瘤、结石、感染、先天性畸形等各种疾病，并且将微创内窥镜技术、激光治疗技术、介入性手术等先进的技术和方法结合起来进行研究和治疗。由于它的知识更新速度快、实践操作难度大，对于医学生综合运用临床技能的要求较高。首次把多种教学方法同动态形成性评价体系结合起来，冲破以往单一的考核手段限制，探寻其在泌尿外科见习、实习期间的应用效果，希望以此为依据，为改善泌尿外科教学流程，提高人才培养质量给予现实支撑和理论依据。

1 泌尿外科临床见习实习教学现存困境

1.1 传统教学模式固化，实践育人效能不足

目前我国医院泌尿外科临床见习、实习教学大多采用传统师范化的教学模式，是以教师为主导，以理论讲授、病例分析、示范操作等固定的环节来进行的。该种模式有诸多不足之处，在理论课时中，授课老师一般按照教材体系来进行单向的知识传授，主要讲述疾病的原因、病理发展、症状表现、诊断依据、治疗方法等知识，缺少对于典型临床问题的深入分析或者批判性思维的培养，使得学生很难形成系统的专业认识体系；从实践训练角度来说，由于患者隐私保护、医疗风险管控、科室床位短缺等原因，学生直接参与诊疗活动的情况非常少见，大多数情况下只能观看指导医生的操作流程，很难接触到病例分析、病情研判和医患交流这些重要的技能培训，出现理论学习脱离实际运用的现象。

1.2 考核评价体系片面，过程性培养缺失

传统泌尿外科临床见习和实习考核体系大多依靠终结性评价来开展，其中所选取的评价指标以期末的理论考试成绩、专项实践技能的考核、实习总结报告的质量这些主要方面为主，并且用单次评分的形式来确定学生的总评等级。该种评价方式有明显的不足，一方面不能全面体现学生见习、实习期间知识掌握情况、专业技能发展轨迹、临床思维能力变化全过程，造成对学生综合素质评价的欠缺；另一方面过分看重最终成果而忽视过程反馈，容易使学生形成重结果轻过程的认识倾向，导致其只注重短期绩效而忽视长期积累与持续改进，在实际操作中会表现出考前突击准备或者敷衍了事的态度，不仅影响教学活动的针对性，而且降低人才培养的效果。

2 多元化教学模式在泌尿外科见习实习中的创新应用

2.1 PBL问题导向教学：塑造系统化临床思维

问题导向学习法（Problem-Based Learning，PBL）是以临床实际问题为出发点，依托学生的自主探究而实施的一种启发式教学方法，其根本目的就是克服传统单向灌输式知识传授的方式，重视培养学生独立开展研究的能力、解决实际问题的能力、综合性的临床决策能力。根据泌尿外科疾病的分布广的特点，从肾结石、输尿管结石、前列腺增生、膀胱癌、肾癌等常见疾病入手，在建立标准化案例资源库的基础上，采用层次递进的方式设计出一系列问题链，包含病史采集、体征观察、辅助检查分析、诊断依据确立、鉴别诊断以及个性化治疗方案制定等各方面内容[5]。参训学员随机分成4-6人一组，在开始之前就发放典型病例以及有关的任务清单，促使学生自行查阅权威医学文献，参阅教材并开展团队协作，提出个人诊疗意见。在课堂上各个小组派代表汇报自己的研究成果，从症状的识别到治疗计划的制定都详细的说明出来，并且老师针对学生的认知偏差和技术操作错误给予有针对性的指导和纠正，帮助学生建立完整的逻辑思维链条，即问诊、查体、实验室检测、初步诊断、排除其他可能性、制定具体方案等各个环节，最终达到以问题为导向的学习目的，促进学生专业能力的实际提高。

2.2 情景模拟教学：破解临床实操锻炼难题

情景模拟教学法以高度仿真的临床情景为依托，用角色扮演、虚拟病例分析等方式打破传统医学教育的束缚，在实践机会较少、操作危险大、医患沟通训练欠缺等各方面具有明显的优势，是医学教育中实现理论知识向临床技能转化的有效方法。本文根据泌尿外科专业特点，将该方法运用到基础技能培训和医务人员沟通能力培养的关键领域。技术上课程内容有无菌导尿术、膀胱镜检查、前列腺按摩和术后切口护理等几个技术模块，人际交往方面以病情告知、治疗方案说明、术前心理疏导、康复指导以及医患纠纷解决为主要内容。整个教学过程是以智能化医学模拟设备（高精度仿真人体模型、专业的手术器械套装、数字化虚拟病房系统）来创建出真实的医疗环境，在这个真实环境中，参与者要扮演不同的医生、护士或者病人等不同的角色来进行实践操作，从而达到沉浸式的教学体验。在整个过程中导师对学生的各种操作失误，步骤遗漏以及突然出现的问题给予纠正并提出改进意见。课程结束后还要举行专门的研讨会来总结经验、交流教训并提出改进措施。

3 形成性评价体系的构建与实施路径

3.1 形成性评价的核心内涵与独特优势

动态化教育评价工具形成性评价的价值就在于建立一个系统的、常态的监测体系来反映学生某段时间内的认知发展、技能掌握、综合素质的变化。依靠多维反馈体系可以使得个体发现薄弱之处并改善学习策略，也给教师改进教学方案给予数据支撑和决策依据。与传统终结性评价重视结果相比，形成性评价有明显的优势，从主体上看，它打破了一种角度的局限，把教师指导、自我评价和同伴合作三者融合起来，从而减少主观误差的出现，就其内容而言，在专业理论知识及实践操作水平方面的考察同样纳入进来，对于非智力品质诸如学习态度以及职业判断力之类的考量也被纳入其中，评价手段丰富多样，既有在线上线下互相融合的情境，又有量化数值加质朴阐释这两种表现形式的存在，更重要的是它具备了全程跟进特性，这一特点贯穿于实习见习的每一个关键阶段之中，并且可以实现阶段总结与整体评定的有机结合状态，在此基础上形成的高效反馈机制能够迅速找出教育教学中存在的问题并加以及时改正和改进，而且还能保持持续发展的态势。

3.2 泌尿外科形成性评价的具体实施方式

依据泌尿外科临床见习、实习课程目标和岗位能力要求，创建了一个系统化的、可操作的形成性评价体系，有六个方面的内容。指导教师对学生的课堂提问质量、病例讨论贡献度、疾病诊治思路表达等各方面综合评定，在评判逻辑推理水平、学科交叉整合能力及语言交流情况时也会给出具体的体现。对实践技能表现用Mini-CEX、DOPS等标准化工具来评价，以情境化的方式对患者导尿术、内窥镜操作、伤口护理等基本技能操作的准确性、规范性、无菌操作及应急处置进行即时评分并给出个性化的反馈。实习过程性的评价主要依靠看实习日志、病历记录是否准确、个人工作总结、技能培训笔记等各个方面来体现学生的认知水平和实践工作能力。为了促进师生之间的互动，在每周的小组讨论中以自主学习的积极性、团队合作的意识以及实习参与的热情为主内容展开研究，而且重视自我认知的提升以及同伴互助的作用。通过在线教学平台获得数字化的数据，比如线上学习时长、任务完成进度、作业提交次数等等，把它们转变为量化的指标，用来科学地衡量一个人的主动性发展潜能。实行阶段性测评机制，以理论问答、技能考试、典型医患案例分析等办法跟踪学业发展情况，保证教学过程高效有序地完成闭环。

4 多元化教学融合形成性评价的应用价值

4.1 重塑临床思维体系，提升问题处置能力

多元化的教学模式给临床思维的培养提供了一个实践支持平台，科学的评价体系用准确的反馈机制来改进学生的认知结构。将上述教学方式有机地结合起来可以系统地提高医学生在泌尿外科方向的综合临床思维能力。基于问题导向的学习(PBL)是以真实的病例为背景来设计教学活动，使学生自己建立诊断推理的框架，冲破以往被动地接受知识的局限，翻转课堂则是依靠课前预习、课后研讨，促使学生对知识有全面的理解和深刻的认识。情景模拟教学是创设类似临床的情境，促使学生去实践、去体会、去修正自己思维的逻辑，把理论的知识变成可应用的技术。形成性评价贯穿始终，在分析过程中考察学生的案例分析、疾病的诊断治疗方案的制定、学术交流情况，及时发现逻辑谬误、信息遗漏等问题，通过不断的反馈激励学习者自我反思、提高自身的能力。和传统的教学方式相比，该综合性改革明显减少依靠教科书记忆式的学习模式，使学生慢慢养成个性化诊疗能力和批判性思维，在复杂的医疗环境下表现出更好的解决问题的能力。

4.2 规范临床实操技能，强化临床执业能力

泌尿外科专业人才的培养核心就是操作技能掌握的程度，直接影响到临床工作者专业素养和服务质量。为了提高医学生的临床动手能力，各种各样的教学方式已经被广泛地使用在了实训课中，用科学的评价体系促使操作训练向着规范化、标准化前进。情景模拟教学以高度仿真的实训环境为依托，使学生多次重复练习基础和技术操作以及相关的技能、关键技巧和安全防控要点，大大降低在临床上由于缺乏技能而造成的失误的概率；而翻转课堂是以线上自学和线下实操相结合的方式提高学习的针对性，加强实践训练效果的一种方式。在此基础上，综合性的评价机制不只是传统的现场评分和定期抽查，还有全过程监控、实时反馈、阶段专项测试等众多的形式来全方位的考察学生实际操作的情况，促进学生逐渐养成严谨的操作习惯并且改善执行的水平。为了克服理论脱离实践的弊端，有些高校实行了实习日志检查和同伴互评的办法，促使学生重视自身的实践经验，从而加强对其自身专业认识结构的理解。通过以上创新性教育策略的实践，学生的技术专业认证成绩以及应急处理能力比常规培养模式下的学生要高很多，具有更强的职业适应性以及发展潜能。重视对学生的交往能力、合作能力和自我反省等各方面的情况进行考察，并给学生提供改进方向，推动个人综合素质的不断提升。

5 不足与展望

研究证明，把多元化教学手段同形成性评价机制深度整合起来形成的改革举措，冲破了以往泌尿外科临床见习实习模式中存在的内容固化、评价单一和育人功用受限等种种缺陷，有效改善了全部教学品质。该模式不但有利于学生临床思维的形成、临床实践技能的掌握、医患沟通能力的提高、自主学习能力的养成，而且有利于提升泌尿外科专业教育质量，促进医学人才素质的全面发展。目前实践中还存在着种种问题，大部分医疗机构由于教师数量不足、资源匮乏、缺乏科学的评价标准以及无法顾及个别学生差异而造成教学质量的低下，这些问题只有在以后不断的改进和提高资源配置、完善评价体系之后才能得到有效的解决。

参考文献：

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