腹腔镜下结直肠癌低位前切除术后重度LARS的危险因素分析及提肛康复锻炼作用探讨

摘要 目的：分析腹腔镜下结直肠癌低位前切除术后重度低位前切除综合征（LARS）的危险因素，探讨提肛康复锻炼对重度LARS的作用。

方法：回顾性选取2022年7月至2024年7月沧州市人民医院181例行腹腔镜直肠癌低位前切除术患者为研究对象，依据LARS评分量表分为无/轻LARS组（128例）和重度LARS组（53例）。采用多因素Logistic回归分析重度LARS的独立危险因素，并对重度LARS患者实施提肛康复锻炼干预，对比干预不同时间点患者的LARS评分、生活质量及肛门直肠功能。

结果：181例患者术后LARS发生率为62.98%（114/181），其中轻度61例、重度53例。单因素分析显示，体质量指数≥24 kg/m²、IMA高位结扎、术中预防性造口、新辅助放疗、吻合口距齿状线≤2 cm、吻合口漏为重度LARS相关危险因素，术后提肛锻炼为保护性因素（P＜0.05）。多因素回归分析证实，体质量指数≥24 kg/m²、新辅助放疗、吻合口距齿状线≤2 cm、吻合口漏是重度LARS的独立危险因素，术后提肛康复锻炼为独立保护因素（P＜0.05）。干预后3个月、6个月、12个月及24个月，SF-36评分随时间推移而升高，LARS评分则降低（P＜0.05）；24个月随访结束，患者肛门直肠功能优良率为79.25%（42/53）。

结论：高体质量指数、新辅助放疗、低位吻合口、吻合口漏会提升结直肠癌保肛术后重度LARS发生风险，术后规范提肛康复锻炼可有效改善患者肛门功能与生活质量，是防控重度LARS的有效干预方式。

关键词： 直肠肿瘤，结直肠癌低位前切除术，低位前切除综合征，危险因素，提肛康复锻炼

结直肠癌目前位列全球恶性肿瘤发病谱第三位，在我国结直肠癌的发病率也攀升至全部恶性肿瘤的第二位，死亡率位居第五，防控形势日益严峻[1-2]。随着腹腔镜技术的普及，腹腔镜下低位前切除术已成为中低位直肠癌的主要保肛术式。然而，术后60%~90%的患者会发生低位前切除综合征（LARS），表现为大便失禁、便急迫、排便困难等，约25%的患者症状持续超过12个月，重度LARS发生率为28%～35%，严重影响患者术后生活质量[3-4]。目前LARS发病机制尚不明确，临床对重度LARS缺乏系统全面的认识，明确其危险因素对预防与治疗具有重要意义。现有研究多从改变肠道动力、调节肠道菌群等方面着手，标准疗法尚未达成共识，总体疗效有待提高[5-6]。提肛康复锻炼作为非药物干预手段，已被证明可改善肛门直肠功能、减少失禁频率，但其对重度LARS的疗效尚无定论[7]。因此，本研究通过回顾性病例对照研究，分析重度LARS的危险因素，并探讨提肛康复锻炼对重度LARS的干预效果，以期为临床防治提供参考依据。

1  资料与方法

1.1  一般资料

回顾性选取沧州市人民医院2022年7月～2024年7月行腹腔镜直肠癌低位前切除术患者181例。纳入标准：（1）符合直肠癌诊断标准并经病理确诊[8]；（2）具有腹腔镜下行直肠癌低位前切除术的手术指征；（3）年龄≥18岁；（4）临床资料齐全；排除标准：（1）肿瘤发生局部转移；（2）合并其他恶性肿瘤；（3）造口未还纳；（4）术前存在骨盆骨折、慢性便秘、盆腔肿物等影响直肠肛门功能评估的疾病史；（5）既往有腹部或会阴部手术史；（6）存在精神类或神经系统疾病。本研究已获沧州市人民医院伦理委员会批准（批件号：K2024-107-01）。

1.2  方法

1.2.1  分组与资料收集  采用低位前切除综合征（LARS）评分量表[9]评估排便功能，将患者分为无/轻LARS组（128例）和重度LARS组（53例）。从电子病历系统收集的临床资料包括：人口学特征（年龄、性别、BMI）、既往病史、肿瘤相关指标（分期、分化程度、肿瘤直径）、手术相关因素（IMA高位结扎、预防性造口、新辅助放疗、吻合口距齿状线距离、手术时间、术中出血量）及术后恢复情况等。

1.2.2  提肛康复锻炼方法  指导重度LARS患者排空膀胱后平卧放松，由护士协助确认动作规范性：有意识收缩肛门5～10 s后放松10 s，可配合腹式呼吸（呼气—收腹—提肛），以肛管内有紧缩感为准确。熟练后可根据自身情况选择体位，每日晨起、上午、下午、睡前各训练1次，每次25～30个舒缩动作。

1.2.3  观察指标  （1）生活质量：采用简明生活质量量表（SF-36）[10]评估患者生活质量变化，于术后1个月、3个月、6个月、12个月和24个月进行评估，含8个维度共36个条目，各维度得分0~100分，分值越高则生活质量越好；（2）LARS评分：采用LARS量表，涵盖排便急迫感（0/11/16分）、排气失禁（0/4/7分）、稀便失禁（0/1/3分）、里急后重感（0/9/11分）、排便频次（0/2/4/5分），总分0~42分，≤20分为无LARS，21~29分为轻度，≥30分为重度；（3）肛门直肠功能：采用徐忠法五项十分制评价表[11]，评估便意、控便能力、排便感觉功能、排便次数和排便时间，总分0~10分，分为优（9~10分）、良（7~8分）、一般（5~6分）、差（≤4分）四个等级，评估时间为24个月。

1.4  统计学分析

采用SPSS 26.0分析数据，正态计量资料和计数资料分别用（x̄±s）、“%”描述，并采用t检验和χ2检验；重复计量资料比较采用重复测量方差分析，两两样本比较采用LSD-t检验。采用多因素Logistic回归模型分析重度LARS的危险因素。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2  结果

2.1  两组患者临床资料比较

181例患者中，LARS发生率为62.98%（114/181），其中轻度61例、重度53例，67例无LARS。重度LARS组体质量指数≥24 kg/m2、IMA高位结扎、预防性造口、新辅助放疗、吻合口距齿状线≤2 cm及吻合口漏占比均高于无/轻度LARS组，而术后提肛康复锻炼占比低于无/轻度LARS组（P＜0.05）。见表1。

表1  两组患者临床资料比较

2.2  重度LARS危险因素的多因素Logistic回归分析

将重度LARS作为因变量（是=1，否=0），将重度LARS组和无/轻度LARS组存在差异的因素：体质量指数（≥24 kg/m2=1，＜24 kg/m2=0）、IMA高位结扎（有=1，无=0）、术中预防性造口（有=1，无=0）、新辅助放疗（有=1，无=0）、吻合口距齿状线（≤2 cm=1，＞2 cm=0）、吻合口漏（有=1，无=0）、术后提肛康复锻炼（有=1，无=0）作为二分类变量纳入分析，结果显示，体质量指数≥24 kg/m2、新辅助放疗、吻合口距齿状线≤2 cm及合并吻合口漏是重度LARS发生的独立危险因素，术后进行提肛康复锻炼是其保护因素（P＜0.05）。见表2。

表2  重度LARS危险因素的多因素Logistic回归分析

2.3  干预前后患者生活质量和LARS评分比较  干预后3个月、6个月、12个月及24个月，SF-36评分随时间推移而升高，LARS评分则降低（P＜0.05）。见表3。

表3  干预前后患者生活质量比较（`x±s，分）

注：与干预前比较，①P＜0.05；与干预1个月比较，②P＜0.05；与干预3个月比较，③P＜0.05；与干预6个月比较，④P＜0.05；与干预12个月比较，⑤P＜0.05；

2.4  患者肛门直肠功能比较  24个月随访结束，患者肛门直肠功能优24例、良18例、一般9例、差2例，优良率为79.25%（42/53）。

3  讨论

随着外科技术进步与多学科综合治疗模式的推广，结直肠癌患者保肛率和生存率显著提升，术后肛门功能障碍问题随之受到广泛关注。LARS是低位前切除术后最常见的并发症之一，重度LARS可能是一种持续性病理生理过程，部分患者术后十余年仍症状明显，严重影响患者长期生存质量[12-13]。因此，全面认识重度LARS的危险因素并积极探索防治措施具有重要临床意义。

本研究对重度LARS患者实施系统性提肛康复锻炼后发现，干预后3、6、12及24个月SF-36评分持续升高，LARS评分持续降低，术后24个月肛门直肠功能优良率达79.25%，提示规律提肛训练通过重复收缩刺激促进神经重塑，强化直肠感觉反馈，改善直肠肛门协调性，从而减轻术后直肠容量下降所致症状，提升生活质量[20]。

综上所述，BMI≥24 kg/m²、新辅助放疗、吻合口距齿状线≤2 cm及吻合口漏是重度LARS发生的独立危险因素，术后提肛康复锻炼是其保护因素。系统开展提肛康复锻炼可有效减轻LARS症状、改善肛门功能、提升生活质量，为手术联合功能康复治疗重度LARS提供了重要的临床依据。

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