小儿急性白血病化疗后口腔并发症的护理进展

摘要：小儿急性白血病为儿童常见的恶性血液病，化疗是主要的根治手段，但是化疗药物容易损伤口腔黏膜上皮细胞，加上患儿骨髓免疫抑制、口腔菌群失调、自主防御能力差等特点，很容易引起口腔黏膜炎、口腔感染、牙龈出血等一系列口腔并发症。并发症会加重口腔疼痛，妨碍营养吸收，容易引起全身感染，影响规范化疗过程，降低患儿治疗耐受性和远期预后。本文根据近年临床前沿护理成果，聚焦该病化疗后口腔并发症发病相关危险因素，着重阐述了全周期前置预防、分级精细化管理、急症对症处理、居家延续闭环护理等专项护理技术，分析目前临床护理操作中存在的不足之处，明确专科化口腔护理改进的方向，从而完善儿科专属标准化口腔护理路径，有效控制口腔不良并发症的发生，为临床儿科血液专科护理质量提升提供合规循证依据。

关键词：小儿急性白血病；化疗；口腔并发症；精细化护理

目前儿科急性白血病分层规范化化疗广泛落地，患儿总体生存率明显提高，但是化疗引起的口腔黏膜毒性损伤控制一直是护理重点和难点。口腔黏膜增殖代谢旺盛，对各种临床常用的化疗药物十分敏感，化疗后黏膜的生理屏障很快被破坏^[1]。儿童口腔黏膜娇嫩、免疫系统未发育成熟，治疗配合度偏低、家长对专科护理了解不足，口腔并发症发病更快、重症风险更高。如果不及时规范管理，会直接中断患儿的进食补给、降低机体免疫力，严重时需要减量或者停止化疗，粒细胞缺乏期还会引起全身感染，危及患儿生命。本文结合近年一线护理实践进展，从小儿急性白血病化疗后口腔并发症的诱因、全流程专项护理干预措施和现存护理不足三个方面进行系统综述，为临床提供规范高效的口腔护理方案。

1 化疗后主要口腔并发症及高危诱因核心研判

1.1 核心高发口腔并发症临床特征

结合儿科临床一线护理随访实况，小儿急性白血病化疗后口腔并发症集中聚焦四大类。一是化疗性口腔黏膜炎，在化疗给药后的短时间内集中发病，初期表现为口腔黏膜充血发红、轻度灼痛，迅速发展成黏膜糜烂、浅表溃疡、表层脱落，是影响患儿进食的主要原因^[2]；二是继发性口腔感染，由于骨髓造血功能受到抑制，外周血象急剧下降，口腔定植菌群失衡，真菌、条件致病菌容易趁虚而入，导致菌斑堆积、黏膜化脓、口角炎性糜烂，隐蔽部位感染很难被发现^[3]；三是出血性口腔损伤，血小板计数同步下降之后，牙龈会自发地出现渗血现象，口腔黏膜上也会出现很多瘀斑，护理操作不妥当，很容易使创面出血加重，形成血肿；四是非炎性口唇黏膜损伤，长时间禁食禁水，口腔湿度控制失衡，药物脱水副作用叠加，造成口唇干裂、脱皮、出血结痂，加重患儿口腔不适感。

1.2 并发症叠加高危诱发因素

除了化疗药物直接的黏膜毒性损伤为核心诱因以外，很多叠加的危险因素也会大大增加发病的风险。患儿自身层面，低龄自主口腔清洁能力薄弱，患病时因哭闹拒绝口腔护理操作，口腔异物滞留、菌斑堆积多发，基础营养摄入不足，缺少足够的维生素以及黏膜修复所必需的微量元素，黏膜自我修复能力减退^[4]。从诊疗角度来说，联合多种药物进行化疗时，毒副作用叠加，长时间使用广谱抗生素以及糖皮质激素辅助治疗，造成口腔内正常的微生物群落受到破坏。护理管理层面，病区集中诊疗交叉感染隐患明显，基础口腔护理次数不够、漱口药液选择不适合患儿，没有根据患儿年龄、血象、口腔分级情况采取差异化的护理措施。家属照护上没有专科口腔防护知识，随意使用刺激性的口腔清洁用品，护理措施不到位，都会助推口腔并发症的迅速发生和发展。

2 化疗全周期分层规范化护理干预新策略

2.1 化疗前前瞻性预处理预防性护理

前置预防性护理是降低重度口腔并发症发生率的重要环节，并且已经融入到儿科白血病化疗标准化前置流程当中。入院化疗前，联合口腔科专科护士做全域口腔专项检查，找到龋齿、隐匿牙周炎症、残根残冠、口腔浅表微小创口等危险因素，提前做好微创对症处理，彻底清除口腔内潜在的感染病源，防止化疗期间病灶受到应激性损害。同时开展个体化的口腔健康宣教工作，符合低龄患儿的认知特点，以动画展示、趣味操作、亲子参与的方式，对儿童和家属普及温和口腔清洁规范、忌食刺激性食物、正确漱口力度等核心常识^[5]。根据患儿年龄、口腔耐受性、基础血象选择合适的软质口腔护理工具，避免用硬质器械对黏膜造成伤害。同时还要动态观察孩子的心理状况，安抚抵触情绪，提前引导孩子适应常态化的口腔护理节奏，筑牢前置防控防线。

2.2 化疗中精细化分级口腔基础管护

化疗给药全程实行每日口腔动态评估+分级差异化管护模式，根据患儿实时口腔状况调整护理方案。每天定时对口腔黏膜色泽、完整程度、有无出血和分泌物情况进行观察，准确划分口腔健康风险等级，分级对应护理强度和耗材。低风险患儿做常态清洁保湿，用医用温和漱口液定时清洗口腔，涂医用润唇防护膏；中高风险患儿增加口腔护理频次，改善口腔湿润状况，控室温湿度，减干燥空气对黏膜的影响^[6]。目前临床主要选择物理防护联合温和药剂的干预方案，符合儿童耐受度避免强刺激消毒剂的要求，同时控制食物温度、质地，禁食过烫、过硬、辛辣、酸甜刺激性的辅食，优先给予温凉流质、半流质高营养易消化的饮食，减少口腔黏膜的机械性、化学性双重刺激，全程守护黏膜屏障完整性。

2.3 并发症发生后精准对症专项干预护理

一旦出现口腔黏膜炎、感染、出血等并发症的苗头，立即进行专科对症闭环干预，防止病情加重^[7]。对于轻中度口腔黏膜炎，采用局部黏膜修复敷料靶向涂抹+低温温和口腔冷敷干预，减轻黏膜充血水肿和疼痛，促进浅表创面愈合；重度黏膜炎联合专科物理理疗手段，避免全身用药叠加化疗毒性。对真菌、细菌性口腔继发感染严格按药敏规范进行局部靶向给药，控制好给药剂量和频次，注意杀菌抑菌和黏膜保护，防止药物过度刺激娇嫩的口腔组织^[8]。针对血小板减少引起牙龈出血，用无菌海绵软质护理刷头轻柔清洁，减少牙龈触碰摩擦，必要时局部靶向止血处理，避免交叉感染。同时联动营养科调整肠内营养补给方案，保证黏膜修复所需的营养供应，提高机体综合抵抗力，缩短并发症病程。

2.4 出院后延续性居家闭环随访护理

化疗间歇期的居家休养属于口腔并发症复发高发期，延续性的居家护理不可或缺。目前临床大多采取线上随访和线下复诊相结合的方式，建立专门的患儿口腔护理随访台账，责任护士定时线上联系家属，对居家口腔清洁的操作方法、饮食科学控制以及异常口腔症状的识别上报进行一一指导^[9]。推送儿童居家口腔护理短视频、图文实操手册并及时答疑解惑，纠正家属的不正确护理方法。设置专门的专科绿色通道，患儿在居家出现口腔疼痛加重、创面增大、异常出血等状况时，可以迅速回到医院进行专项处理，避免因为居家治疗造成病情延误，实现院内-院外全周期无缝衔接口腔管护。

3 目前护理临床实操现存短板与优化方向

现阶段小儿急性白血病化疗口腔专科护理已形成基础规范，但是基层病区实操还存在明显不足。部分护理方案同质化严重，没有根据不同的年龄段儿童口腔生理耐受度、血象差别精准分层，个性化适应度不高；新型微创口腔护理耗材、物理理疗防控技术在基层儿科病区的推广率较低；家属常态化专科口腔护理依从性参差不齐，长期宣教督导体系欠缺；多学科医护人员联合协作程度不高，口腔科、血液科、营养科协同管护流程不够顺畅。后续优化发展方向，重点是打造多学科联合口腔护理专班，研发出适合低龄患者的无创、温和型口腔护理专用制剂和器械，建立数字化口腔动态评价体系，提前对并发症展开智能预知，强化分层分级家属长效宣教，改善居家照护的专业水准，全面构建标准化、个性化、全周期、多学科协同的口腔专科护理全新体系。

4 结论

口腔并发症是小儿急性白血病化疗全过程不能忽视的高频高危毒副反应，多重诱因叠加致病，直接危害到化疗效果以及患儿康复预后。依靠化疗前置预处理防控、化疗中分级精细化管护、并发症精准对症干预、出院居家延续随访的全周期闭环护理模式，契合儿童生理病理特质优化护理细节，可以有效地降低口腔并发症的发病强度和发生率，减轻患儿口腔和身心的痛苦，保证化疗疗程顺利进行。临床后期要不断补齐基层护理实操短板，加强多学科协作联动，推广微创化、个性化、数字化前沿口腔护理技术，不断完善专科标准化护理路径，全方位守护白血病患儿化疗期间口腔健康，助力提升儿科血液肿瘤整体临床护理服务质量与远期康复水平。

参考文献

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