PDCA循环在提升类风湿性关节炎伴肺间质纤维化患者肺功能锻炼执行率中的应用效果研究

【摘要】目的：探讨计划-执行-检查-处理（PDCA）循环模式对类风湿性关节炎（RA）伴肺间质纤维化（ILD）患者肺功能锻炼执行率的改善效果及临床价值。方法：2025年3月至2025年10月我院风湿免疫科以“养肺圈”品管圈为载体，运用PDCA循环开展持续质量改进活动，通过现况调查、原因解析、真因验证、对策拟定与实施等步骤，系统提升患者肺功能锻炼执行率。结果：改善后患者肺功能锻炼执行率由30.60%提升至73.70%，达标率100.2%，进步率140.8%；改善前后柏拉图对比显示患者缺乏知识、认知不足两项差异具有显著性（P<0.05）；圈员在积极性、品管圈认识、解决问题能力等九个维度的无形成果评分提升（P<0.05）。结论：PDCA循环能有效突破护理瓶颈，提高RA伴ILD患者肺功能锻炼执行率，改善肺功能，降低急性加重风险，宜推广。

关键词：PDCA循环，类风湿性关节炎，肺间质纤维化，肺功能锻炼，执行率

类风湿性关节炎是一种典型的慢性自身免疫性疾病，关节外器官受累比例达17. 8% 至47. 5%，而肺间质纤维化是其最危险的并发症之一，约10% 至30% 的RA患者合并ILD，其五年存活率尚不足一半[1-2]。目前临床上尚无能真正逆转纤维化进程的特效药物，糖皮质激素联合免疫抑制剂及尼达尼布等抗纤维化药物只能部分延缓病情，但长期使用又必然伴发感染、骨质疏松等重大不良反应[3]。肺功能锻炼作为一种经济、安全、循证证据极其充分的非药物干预手段，可将用力肺活量提高5% 至10%，六分钟步行距离改善15% 至20%，急性加重住院率下降20% 至30%，然而实际执行率长期停留在三成左右，因此，巨大的理论获益与现实落差之间横亘着重重障碍[4]。本研究旨在系统性破解患者依从性低下的困局，探索一套可复制、可持续的专科护理改进方案，为降低RA伴ILD患者再入院率、减轻医疗负担、提升生存质量提供循证支撑。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2025年3月至2025年10月我院风湿免疫科住院的RA伴ILD患者作为研究对象。

纳入标准：符合RA分类标准，经高分辨率CT证实存在肺间质纤维化改变，意识清楚且具备基本沟通能力，知情同意并自愿参与本研究。

排除标准：合并严重心功能不全（纽约心脏协会分级Ⅳ级）、活动性肺结核、认知功能障碍无法配合训练者，以及既往已接受肺康复系统训练超过两周者。

1.2方法

本研究以PDCA循环为核心框架，由“养肺圈”品管圈全体成员共同实施，圈员共9人，包括主治医师2名、副主任护师1名，主管护师2名、护师4名，平均工作年限11.6年。圈能力经公式计算为77.4%，目标值设定为73.6%。具体实施分为四个阶段：

计划阶段（P）：首先从HIS系统提取3月全月数据，发现36例患者中只有11例实际执行了肺功能锻炼，执行率仅为30.6%。继而用鱼骨图从患者、护士、制度三个维度进行原因分析，初筛出12条末端因素。再采用1/3/5评分法配合二八法则，客观、合理地圈出患者对肺功能锻炼重要性认识不足、患者缺乏相关知识、护士缺乏专业技能、护理流程不完善四条要因。之后设计真因验证查检表，对10例未锻炼患者及9名有关护士做现场访谈式查检，最终确定三条真因：患者认知不足、患者知识缺乏、护士专业技能欠缺。由此拟定三大对策群组：加强患者教育、强化体验式认知、完善制度流程。

（1）加强患者教育：先制作图文并茂的肺功能锻炼手册，进行一对一床旁宣教，再每周安排一次集体健康讲座，就ILD的病理机制、锻炼原理及居家训练要点予以详细讲解，同时辅以二维码链接，患者扫码即能观看标准化呼吸训练视频。（2）强化体验式认知：组织“呼吸挑战赛”活动，患者佩戴便携式血氧仪实时观察训练前后血氧变化，由此切实感受锻炼效果，康复治疗师现场示范腹式呼吸、缩唇呼吸及呼吸操，患者在治疗师指导下反复练习直到熟练掌握。（3）完善制度流程：制定《风湿免疫科肺功能锻炼操作规范》（编号FSMH-C2-048），把锻炼评估及指导纳入入院护理路径及出院随访清单，责任护士每日核查执行情况，护士长每周抽查并将结果纳入绩效考核。

检查阶段（C）：每月通过HIS系统提取数据，绘制执行率趋势图和改善前后柏拉图，运用达标率、进步率公式评估阶段性成效。同时每月召开圈会，对比目标值与实际值，动态调整对策细节。

处理阶段（A）：将验证有效的措施固化为科室常规制度，编制标准化操作手册，组织全科护士培训考核，并将品管圈经验纳入新入职护士带教内容，形成长效机制。

1.3观察指标

（1）肺功能锻炼执行率：计算公式为实际执行例数/总例数×100%，判定标准为每周完成至少5次、每次不少于15分钟规范呼吸训练即视为执行。

（2）柏拉图分布：涵盖患者缺乏知识、认知不足，护士缺乏专业技能、护士工作负荷过重、护理流程不完善。

（3）无形成果分析：采用品管圈自评量表从积极性、品管圈认识、解决问题能力、发挥个人潜力、活动信心、团队凝聚力、责任与荣誉感、沟通协调、QC手法运用九个维度评分，总分63分，由圈员匿名自评。

1.4统计分析

本研究中涉及的各项数据用SPSS 23.0软件处理，χ2与t检验的资料是计数与计量资料，并且，计数和计量资料也用（%）和（）表示。差异符合统计学条件时，P＜0.05。

2结果

2.1肺功能锻炼执行率

表1显示，改善后10月执行率达73.70%，达标率100.2%，进步率140.8%。

表1肺功能锻炼执行率比较（%）

注：目标值为73.60%，达标率=（73.70-30.60）/（73.60-30.60）×100%=100.2%，进步率=（73.70-30.60）/30.60×100%=140.8%。

2.2柏拉图对比

表2显示，患者缺乏知识、认知不足两项改善前后差异具有显著性（χ²=8.641，P=0.003；χ²=6.924，P=0.008）。

表2主要问题柏拉图对比

2.3无形成果

表3显示，九个维度改善后得分均更高，且差异均具有显著性（P＜0.05）。

表3圈员无形成果评分比较（，分）

3讨论

类风湿性关节炎伴肺间质纤维化的病理机制错综复杂：自身免疫反应持续损害肺间质组织，成纤维细胞异常增殖、胶原纤维大量沉积，肺泡壁增厚僵硬，气体弥散功能进行性恶化，因此患者静息时即可出现气促，生活质量严重下降[5-7]。目前临床上所用的抗炎药物能较好地抑制炎症级联反应，但是对已经形成的纤维化病灶基本无逆转作用[8]。尼达尼布等酪氨酸激酶抑制剂被可靠地证实能将用力肺活量年下降速率降低约50毫升，但每盒数千元的价格使多数患者难以负担，长期依从性不足四成[9]。

肺功能锻炼作为一种零成本、低风险的辅助措施，其实际价值长期被严重低估：腹式呼吸能增大膈肌收缩幅度，缩唇呼吸有利于延长呼气时间、防止小气道过早塌陷，呼吸操有利于改善胸廓活动度，三者联合应用已有充分的随机对照试验证据支持其能延缓FVC下降、减少急性加重频次[10]。然而，从循证证据到临床实践之间存在着明显而巨大的鸿沟，患者因惧怕气促加重而不敢锻炼，护士因缺乏标准化流程而疏于指导，科室因没有将锻炼正式纳入常规护理路径而放任自流，执行率长期停留在三成左右[11]。PDCA循环的引入恰如其分地提供了一个结构化的问题解决框架，把模糊的“依从性差”拆解为可测量、可干预、可验证的具体环节，改进过程由此有据可依、有迹可循[12]。

本研究将PDCA循环与品管圈工具深度融合，充分发挥了圈员多元背景的协同优势：P阶段用鱼骨图杜绝原因分析中的主观臆断，以1/3/5评分法则把定性判断合理地转化为半定量排序，因而要因筛选有极强的科学性。真因验证时采用现场访谈而非问卷，因此能充分地挖掘出患者“怕练了更喘”的深层心理障碍。D阶段所设计的三大对策群组完美契合“知-信-行”理论模型，即知识教育解决“不知”问题，体验式认知破解“不信”困局，制度流程解决“不行”短板。C阶段每月对执行数据予以系统追踪，改进方向不偏航，当7月执行率增速放缓时，圈会及时增加家属参与环节，形成了医-护-患-家四位一体的支持网络。

从现有研究结果可以看到，执行率从30.60%跃升到73.70%，达标率100.2%，进步率140.8%，改善过程本身并非线性匀速，而是表现为“慢-快-稳”的S型曲线特征，印证了PDCA循环中“改变习惯需要时间积累”的规律：知识传递、信任建立都需要一个潜伏期，越过临界点之后正向循环便自我强化。柏拉图分析表明，即患者层面的两大障碍（知识缺乏、认知不足）占改善前累计百分比的77. 78%，而对策准确实施之后降为30%，由此证明健康教育及体验式干预是整个改进工程的根本驱动力。无形成果数据：沟通协调能力增长2. 43分居各项之首，与对策中大量跨岗位协作、医护患三方对话的措施高度吻合，团队凝聚力、责任荣誉感二者同步提高，所获改进成果有较强的可持续性。

综上所述，PDCA循环在RA伴ILD患者肺功能锻炼依从性提升中展现出显著且持久的改善效果，宜推广。

参考文献

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