无创胎儿DNA检测在高龄孕妇的临床价值

（专题报告二）

一、 前言

高龄孕妇是指预产期年龄≥35周岁的女性。随着我国二孩、三孩政策的逐步放宽，高龄孕妇的数量不断增加。在怀孕与生育过程中，高龄妊娠的风险相对较高，同时不良的妊娠结局概率也增加。此外，胎儿染色体异常的风险也在增加。倘若此类胎儿诞生，势必会对家庭带来沉重的经济和心理压力。此外，还需额外调动社会医疗资源对新生儿实施救治与康复。在一定程度上增加社会医疗费用。因此，在高龄妊娠者中，开展胎儿染色体检查至关重要。这项检查有助于及时发现胎儿的异常情况，并为预防不良怀孕提供有力保障。在医学实践中，产前筛查及诊断手段主要包括羊膜腔穿刺术和无创胎儿DNA检测。针对高龄孕妇群体，本研究以无创胎儿DNA检测作为关键产前筛查方法。通过深入探讨，本研究揭示了无创胎儿DNA检测相较于羊水穿刺的优势和互补性。

二、现状分析

羊膜腔穿刺胎儿染色体核型分析是产前诊断的金标准，抽取羊水提取的胎儿细胞进行核型分析具有较高的准确性和可靠性。依据我国相关规范及指南，孕妇在预产期年龄≥35周岁，通常需要进行羊膜腔穿刺术以筛查胎儿染色体异常，从而有助于尽早识别和处理胎儿中染色体异常和遗传病的潜在风险。然而，这种检查方式在一定程度上提高了流产及感染的风险［1］。鉴于DNA测序技术的迅速发展，无创胎儿DNA检测技术的普及。凭借其非侵入性、筛查率高特别是对13、18、21三对染色体的检查以及早期筛查等优势，非侵入性产前诊断逐渐在临床实践中得到广泛运用[2]。然而，尽管无创胎儿DNA检测具有较高的准确度，但仍有可能产生假阳性、假阴性现象。因此，其仍为产前筛查，不能完全取代羊膜腔穿刺术等诊断手段。在临床实践中，无创胎儿DNA检测和羊水穿刺技术的应用逐渐得到了普及。针对各高龄孕妇的具体需求，需依据临床医生的指导，选择更为适宜、安全的产前筛查及诊断。

三、问题确立

高龄孕妇在生育染色体异常胎儿方面存在较高风险，特别是生育21-三体综合征患者最多。若未进行产前筛查及诊断，将无法精确识别胎儿是否罹患遗传性疾病或先天性疾病，这些疾病将对胎儿的智力成长和生存品质产生严重影响。因此，建议高龄孕妇在孕期积极进行产前筛查及诊断，对确保母婴健康至关重要。

四、解决方法

为了降低出生缺陷的发生,临床对高龄孕妇进行产前筛查及诊断,目前的产前诊断方法主要有绒毛膜穿刺、羊膜腔穿刺、脐带血穿刺等,这类检测手段在本质上属于侵入性产前诊断,即便具有较高的精确度,但孕妇会发生宫内感染、羊水渗漏、术后流产、胎死宫内等不良妊娠结局[3-4]。在实际临床中，孕妇愿意主动进行侵入性产前诊断的比例相对较低，这表明在妊娠过程中，她们对有创产前诊断的担忧和恐惧使得她们倾向于选择采用无创产前筛查方式。相对于传统侵入性产前诊断，无创胎儿DNA检测具有无创性、操作简单等优势，从而孕妇更容易接受。因此，本研究专题针对9537例高龄孕妇采用无创胎儿DNA检测的临床意义进行深入探讨。

五、执行过程

1.一般资料

选择在2020年1月和2023年12月在盐城市妇幼保健院接受无创DNA检测的9537例高龄孕妇为研究样本,其中,最小妊娠年龄为35岁,最大妊娠年龄为45岁,平均妊娠月份为（40.63±2.14）岁；最短孕周为13周,最长孕周为22周,平均孕期时间为（17.86±1.12）周。

2.入选标准

纳入标准如下：（1）预产期年龄均≥35周岁；（2）均为自然受孕；（3）均为单胎妊娠；（4）均具备无创DNA检测的条件；（5）所有观察对象及其家属已获取本次研究的最新信息，并自愿签署知情同意书。

回避标准：（1）孕妇本人或配偶为染色体异常者；（2）在过去曾经接受过免疫治疗；（3）一年内曾经接受过造血干细胞移植或其他移植手术治疗；（4）存在重要脏器功能障碍或恶性肿瘤；（5）存在认知功能障碍或其他中枢神经系统疾病。

3.方法

①咨询：在进行无创胎儿DNA检测之前，高龄孕妇需要与产前诊断医生进行沟通，了解此项检测的必要性和实用性。医师根据孕妇的年龄、孕期状况、以往病史、生育史、家族遗传疾病史等因素，评估其是否具备适合开展无创胎儿DNA检测的能力。

②样本提取：从高龄孕妇的外周静脉采集10 mL血样，随后迅速实施EDTA抗凝处理。在确保血液样本温度不超过4℃的条件下，对处理后的血液样本实施离心分离过程，设定离心速度为1500转/分钟，持续时间设定为10分钟。在离心完成后，仔细地分离并收集上层清液，即血浆部分，将之置于无菌处理的离心管内，并加以安全的运送至专业检测中心。

③测验：从血浆中提取出游离的DNA，包括末端修复、连接适配器、构建测序库，并通过PCR扩增和富集处理，以实现高质量测序库的准备。在经过严密的品质管控之后，利用NextSeqCN500高通量测序平台对DNA序列进行测定。接着，应用生物信息学方法计算得到Z值评分。根据Z值的评估风险水平，当Z值在-3至3之间，可以判断为低风险项目，如当Z值超过3时，可能表明三体的潜在风险较高；反之，如果Z值低于-3，这表明单体的潜在风险较高

④结果解读：针对高风险孕妇，对她们进行详尽的遗传咨询服务，同时在充分征求孕妇同意的基础上，实施羊膜腔穿刺术以确认诊断。对胎儿染色体进行G显带核型分析，结合SNP Array芯片检测技术，全面评估胎儿染色体，并验证无创胎儿DNA检测结果。依据检测结果，针对低风险的高龄孕妇，需实施持续追踪和随访，在孕28周至分娩半年后的时段，分别进行两次电话随访。详细记录胎儿系统超声结构筛查的情况、妊娠状况以及新生儿出生后的健康状况，以便探究无创胎儿DNA检测是否出现假阴性现象。

4.观察指标针

对9537例高龄孕妇的无创DNA检测数据，对检测结果为高风险的高龄孕妇进行了染色体异常类型及占比分析。此外，将羊膜腔穿刺术胎儿染色体检查结果作为无创DNA检测结果的评判标准，并进行全面分析，以探索无创DNA检测结果的阳性预测值。此外，有必要对年龄在高龄阶段的孕妇开展追踪回访，以探讨无创DNA检测的总体阴性预测效果。

六、结果

1.9537例高龄孕妇的无创DNA检测结果

在9537个高龄孕妇样本中，有163个孕妇的无创DNA检测结果被认定为高风险，占比为1.71%（163/9537）；在收集了9374例孕妇的无创DNA检测数据后，这些孕妇被归类为低风险人群，其中占比达到了98.29%（即9374/9537）。在163例高风险孕妇中,21-三体占了29.45%（48/163）;18-三体占据了7.98%（13/163）;而13-三体的比例为1.84%（3/163）;性染色体异常占35.58%（58/163）；在样本中，CNV异常共8例，其中占比为4.91%（8/163）。

2.研究无创DNA检测的总体阳性预测值

对无创DNA检测为高风险的163例高龄孕妇中127例行羊膜腔穿刺术，并进行羊水细胞培养，检查结果显示，共有72例患者的羊水穿刺结果与无创DNA检测结果一致，其中，41例为21-三体；6例为18-三体；18例为性染色体异常；1例为CNV异常；6例为除21、18、13、性染色体以外的其他染色体异常。其余55例未发现染色体数目或结构异常的情况。通过与羊水穿刺结果进行比较发现，无创DNA检测的总体阳性预测值为56.69%（72/127），其中，21-三体阳性预测值为85.42%（41/48）；18-三体阳性预测值为46.15%（6/13）；13-三体的阳性预测值为0.00%（0/3），这一数据存在偶然性；性染色体异常的阳性预测值为31.03%（18/58）；CNV的阳性预测值为1.25%（1/8）；其他染色体阳性预测值为18.18%（6/33）。

3.分析无创DNA检测的总体阴性预测值

对9374例无创DNA检查结果为低风险的高龄孕妇进行了电话回访，其中失访72例，共回访了9302例。因此，在此过程中，有效进行回访。在执行有效回访的9302例中，发现有9299例孕妇在随访阶段表明新生儿出生后的生长发育状况良好。另外，有2例孕妇在孕28周前出现不明原因流产。另有1例孕妇在孕24周时通过超声检测发现新生儿的骨骼结构异常，进行羊水穿刺检查显示为CNV异常。根据上述分析，当剔除失访以及不明原因流产的孕妇数据收集完成后，无创DNA检测的总体阴性预测值为99.98%，（9299/9300）。

七、结论

近期，我国经济发展程度的不断提升，晚婚晚育人群的增多，以及二、三胎政策的逐步开放，导致高龄孕妇的数量逐年攀升。对于高龄孕妇而言，随着年龄的增长、卵巢功能逐步衰退、卵子长期受外部化学因素影响，从而生育异常儿的风险增加，因此尽早实施产前诊断变得至关重要。

羊水穿刺作为一种临床产前诊断手段，在过去的医疗实践中，是常见的选择。然而，这种方法存在一定的风险，可能会给高龄孕妇及其家属带来较大的心理负担。无创胎儿DNA检测是目前兴起的一种产前筛查方法，该专题的研究显示，9537例高龄孕妇中，有163例孕妇的无创DNA分析结果提示为高风险，占比为1.71%，且对高风险患者进一步行羊水穿刺产前诊断。无创DNA检测的总体阳性预测值为56.69%，在实施随访策略后，无创DNA检测的总体阴性预测值为99.98%。因此，在高龄孕妇中，无创DNA检测具有较高的应用价值。无创胎儿DNA技术是一种运用高通量测序技术进行的分析方法。其工作原理主要是通过采集孕妇的外周静脉血，从中获取游离的胎儿DNA片段，接着进行测序和生物信息学分析，以评估胎儿染色体异常的风险［5］。因为胎儿DNA片段在母体血液循环中不断积累，因此无创DNA检测技术能够实现对胎儿遗传信息的非侵入性检测［6］。在实际的临床应用中,无创DNA检测可以很好的发现典型的染色体异常,如21-三体、18-三体和13-三体等,这种早期诊断可以帮助孕妇和医生尽快掌握胎儿的状况，科学确定必要的医疗措施，防止唐氏综合征等严重先天缺陷婴儿的诞生，进而通过提升人口素质，可以减轻家庭和社区的负担。且无创DNA检测作为一种非侵入性医学检查技术，适用于孕妇和胎儿无威胁性。其安全性优越，有助于降低孕期因侵入性操作引发的风险。此外，无创DNA检测结果具备极大的临床指导价值，能为医生提供科学依据，指导后续医疗决策。在检测结果显示胎儿染色体异常的情况下，医生可以进一步推荐进行羊水穿刺等诊断性检查，以便更精确地评估胎儿健康状况，并提高检测的准确性。

总之，无创DNA检测技术是一种非侵入性方法，能够通过其特异性筛查胎儿染色体异常。这有助于减少胎儿出生缺陷的发生率，提高检测的精确度，并降低羊穿带来的风险。在高龄孕妇的孕期诊断中，该方法具有较高的应用价值。

八、参考文献

[1] 王生兰,吴婷,海妤婷,等.青海地区高龄孕妇胎儿染色体基因拷贝数异常分析[J].青海医药杂志,2022,52(6):18-20.

[2] 宁昊丰,柴玉琼,王亚男.2125例高龄孕妇无创DNA产前检测结果分析[J].实验与检验医学,2022,40(2):237-240.

[3] Tara F, Lotfalizadeh M, Moeindarbari S. The effect of diagnostic amniocentesis and its complications on early spontaneous abortion. Electron Physician. 2016;8(8):2787-2792. Published 2016 Aug 25. doi:10.19082/2787

[4] 林奇志,刘敏.羊水穿刺你了解多少[J].江苏卫生保健,2022,(03):32.

[5] 白雪,秦翠云,强荣.18500例高龄孕妇外周血无创DNA产前检测结果的临床研究[J].中国优生与遗传杂志,2023,31(12):2578-2582.

[6] 黄晓莉,孙丽洲.18 755例孕妇无创DNA检测的产前诊断结果分析[J].现代医学,2022,50(8):1015-1021.

[7] 吴志君,罗烈访.高龄孕妇孕中期胎儿DNA无创产前筛查对妊娠结局的预测价值[J].黑龙江中医药,2021,50(4):193-194.

基金课题:江苏医药职业学院 2024年度校地协同创新研究项目,课题项目:202491303

第一作者简介：姓名：张庆娥，出生年月：1987-09，民族：汉族，籍贯：江苏盐城，性别：女，学历：大学本科，职称：主治医师，从事研究方向：产前筛查与诊断，毕业院校：南京医科大学， 单位：1.江苏医药职业学院附属盐城妇幼保健院；2.盐城市妇幼保健院。

第一作者收杂志的地址：江苏省盐城市亭湖区世纪大道东路31号门诊4楼产前诊断中心。

△通讯作者简介：凡启梅，出生年月：1977-11，民族：汉族，籍贯：江苏盐城，性别:女，学历：大学本科，职称：副主任护师，从事研究方向：护理管理，毕业院校：北京大学，单位：1.江苏医药职业学院附属盐城妇幼保健院；2.盐城市妇幼保健院。

第二作者信息：李敏， ，1.江苏医药职业学院附属盐城妇幼保健院；2.盐城市妇幼保健院，产前诊断中心，224000；

第三作者信息：周月云，单位：1.江苏医药职业学院附属盐城妇幼保健院；2.盐城市妇幼保健院，产前诊断中心，224000；

第四作者信息：董晶晶， 单位：1.江苏医药职业学院附属盐城妇幼保健院；2.盐城市妇幼保健院，产前诊断中心，224000；

第五作者信息：应菲菲， 单位：1.江苏医药职业学院附属盐城妇幼保健院；2.盐城市妇幼保健院，医学遗传中心，224000。