“绕指柔”法手法复位结合弹性髓内钉治疗青少年CraigI型锁骨骨折

【摘要】目的：探讨“绕指柔”法手法复位结合弹性髓内钉治疗青少年Craig I型锁骨骨折的临床疗效及安全性。方法：前瞻性选取2023年6月至2025年6月于我院骨科收治的青少年Craig I型锁骨骨折患者120例，按随机数字表法分为观察组和对照组，各60例，观察组采用“绕指柔”法手法复位结合弹性髓内钉内固定治疗，对照组采用单纯弹性髓内钉内固定治疗。采用Constant-Murley肩关节功能评分作为主要指标评估临床疗效，比较两组患者围手术期相关指标及并发症。结果：最终观察组纳入56例、对照组纳入55例患者。末次随访时，观察组Constant-Murley评分93（90，96），显著高于对照组[85（80，89），Z=-5.327，P<0.001），观察组肩关节功能优良率为92.9%（52/56），显著高于对照组（78.2%，43/55）（χ2=4.844，P=0.028）。此外，观察组手术时间、术中出血量、术中透视次数、骨痂初现时间及骨折临床愈合时间均少于对照组（P<0.05），两组并发症差异无统计学意义（P>0.05）。结论：“绕指柔”法手法复位结合弹性髓内钉治疗青少年Craig I型锁骨骨折，能够有效提高骨折复位质量，促进骨折愈合，改善肩关节功能，手术创伤小、术中辐射暴露少，是一种安全、有效、微创的治疗方案，值得临床推广应用。

【关键词】Craig I型锁骨骨折；弹性髓内钉；手法复位；肩关节功能；青少年

青少年正处于生长发育的关键阶段，骨骼弹性较好但骨皮质相对薄弱，在运动损伤、意外跌倒等外力作用下极易发生锁骨骨折，其中，锁骨中段骨折（Craig I型）是临床最为常见的锁骨骨折类型。该型骨折多由间接暴力所致，骨折端受胸锁乳突肌、三角肌及上肢重力等多方向肌肉牵拉，极易发生明显移位和短缩，若处理不当，不仅影响锁骨的正常形态，还可能造成肩关节功能障碍，对青少年的生长发育及日常生活质量产生长远的负面影响[1-2]。

青少年锁骨骨折首选保守治疗，常用方法包括8字绷带外固定及三角巾悬吊制动等。然而，对于移位明显（移位>骨干直径1/2）或短缩超过2 cm的Craig I型骨折，保守治疗后骨折畸形愈合发生率较高，可导致锁骨短缩、肩部轮廓异常，进而引起肩关节外展力量下降、疼痛及活动受限等功能障碍。因此，对于移位明显的青少年Craig I型锁骨骨折，手术干预具有重要的临床意义[3-4]。弹性髓内钉通过三点弹性固定原理提供稳定支撑，在保护骨膜完整性的同时允许骨折端适度微动，有利于骨痂形成，且手术切口仅0.5～1.0 cm，二次取钉操作简便[5-7]。值得注意的是，弹性髓内钉置入的核心前提在于骨折端的精准复位，传统闭合手法复位操作往往依赖暴力牵引或成角手法，在复位过程中易造成骨折端周围软组织的二次损伤，且复位精准度难以保证，导致髓内钉无法顺利通过骨折断端，增加透视次数，延长手术时间，增加辐射暴露风险[8-9]。基于上述问题，本团队在长期临床实践中总结并提出了“绕指柔”法手法复位技术，术者通过指腹精准感知骨折端移位方向，以轻柔的弧形引导动作完成骨折复位，全程不施暴力，最大程度减少软组织损伤，同时有效减少术中透视次数，降低患者辐射暴露。该手法操作柔和、复位准确，与弹性髓内钉的微创固定理念高度契合，形成了“柔性复位、弹性固定”的有机结合。本研究将系统评估“绕指柔”法手法复位结合弹性髓内钉治疗的临床疗效及安全性，旨在为青少年锁骨骨折的微创治疗提供可靠的临床依据，并推动该联合术式的规范化推广与应用。

1 资料与方法

1.1 研究对象

前瞻性纳入2023年6月至2025年6月于我院骨科门诊及住院部收治的青少年Craig I型锁骨骨折患者120例。纳入标准：①年龄10～18岁；②经X线及CT检查确诊为Craig I型锁骨中段骨折；③骨折移位程度>骨干直径的1/2，或锁骨短缩>2 cm，具有明确手术指征；④受伤至手术时间<2周的新鲜闭合性骨折；⑤患者依从性良好，能够配合完成术后随访计划；⑥患者及其法定监护人知情同意，自愿参与本研究。排除标准：① 病理性骨折（如骨肿瘤、骨囊肿等继发性骨折）；②合并同侧肩部血管、神经损伤；③开放性骨折或合并严重皮肤软组织损伤；④陈旧性骨折、骨折延迟愈合或不愈合；⑤合并严重心、肝、肾等重要脏器功能不全，不能耐受手术；⑥既往有锁骨骨折手术史或肩关节手术史；⑦凝血功能障碍或对钛合金内固定材料过敏；⑧合并同侧其他部位骨折或多发伤。本研究已获得我院伦理委员会审批（伦理批号：CZX2023040(申)），所有患者及其法定监护人均签署知情同意书。

1.2 治疗方法与分组

采用计算机产生的随机数字表，根据随机信封法将纳入的120患例分为观察组与对照组，每组各60例。所有患者术前均完善患侧锁骨正位X线及三维CT检查，明确骨折类型、移位方向及程度等。手术采用臂丛神经阻滞麻醉，对于年龄较小、配合度较差的患者辅以适量静脉镇静药物，必要时采用全身麻醉。患者取仰卧位，患侧肩部垫高约30°，头部偏向健侧，充分暴露患侧锁骨区域。观察组采用“绕指柔”法手法复位结合弹性髓内钉内固定，麻醉生效后，术者站立于患侧，以双手拇指及食指指腹轻柔触及锁骨体表投影，仔细辨认骨折近端及远端的位置、移位方向及成角情况，建立对骨折端三维空间关系的清晰认知。助手双手分别把持患肢腕部及肘部，沿上臂轴线方向施以持续、均匀的对抗牵引力，牵引力度以骨折端短缩基本纠正为宜，同时保持肘关节屈曲90°。另一助手双手按压患侧肩部，向后、向外施以适当推顶力，对抗胸锁乳突肌的向上牵拉，为骨折端复位创造有利的力学环境。牵引持续时间约1～2分钟，以充分松解骨折端嵌插及肌肉痉挛。术者以一手拇指指腹稳定抵于骨折近端的移位侧，另一手拇指及食指轻轻夹持骨折远端，以画弧方式施以连续、柔和的旋转引导力，引导远折端沿弧形轨迹向近折端靠拢归位。整个过程犹如以手指轻绕柔软之物，动作流畅，不施暴力，感知骨折端逐渐对合，直至触及骨折端摩擦感消失、阻力明显下降，提示复位基本成功。C臂透视正侧位，确认骨折端对位对线满意（标准：对位>骨干直径2/3，无明显旋转移位，无成角>10°）。

患者术后即刻使用三角巾悬吊制动，观察组局部冰敷24h，对照组负压引流24～48h。两组患者术后1～3天指导手指、腕关节主动活动，术后2周拆线，开始钟摆样肩关节被动活动，术后4～6周复查X线，骨痂形成后开始主动活动，术后3个月解除三角巾，全范围肩关节功能锻炼。骨折完全愈合后6个月取出内固定。研究过程中，观察组术后因个人原因迁居外地、失去随访联系脱落2例，术后发生内固定移位需更换手术方式，纳入数据后剔除1例，监护人中途撤回知情同意1例，共脱落4例。对照组失访3例，因合并其他疾病影响功能评估结果，研究者决定剔除2例，共脱落5例。最终，观察组纳入56例、对照组55例，共计111例患者完成全部随访，两组患者基线可比（P > 0.05），详见表1。

表1 两组患者基线资料比较

1.3 观察指标

本研究以末次随访（术后6个月）Constant-Murley肩关节功能评分作为主要疗效指标，分别于术前月及末次随访时进行评估。该评分满分100分，包括疼痛（15分）、日常生活活动（20分）、肌力（25分）及关节活动度（40分）四个维度。评分结果按照以下标准划分等级：优（≥90分）、良（75～89分）、可（60～74分）、差（<60分），并计算优良率。

同时记录两组患者随访期间发生的所有并发症，包括内固定移位或断裂、切口感染（浅表及深部）、皮肤激惹及疼痛、骨折再移位、再骨折及骨折延迟愈合等，比较两组总并发症发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0统计软件进行数据分析。计量资料经Shapiro-Wilk正态性检验，符合正态分布者以均数±标准差表示，两组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布者以中位数（四分位数间距）表示，采用Mann-Whitney U检验。计数资料以频数表示，两组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效评估

术前观察组患者Constant-Murley评分41（38，45），对照组41（37，45），差异无统计学意义（Z=-0.412，P>0.05），具有可比性。末次随访时，观察组Constant-Murley评分93（90，96），显著高于对照组[85（80，89），Z=-5.327，P<0.001）。依据Constant-Murley评分等级评定标准，末次随访时观察组肩关节功能优良率为92.9%（52/56），对照组为78.2%（43/55），观察组优良率高于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.844，P=0.028）。详见表2。

表2 两组患者末次随访肩关节功能优良率比较

2.2 两组患者围手术期相关指标比较

观察组手术时间、术中出血量、术中透视次数、骨痂初现时间及骨折临床愈合时间均少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），两组患者切口长度住院时间比较差异无统计学意义（P>0.05），详见表3。

表3 两组患者围手术期相关指标比较

2.3 两组患者并发症比较

随访期间，观察组共发生内固定移位1例，皮肤激惹疼痛1例，切口浅表感染1例，总发生率5.4%（3/56）。对照组共发生内固定移位3例，皮肤激惹疼痛2例，骨折再移位2例，切口浅表感染1例，骨折延迟愈合1例，总发生率15.8%（9/55），差异无统计学意义（χ2=3.486，P=0.062）。所有不良反应经对症处理后均得到妥善解决，未对患者最终治疗结果造成明显影响。

3 讨论

青少年锁骨骨折具有其特殊的生理背景，一方面，青少年骨骼处于生长发育阶段，骨膜厚、血供丰富，骨折愈合能力较强，具备一定的自我塑形潜力，另一方面，青少年活动量大、自律性相对较弱，外固定依从性普遍较差，保守治疗过程中再移位风险较高。既往研究表明，移位明显的锁骨中段骨折保守治疗后畸形愈合发生率可达15%～30%，不仅影响锁骨外观形态，还可导致肩关节外展力量减弱、慢性疼痛及活动受限等功能障碍，对青少年的身心健康产生长远影响。因此，对于移位>骨干直径1/2或短缩>2 cm的Craig I型骨折，手术治疗已逐渐成为临床共识[10-11]。在手术方式的选择上，切开复位钢板内固定虽然固定牢靠，但需广泛剥离骨膜及周围软组织，切口长达5～8 cm，术后瘢痕明显，且需二次手术取出内固定物，对处于生长发育期的青少年而言，上述弊端尤为突出[4]。相较而言，弹性髓内钉凭借其微创、保护骨膜、弹性固定等优势，更符合青少年骨折治疗的生理需求，已成为目前青少年锁骨骨折手术治疗的重要选择之一[5-7]。

“绕指柔”法取意于“百炼钢化绕指柔”，强调以柔克刚、动作连贯的操作理念，是本研究最具创新性的核心技术。传统闭合复位往往依赖暴力牵引或杠杆成角手法，操作过程中难以精准感知骨折端的三维空间关系，复位质量参差不齐，“绕指柔”法通过术者指腹的精细触觉感知，建立对骨折端移位方向的清晰认知，继而以弧形引导动作柔和归位，动作连贯自然，最大程度还原骨折端的解剖对位关系。此外，传统暴力复位手法易造成骨折端周围骨膜、肌肉及韧带的二次损伤，破坏局部微循环，延缓骨折愈合[12-13]。“绕指柔”法全程不施暴力，通过柔和的弧形引导力完成复位，最大程度减少了对骨折端周围软组织的干扰，为后续骨折愈合提供了良好的生物学环境。这一优势在本研究骨折愈合数据中得到了客观体现，即观察组骨痂初现时间及临床愈合时间均显著短于对照组。“绕指柔”法手法复位与弹性髓内钉内固定的有机结合，实现了“柔性复位、弹性固定”的协同效应。骨折端的精准对位为髓内钉提供了通畅的髓腔通道，避免了髓内钉在通过骨折端时因对位不良而造成的反复推送、骨皮质切割及软组织嵌顿，从根本上保证了手术的顺利进行[8, 14-15]。体现了该手法在辐射防护方面的重要临床价值。

综上所述，“绕指柔”法手法复位结合弹性髓内钉治疗青少年Craig I型锁骨骨折，通过精准柔和的手法复位与可靠的弹性内固定有机结合，在提高复位质量、促进骨折愈合方面均展现出显著优势，是一种安全、有效、微创的治疗方案，值得在临床工作中进一步推广应用。然而，本研究存在一定局限性，“绕指柔”法手法复位对术者的触觉感知能力及操作经验有一定要求，存在一定的学习曲线，如何将该技术进行标准化、规范化推广，形成可复制的操作培训体系，是未来工作的重要方向。

参考文献

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