浅谈叶天士儿科学术思想

 摘要：叶天士系清代吴中杰出之医家，不仅是位瘟病大师,同时,也是一位儿科名家。而《幼科要略》一书乃叶氏儿科的传世之作,笔者通过阅读此书，对叶氏的儿科学术思想有了较大的认识，即强调小儿“阳常有余,阴常不足”；治痧（麻疹）、疳、惊别有见地；善治小儿四时外感疾病（春温、暑热、秋燥、冬寒）；治病重在顾护胃津；治病用药灵活机动。

Abstract: Ye Tianshi was an outstanding physician in Wuzhong in the Qing Dynasty. He was not only a master of plague, but also a famous pediatrician. The book "A Brief Introduction of Young Children" is a handed down work of Ye's pediatrics. By reading this book, the author has a greater understanding of Ye's academic thoughts on pediatrics, that is, it emphasizes that "the yang is often surplus and the yin is often insufficient" in children; Treating sha (measles), chancre, and fright is insightful; good at treating children's four-season exogenous diseases (spring temperature, summer heat, autumn dryness, and winter cold); the focus of treatment is on protecting the stomach and fluid; the medication for treatment is flexible and flexible.

  关键字：《幼科要略》儿科学 叶桂 学术思想

Key words: "The Essentials of Young Children" Pediatrics Ye Gui Academic thought

  《幼科要略》为叶天士在儿科方面的专著，共2卷，成书于清代乾隆十一年(1746年)，后经周学海补注增订，辑入《周氏医学丛书》。现存版本见于《临证指南医案》、《周氏医学丛书》及《古今医学会通》。清代名医徐灵胎独对叶氏《幼科要略》一书有很高的评价。全书既有理论阐发，又有方药介绍及临证经验的总结, 共收医案107首，用药154味。从内容看，其所收医案应是经过后人精选整理而成，基本上体现了叶氏儿科学术思想。其熟识药物，遣药既贴切又允正，选材配伍，随手拈来，且切中病情，至今对儿科临床仍有现实指导意义。本文就其学术思想评介如下：

一、 强调小儿“阳常有余,阴常不足”

   《幼科要略》开宗明义道：“襁褓小儿,体属纯阳,所患热病最多”,又云“小儿热病最多者,从体属纯阳,六气着人,气血皆化为热,饮食不化,蕴蒸于里,亦从热化。”叶氏从生理特点提出了小儿之病易从热化,易动肝风的病理特点。证诸临床,小儿时感疾病以温热最居多数,而高热惊厥为儿科常见。叶氏又云“再论幼稚,阳常有余,阴未充长”。其“阳常有余”并非盛阳之谓,实系“纯阳之体热病为多”；而“阴未充长”主要体现在小儿脏腑娇嫩,形气未充,脾胃薄弱,生长发育所需要的营养物质较多,相对阴之不足。叶氏的这一观点,对临床有很大的指导意义。此后昊鞠通提出小儿“稚阳未充,稚阴未长”的见解与叶氏的学术思想影响是分不开的。

由于小儿“阳常有余,阴常有足”,所以在小儿热病过程中,常因热灼阴液；或在治疗中过用攻伐、汗散、泻下之品,劫津伤阴,而出现阴液亏耗现象。叶氏鉴于这一指导思想,在治疗上认为“小儿温热病,阴伤为多,救阴必扶持胃汁。”这与《温热沦》所言,救阴不在血,而在津与汗同理。温病邪热最易伤人肺胃之阴,故其救阴与杂病不同,目的不在滋阴补血,而在生津养液,所谓“存得一分津液,便有一分生机” 。因此在小儿温病治疗中,救阴需用充液之药,而且自始至终要注意顾护肺胃之阴。

《幼科要略》强调小儿热病为多,并非否定虚寒证的存在。小儿虚寒证多是脾胃虚寒。诚如文中指出“中寒里症,三阴须分,但小儿太阴中寒为多。”

因此不少小儿疾病如浮肿、泄泻、慢惊、腹痛等等,可用温太阴之法来治疗、诸

如附子、肉桂、夭南星之类温热之品也为叶氏所用。由此可见,叶氏辨证用药立足于临床实际。

（一、重视小儿体质特点，慎用攻邪之法：叶氏对小儿的体质特点有精辟的分析，指出“襁褓小儿，体属纯阳，所患热病最多。世俗医者，固知谓六气之邪皆从火化，饮食停留，郁蒸变热。惊恐内迫，五志动极皆阳。”认为小儿特别易发热病，但在治疗方面，强调在祛除外邪的同时，又极重视顾护脾胃之气，对攻伐之法持慎重态度。特别是小儿每多食滞，在外感热病中常兼夹食滞，叶氏强调不能滥用消导之法。如叶氏在《幼科要略·风温》篇中指出：“幼稚谷少胃薄，表里苦辛化燥，胃汁已伤。复用大黄大苦沉降丸药，致脾胃阳和伤极，陡变惊痫，莫救者多矣”。《幼科要略·伏气》篇中又说：“热乃无形之气，幼医多用消滞，攻治有形，胃汁先涸，阴液劫尽者多矣”。均明确指出，临证当慎用攻下苦寒之品，及保护后天脾胃之重要性。）

二、治痧（麻疹）、疳、惊别有见地

儿科的疳证、麻疹、急惊风,是小儿常见的难症和重症,正确掌握其辨治方法,是作为儿科医生的必要条件之一。叶氏对此别有见地,颇能启迪后学。例如治疗疳证,一般都从“诸疳皆脾胃病”着手,然而叶氏对疳热虫积,却主张从肝从脾论治。因脾胃虚弱,相对地形成克我者侮其所胜,导致肝木乘土的肝强脾弱局面。这是小儿肝常有余，脾常不足的表现。疳证是一个虚实错综的疾病,叶氏对此之治,概括为初用清热和中分利,次用疏补佐运法。对急惊风,叶氏本着风热痰惊四证攸关,用凉膈散为主方以清膈间无形之热,荡涤肠胃有形积滞,热清积去,则惊风自平,此实正本清源之治,与世俗幼科所用治惊的套法显有区别。对麻疹,根据天人一体的特点,叶氏按四时辨治,促使疹毒外透,如在春令从风温,夏令从暑风,秋令从热灼燥气,冬月从风寒,这样用药宜辛凉,宜辛温,宜辛寒,宜甘润,则因时制宜。同时,又分人体三焦浮沉定位法,如用药上焦气味宜轻(外邪宜辛胜,里热甚宜苦胜),中焦阳明燥化以苦寒为宜,下焦以咸苦为主。叶氏诸如此类的经验之谈,尚有不少,这里不一一列举。

三、善治小儿四时外感疾病（春温、暑热、秋燥、冬寒）

叶氏认为,小儿时令疾病的发病除了体质因素之外,气交变化、秽浊吸入,也是重要因素。

叶氏认为春温证乃由冬季寒邪内扰,藏于少阴,深优化热,入春发于少阳而成。“春月暴暖忽冷,先受温邪,继为冷束” ,亦可发生春温证,治疗可辛温发散。“春令然温舒”,辛温药少用为宜,以劫伤津液。如出现身热咳喘等症, “只宜肺药辛解”,用清泻肺经之热的泻白散,可达清肺泄热,止咳平喘之目的。

夏季气候炎热,易发暑热病。小儿阴气未充,复受邪扰,必变证丛生,治疗必须以清暑保津为主,“首用辛凉”以清解暑邪,“继用甘寒”以生津增液,“再用酸泄酸收”以益阴保津。 “不可用下” ,防耗津伤液。香薷辛温气升,热伏易吐,如加李仁、黄连、黄柏等药,则吐不止,更须慎用。叶氏提出的暑热治疗原则,实是经验之谈。

深秋时节，正值燥邪易犯之时，且燥邪容易上犯头面部。小儿脏腑柔脆,“肺常不足”,气候寒温骤变,易受邪侵,而出现发热、咳嗽等症,当以辛凉甘润为宜,辛凉宣肺而不伤津,甘润养阴而不滞邪。叶氏强调小儿秋燥,不可禁食,因“稚年以乳食为命,饿则胃虚气馁,肺气更不爽矣”。

冬寒证乃由冬季感寒,暴冷折阳所致。寒邪郁于肌表则发热恶寒,凝滞经脉,可见身痛、头痛等证,寒邪犯胃出现恶心呕吐。治宜表散太阳之邪,轻者可用紫苏、荆芥、防风之类,身痛加羌活,咳嗽痰喘者用前胡、杏仁、桔梗之类,即可解除诸证,因“辛胜即是汗药”。

四、治疗重在顾护胃津

叶氏基于小儿的生理特点明确提出：“奈今时治法，初则发散解肌，以退表热，仍混入消导。继用清热苦降，或兼下夺，再令病家禁绝乳食，每致胃气索然，内风来乘，变见惊痫，告毙甚多。”认为药饵之设，本为补偏救弊之用，幼稚气弱之体，实难任非常之药，称其“船小重载，难许成功。’指出医者若仅用套法，“所用药饵，不分气血阴阳，但知见症施治”，后顾之忧，在所难免。所谓“见身热咳喘，不知肺病在上之旨，妄投荆、防、柴、葛，加枳、朴、杏、苏、卜子、楂、麦、广皮之属，辄云解肌消食。有见痰喘者，便用大黄、礞石滚痰丸，大便数行，上热愈结。幼稚谷少胃薄，表里苦辛化燥，胃汁已伤。复用大黄大苦沉降丸药，致脾胃阳和伤极，陡变惊痫，莫救者多矣。”

人受气于谷，儿科用药所以能胜邪，全赖脾胃输布，而小儿体禀“脾常不足”，故投药稍过，中气必难支持，故叶氏时刻不忘“扶胃气”。观其儿科诸证，不论外感内伤，从病之发生、发展、善后诸阶段，无不留意于此。《幼科要略》中再三叮嘱“勿伤小儿胃汁”，即如“解余毒药，全以不伤胃气为主，若用芩、连，必须酒制，翟、聂二氏(笔者注：翟氏，指翟良，字玉华，明末清初医家，著有《痘疹类编释意》等；聂氏，指聂尚恒，字久悟，明代医家，著有《活幼心法》等。)辨之详矣。平和无奇，断不败事，如三豆饮(大黑豆、赤小豆、绿豆，甘草水煮。)之属。若金银花一味，本草称解毒不寒，余见脾胃虚弱者，多服即泻。伍氏(笔者注：指伍大华，字承桔，清代医家，著有《痘疹秘谢等。)用连翘饮子(连翘、防风、炙甘草、山栀子各等分)，亦取平和。”故尔，叶氏认为儿科论治，其大法当于平稳中求索，如谓：“验其体质最薄，慎勿过剂”，泄泻论中谓“阳明胃阳受伤，腑病以通为补。若与守中，必致壅逆”，此冀脾胃健旺，腑气通畅，扶正祛邪的见解，于儿科尤为贴切，足为后世效法。

五、治病用药，灵活机动

叶氏治疗儿科病，随证而变，用药灵活。《幼科要略》所创处方,简练平稳,所用药物轻灵活泼。其原则为“上焦药用辛凉,中焦药用苦、辛、寒,下焦药用咸寒”。肺主气,皮毛属肺之合,故祛邪宜辛胜；中焦为阳明燥化,多气多血,故用药苦寒为宜,若日久胃津消烁,苦易助燥劫津,又当选甘寒为宜；下焦以咸苦为宜,若热毒下注成痢,不必咸以软坚,但取苦味坚阴燥湿。具体选药,通上焦常以桑叶、杏仁、豆豉、薄荷等轻清平淡之品。中焦阳明热盛,多选石膏、竹叶等辛寒清散之品；日久邪热不解,芩连、凉膈亦可选用。若邪热人营,逆传心包,除清营解热外,急先开窍,多选用牛黄丸、至宝丹等。邪入血分，则选连翘心、竹叶心、玄参、生地、天麦冬等清凉血分。温病后期,胃阴必伤,虚多邪少,则易甘寒生津养胃；若病后余热未清,只需甘寒清养胃阴；若兼见肝肾阴亏,当以育阴除热为主,辛散苦降均非所宜。后来吴鞠通继承了叶氏用药经验,总结“治上焦如羽,非轻不举；治中焦如衡,非平不安；治下焦如权,非重不治”作为温病三焦用药原则,为后世临床处方提供了理论依据和规范。

总之,叶氏《幼科要略》内容丰富,经验繁多,对从事幼科后学者启迪非浅。

参考文献：

【1】袁久林 叶天士儿科学术思想探析[J] 上海中医药大学学报2008年9月第22卷第5期

【2】尹淑香 《幼科要略》学术思想浅析[J] 安徽中医学院学报1993年第12卷第4期

【3】王益谦 略论叶天士对儿科学的贡献[J] 江苏省中医学会论文选编1984年第3期

【4】袁久林 叶天士《幼科要略》用药特色探析[J] 中华中医药学刊2009年第7期

【5】盛丽先 叶桂《幼科要略》述评[J] 浙江中医院药大学学报1986年第1期

【6】周学海 周氏医学丛书-幼科要略[M] 1891-1911年

【7】叶天士 临证指南医案-幼科要略[M] 1644年