肺癌患者放化疗期间个案管理干预效果的研究进展

【摘要】肺癌发病率和死亡率位居全球恶性肿瘤首位，放化疗是肺癌各分期重要治疗手段，但易引发多系统不良反应、治疗依从性不足、心理障碍及院外照护断层，严重影响治疗效果与患者生存质量。传统以疾病为中心的碎片化照护，存在多学科协同欠缺、院内外照护衔接不畅、个性化干预不足等问题，无法适配患者全周期照护需求。本文梳理肺癌放化疗个案管理国内外最新研究进展，阐述肿瘤个案管理模式演进，界定三类核心管理模式的内涵与适配人群，明确全周期标准化实施路径；总结其在减少不良反应、提升治疗依从性、改善身心状态与生存质量、节约医疗资源等方面的循证价值，剖析现有发展瓶颈并展望研究方向。

【关键词】肺癌；放化疗；个案管理；干预效果；延续性护理

据2025年全球及中国癌症统计数据，肺癌发病与死亡均居恶性肿瘤首位，国内超70%患者确诊时已至中晚期，放化疗成为主要治疗方式，早期患者术后也需辅助放化疗降低复发风险[1]。放化疗易引发骨髓抑制、脏器损伤等多种不良反应，还会造成患者疲乏、失眠、情绪异常，降低治疗耐受性，影响抗肿瘤疗效。传统医疗照护以治病为核心，存在院内照护零散、院外照护脱节、缺乏多学科协作与个性化服务等问题，难以满足患者全周期照护需求。个案管理起源于美国公共卫生领域，后被引入肿瘤护理，依托专业人员开展全流程个性化照护。该模式现已广泛应用于肺癌放化疗患者管理，循证研究证实其可改善患者预后、提升生活质量、节约医疗成本，本文综述其模式演进、实施路径与干预效果。

1.个案管理模式的演进与细分

1.1多学科协作精细化管理模式

该模式是肿瘤个案管理的核心主流模式，核心是将多学科诊疗（MDT）与个案管理深度融合，打破单学科壁垒，构建以个案管理师为核心，联动肿瘤内科、放疗科等多学科人员的一体化照护体系。个案管理师作为固定对接人，全程整合传递患者健康信息，组织多学科病例讨论，针对跨学科复杂不良反应制定协同方案，实现“一人一方案”全周期精细化管理。该模式已获循证研究证实[2]，NCCN肺癌指南与ONS实践标准均将多学科协作列为核心要素。国外研究显示，其可使局部晚期非小细胞肺癌同步放化疗患者3-4级不良反应发生率降32.7%，治疗完成率升至89.5%，急诊与30天再入院率分别降28.4%与31.6%。国内研究证实其可改善患者营养、心理状态，延长中位无进展生存期，降低医疗费用，适配局部晚期、合并基础病、高龄等高危患者，是肿瘤专科医院应用最广泛的模式。

1.2肺癌患者全病程延续性护理模式

该模式基于“医院-社区-家庭”三级联动理念，打破医疗服务时间边界，将干预周期覆盖患者确诊、放化疗、出院康复至终末期，解决院外照护断层问题。个案管理师制定全周期延续性照护计划，联动社区医护提供居家、复查等服务，构建三级管理体系，实现照护无缝衔接。国内研究显示[3]，其可使需多周期放化疗患者2年失访率降至5.8%，院外不良反应及时处置率提升42.3%，治疗中断率降至7.4%，显著改善生存期与生存质量。该模式适配多周期放化疗、院外间歇期长、行动不便患者，是肺癌慢病化长期管理的核心载体。

1.3个案管理联合持续护理模式

该模式融合个案管理系统规划与持续护理高频干预，以“全周期系统规划+分阶段持续干预”为核心，由个案管理师通过线上线下结合方式，针对放化疗不同阶段需求设置干预节点，实时响应需求、预警不良反应。随着互联网医疗发展，其与智能工具融合，实现数字化精准管理。国内研究显示[4]，其可减轻患者放化疗相关不良反应，降低焦虑抑郁评分，将治疗依从性升至94.6%，降低再入院率，减轻家庭照护负担。该模式适配人群广泛，对医疗资源要求低、易复制，是基层与肿瘤专科医院均可推广的普惠性模式。

2.肺癌患者放化疗期间个案管理干预实施

2.1入院评估与专属健康档案建立

入院全面评估是个案管理的起点和个性化照护方案的核心依据，个案管理师需在肺癌放化疗患者入院24小时内完成多维度基线评估，精准识别照护需求与高风险因素，评估涵盖疾病治疗、生理、心理、社会支持、健康素养及康复六大核心维度，为个性化照护方案制定提供支撑。专属健康档案是个案管理的核心载体，基线评估后需建立电子化、可共享的动态档案，实行“一人一档、全程更新、多学科共享”模式，涵盖评估、治疗、干预、随访等八大核心内容，实现多学科互联互通并动态更新。临床研究显示[5]，标准化评估与电子档案可使照护需求识别准确率、高风险因素提前干预率分别提升35%、40%以上，奠定精准干预基础。

2.2放化疗治疗期全方位全程管理

放化疗治疗期是个案管理干预的核心阶段，此阶段患者易受不良反应冲击，治疗耐受性、心理状态等波动较大，并发症高发，核心管理目标为保障治疗安全、提升依从性、降低不良反应、缓解身心困扰。放化疗前，个案管理师联合医护人员开展一对一健康教育，讲解治疗相关知识，纠正错误认知、缓解焦虑，同时针对高风险因素提前干预，从源头降低不良反应风险。治疗过程中，个案管理师每日跟进病情，监测生命体征、不良反应及实验室指标，排查照护需求，协调医护人员干预，提供专科照护指导，陪伴患者平稳度过治疗期。此阶段需同步强化心理支持与自我管理能力培养，实现全维度照护。患者易因不良反应、疗效不确定性产生负面情绪，甚至中断治疗，个案管理师每周复评心理状态，采用正念减压、认知行为干预等方式提供心理疏导，联动家属提供情感支持，帮助重建治疗信心。同时，通过多种形式循序渐进培养患者自我管理能力，教会其识别不良反应早期信号、掌握居家护理方法，实现从被动照护向主动管理转变。循证研究表明[6]，全方位全程管理可使3-4级严重不良反应发生率降低30%以上，放化疗按时完成率提升20%以上，显著改善治疗体验与满意度。

2.3出院后个性化延续随访管理

出院后延续随访管理是个案管理闭环的关键，区别于传统照护模式。肺癌放化疗多为多周期治疗，院外间歇期（2～3周）是不良反应高发期，尤其是化疗后7～14天骨髓抑制高峰期，且患者依从性薄弱，传统模式易出现照护断层。患者出院前1～2天，个案管理师联合多学科团队制定个性化出院照护计划与随访方案，明确用药、饮食、康复等相关要求，开展实操指导，评估家庭照护能力并制定帮扶方案。出院后，按风险等级动态调整随访频率：高风险患者出院1周内每日随访，1周后每周2次随访；低风险患者3天内首次随访，之后每周1次，同时保持24小时线上沟通渠道畅通。延续随访核心目标是实现并发症“早预警、早干预、早处置”，保障院外安全与院内外照护无缝衔接。每次随访需全面评估患者居家状态，针对不良反应、用药依从性等问题及时干预，对严重症状开通绿色转诊通道，随访内容同步更新至健康档案，并动态调整后续照护方案。借助互联网医疗，线上随访成为核心载体，联动社区卫生服务中心提升管理可及性。临床研究证实，个性化延续随访可使院外严重并发症发生率、急诊再入院率均降低40%、30%以上，显著提升患者治疗依从性与长期自我管理能力，保障长期干预效果。

结论

肺癌是我国发病率与死亡率最高的恶性肿瘤，放化疗是其核心治疗手段，照护质量直接影响患者治疗结局。个案管理作为新型照护模式，已形成成熟体系，有多种细分模式适配不同患者，构建了全周期照护体系，破解传统照护瓶颈。研究证实，个案管理可降低患者不良反应与医疗费用，提升治疗依从性和生存质量，但目前存在区域发展不均、人才滞后、三级联动不畅、数字化不足等问题。未来需聚焦标准化建设、智能化模式探索、循证研究及三级联动完善，推动其同质化发展，助力肿瘤护理高质量提升。

参考文献：

[1]李保改,刘培,宋佳,等.基于行动研究法的健康管理对原发性肺癌患者放化疗期间自我管理能力及疾病认知程度的影响观察[J].肿瘤基础与临床,2025,38(06):925-929.

[2]彭丽贞,许丽贞.个性化护理对肺癌患者生活质量的影响[J].中国冶金工业医学杂志,2025,42(06):668-670.

[3]齐海燕,丁玮玮,刘静.肺癌同步放化疗患者自我管理行为调查及影响因素研究[J].现代医学,2025,53(10):1589-1594.

[4]张彦姣.基于慢性疾病轨迹护理模式对肺癌患者生活质量、希望水平的影响[J].医学信息,2025,38(01):153-156.

[5]蔡金冠,林丹.多维度疼痛管理结合正念减压疗法对肺癌放化疗患者睡眠的影响[J].世界睡眠医学杂志,2024,11(09):2142-2145.

[6]张宇娇,倪婧婧,毛冰.3S2E干预模式联合多元化健康教育在老年肺癌患者放化疗中的应用效果[J].癌症进展,2024,22(14):1532-1535+1566.