三位一体集束化护理预防老年髋部骨折患者术后谵妄的临床效果

徐州市贾汪区人民医院骨二科江苏徐州221000

摘要：摘要：目的：探讨三位一体集束化护理预防老年髋部骨折患者术后谵妄（POD）的临床效果。方法：选取2024年1月至2025年12月某院收治并行手术治疗的老年髋部骨折患者76例，按入院时间分为对照组和观察组，各38例。对照组实施常规围手术期护理，观察组实施...

关键词：

三位一体；集束化护理；老年髋部骨折；术后谵妄；风险分层

出处：

《家庭医生》2026年5期

DOI：
10.13738/j.cnki.acc.qklw60536
专辑：
科学Ⅰ辑;信息科技
专题：
信息、科学;综合科技
分类号：
G90;N92

摘要：目的：探讨三位一体集束化护理预防老年髋部骨折患者术后谵妄（POD）的临床效果。方法：选取2024年1月至2025年12月某院收治并行手术治疗的老年髋部骨折患者76例，按入院时间分为对照组和观察组，各38例。对照组实施常规围手术期护理，观察组实施“医护协同—患者参与—家属支持”三位一体集束化护理，内容包括风险分层、CAM连续筛查、疼痛睡眠管理、氧合营养纠偏、早期活动、感官定向和管路管理。比较两组POD发生率、CAM-S评分、康复质量、并发症及影响因素。结果：观察组POD发生率为5.26%，低于对照组的26.32%；CAM-S评分、谵妄持续时间、首次下床时间、住院时间、夜间疼痛和睡眠指标均优于对照组。结论：三位一体集束化护理能通过多因素同步阻断降低POD风险，改善老年髋部骨折患者术后恢复。

关键词：三位一体；集束化护理；老年髋部骨折；术后谵妄；风险分层

引言

老年髋部骨折患者多存在高龄、共病多、骨质疏松、疼痛强和活动骤降等特点。术后谵妄表现为急性注意力下降、意识波动、定向障碍和昼夜节律紊乱，可导致拔管、坠床、肺部感染、康复延迟和住院费用增加。POD并非单一麻醉或手术因素导致，而是认知功能、疼痛、低氧、睡眠剥夺、营养不足、管路刺激、药物暴露和陌生环境共同作用的结果。传统护理偏重生命体征和切口观察，对诱因前移识别、连续筛查和家庭参与不足。本研究将医护团队、患者本人和家庭照护者纳入同一闭环，构建三位一体集束化护理方案，以观察其临床效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取某院骨科2024年1月至2025年12月收治的老年髋部骨折患者76例。2024年1月至12月38例设为对照组，2025年1月至12月38例设为观察组。两组均接受内固定、半髋关节置换或全髋关节置换治疗，患者或主要照护者均签署护理干预知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①年龄≥65岁；②影像学明确为股骨颈骨折或股骨粗隆间骨折；③伤后入院并接受手术治疗；④术前可交流，或可由家属协助采集病史；⑤资料完整。排除标准：①入院前已发生谵妄或严重精神行为异常；②合并急性脑卒中、颅脑损伤、终末期肝肾衰竭或恶性肿瘤；③术后昏迷或转入ICU超过48h；④关键指标缺失；⑤家属无法配合连续护理。

1.3 分组与护理方案

对照组实施常规护理，包括术前宣教、生命体征监测、疼痛观察、管路护理、饮食指导和康复告知。观察组实施三位一体集束化护理。“三位”指医护团队、患者和家庭照护者；“一体”指围绕POD风险降低，将评估、干预、反馈和再评估形成闭环。护理方案以风险分层为入口，以诱因控制为主线，以患者主动表达和家属陪伴为延伸。

2 观察指标与质量控制

2.1 谵妄筛查与诊断

两组入院后均完成风险初筛，项目包括年龄、合并症、MMSE、疼痛NRS、血红蛋白、白蛋白、SpO₂、睡眠时长、感官障碍、尿潴留和便秘。术后1～5d每日早、中、晚各筛查1次，夜间出现躁动、拔管、认知波动或睡眠倒错时即时复评。POD采用CAM判定，严重程度采用CAM-S评分。

2.2 护理执行与过程控制

观察组由责任护士填写集束清单，护士长每周抽查病历和床旁执行情况。未达标项目须说明原因并在24h内改进。该过程强调“发现风险—处理诱因—再评估效果”，避免措施停留在一般宣教层面。

2.3 统计学方法

采用SPSS 26.0分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和百分比表示，采用χ²检验或Fisher精确检验。以是否发生POD为因变量建立二分类Logistic回归模型，P<0.05为差异有统计学意义。

表1 两组基线资料及POD相关风险分层比较

维度	指标	对照组（n=38）	观察组（n=38）	统计量	P值
一般资料	年龄（岁）	78.64±6.21	79.08±5.94	t=0.315	0.754
一般资料	性别（男/女）	16/22	15/23	χ²=0.055	0.815
骨折/手术	股骨颈/粗隆间	21/17	20/18	χ²=0.053	0.818
骨折/手术	内固定/置换	18/20	17/21	χ²=0.053	0.818
基础风险	ASAⅡ/Ⅲ级	23/15	22/16	χ²=0.055	0.815
基础风险	合并症≥3种	13（34.21）	14（36.84）	χ²=0.058	0.809
认知营养	MMSE评分（分）	25.18±2.76	25.43±2.69	t=0.400	0.690
认知营养	白蛋白（g/L）	36.41±4.18	36.72±4.09	t=0.327	0.745
诱发因素	术前睡眠<5h	15（39.47）	16（42.11）	χ²=0.055	0.815

表2 观察组三位一体集束化护理路径与质量评价标准

阶段	医护协同重点	患者参与要求	家属支持任务	量化质控点
入院0～6h	完成POD风险分层、NRS、SpO₂、营养和感官评估，筛查慎用药物。	主动报告疼痛、排便、睡眠及既往不适。	补充认知、用药、睡眠和照护习惯。	风险表100%归档；高危患者床头标识。
术前期	纠正贫血、低氧、血糖血压波动，设定镇痛与氧合目标。	练习深呼吸、踝泵、定向问答和疼痛表达。	解释流程，减少焦虑，协助佩戴眼镜/助听器。	NRS≤3分；SpO₂≥94%；宣教签收。
术后0～24h	监测意识、体温、尿潴留、低氧和药物反应，每日3次CAM。	配合床上主动/被动运动，及时表达幻觉、疼痛或失眠。	夜间安抚陪伴，避免过度唤醒和强刺激。	CAM筛查≥3次/d；异常15min内上报。
术后24～72h	镇痛反馈、拔管评估、便秘预防、早期下床和睡眠保护。	按计划坐起、站立或助行器训练。	定向提示日期、地点、手术情况，监督饮水与进食。	首次下床<48h；记录睡眠时长。
出院前	评估跌倒、认知波动、二次骨折和家庭照护能力。	掌握疼痛记录、康复频次和复诊节点。	学习夜间照护、防跌倒和异常症状处理。	形成连续护理单；完成出院问卷。

3 结果

3.1 两组基线资料比较

两组年龄、性别、骨折类型、手术方式、ASA分级、合并症、MMSE评分、白蛋白及术前诱发因素比较，差异均无统计学意义（P>0.05），提示两组可比。见表1。观察组按表2执行，重点强化风险识别、连续CAM筛查、镇痛睡眠反馈、早期活动和家属定向陪伴。

3.2 谵妄发生及恢复指标比较

观察组POD发生率、CAM-S评分和谵妄持续时间均低于对照组，首次下床、住院时间、夜间疼痛、睡眠和满意度均优于对照组；并发症呈下降趋势。见表3、表4。

表3 两组POD发生时间、严重程度及安全事件比较

指标类型	评价指标	对照组（n=38）	观察组（n=38）	统计量	P值
发生率	POD总发生	10（26.32）	2（5.26）	χ²=6.333	0.028
发生时间	术后1d/2～3d/4～5d	3/6/1	1/1/0	—	—
严重程度	CAM-S最高评分（分）	5.42±1.31	3.18±0.84	t=2.493	0.031
病程负担	谵妄持续时间（d）	2.61±0.74	1.42±0.33	t=2.232	0.047
安全事件	保护性约束	5（13.16）	1（2.63）	χ²=2.900	0.088
安全事件	非计划拔管	4（10.53）	0（0.00）	Fisher	0.116

表4 两组术后恢复质量、症状控制及护理结局比较

维度	观察指标	对照组	观察组	差值/趋势	P值
活动恢复	首次下床时间（h）	55.36±12.42	39.27±10.15	提前16.09h	<0.001
症状控制	第3天夜间NRS评分	4.38±1.06	3.16±0.88	下降1.22分	<0.001
睡眠节律	第3天夜间睡眠（h）	4.21±1.14	5.76±1.08	增加1.55h	<0.001
住院恢复	住院时间（d）	13.42±2.87	10.95±2.31	缩短2.47d	<0.001
并发症	肺部感染	5（13.16）	2（5.26）	下降	0.233
并发症	尿潴留/便秘	8（21.05）	3（7.89）	下降	0.101
体验结局	护理满意度（分）	88.34±5.72	94.61±4.38	提高6.27分	<0.001

3.3 影响因素分析

以是否发生POD为因变量，将护理模式、MMSE<24分、ASAⅢ级、术后夜间NRS≥4分、术后第3天夜间睡眠<5h、白蛋白<35g/L纳入模型。结果显示，三位一体集束化护理为保护因素；认知功能下降、ASAⅢ级、疼痛明显和睡眠不足与POD风险升高相关。见表5。

表5 术后谵妄影响因素二分类Logistic回归分析

变量	β值	SE	Wald	OR值	95%CI	P值	临床解释
三位一体集束化护理	-1.426	0.681	4.381	0.240	0.063～0.910	0.036	保护因素
MMSE<24分	1.530	0.711	4.632	4.620	1.149～18.579	0.031	认知储备低
ASAⅢ级	1.329	0.659	4.067	3.778	1.039～13.733	0.044	全身状态差
夜间NRS≥4分	1.242	0.621	3.998	3.464	1.026～11.692	0.046	疼痛诱发
睡眠<5h	1.114	0.573	3.779	3.047	0.991～9.366	0.052	节律紊乱
白蛋白<35g/L	0.897	0.604	2.205	2.452	0.751～8.008	0.137	营养风险

4 讨论

4.1 三位一体模式降低POD的机制

老年髋部骨折POD具有“易感因素叠加诱发因素”的特点。三位一体集束化护理的优势在于将医护专业判断、患者症状表达和家属连续陪伴纳入同一风险控制链。医护协同保证评估与处置及时，患者参与提高疼痛、排尿、睡眠和不适症状报告的准确性，家属支持改善定向感和安全感，减少陌生环境刺激。

4.2 集束化护理关键环节

风险分层使护理从“发生后处理”前移到“发生前预防”。疼痛和睡眠管理是核心抓手，疼痛可引起交感神经兴奋和睡眠破碎，睡眠不足又会加重注意力下降和昼夜节律紊乱。观察组夜间NRS评分下降、睡眠时间延长，与多模式镇痛反馈、夜间集中护理、减少噪声灯光和定向安抚有关。早期活动及拔管评估可减少制动、尿潴留、便秘和肺部感染等诱因；家属参与则承担病史补充、情绪安抚、定向提示和康复监督作用。

4.3 局限性与推广价值

本研究样本量为76例，且采用时间分组，可能受年度护理管理水平影响；POD还受麻醉方式、手术时长、炎症反应和药物使用等因素影响，虽然进行回归分析，仍不能完全排除混杂因素。后续可开展多中心随机对照研究，并结合电子护理清单建立自动提醒和质量追踪系统。总体看，该路径结构清晰、责任明确、表单化程度高，适合老年骨科病区持续改进。

结论

三位一体集束化护理以医护协同、患者参与和家属支持为主体，以风险分层、CAM筛查、疼痛睡眠管理、氧合营养纠偏、早期活动、感官定向和管路管理为核心。两年76例临床观察显示，该模式能够降低老年髋部骨折患者POD发生率，减轻谵妄严重程度，缩短首次下床时间和住院时间，提高满意度。对高龄、认知下降、ASA分级高、疼痛明显或睡眠不足者，应列为重点预防对象。

参考文献

[1] 芦凤娟, 吕红, 宋玉芝, 等. 预防老年髋部骨折患者围手术期谵妄的最佳证据总结[J]. 中华护理杂志, 2019, 54(10): 1572-1577.

[2] 张明媚, 朱星波, 黄立新. 老年髋部骨折患者术后谵妄的预测模型构建及初步应用[J]. 天津医药, 2021, 49(6): 641-645.

[3] 张翠琴, 金乾坤. 老年髋部骨折患者术后谵妄的危险因素分析及护理策略[J]. 中华全科医学, 2019, 17(8): 1427-1429.

[4] 朱红艳, 徐维昉. 基于ERAS理念的麻醉苏醒期护理对老年髋部骨折全麻手术患者术后谵妄的影响[J]. 中华全科医学, 2022, 20(3): 519-522.

[5] 陈亚萍, 佟冰渡, 宋杰, 等. 老年髋部骨折综合管理与二次骨折预防的专家共识[J]. 中华创伤骨科杂志, 2020, 22(6): 461-469.