药物流产后子宫内容物残留伴子宫动静脉瘘形成一例

子宫动静脉瘘（uterine arteriovenous fistula，UAVF）是子宫动静脉畸形的一种特殊形式，临床较为罕见，与妊娠相关性疾病鉴别较困难，临床处理比较棘手。现报道1例彩色多普勒超声提示药物流产后宫腔残留伴动静脉瘘形成病例，经超声引导下清宫术，术后再次成功妊娠患者。结合文献复习，为药物流产后妊娠物残留与UAVF的鉴别诊治及治疗提供经验。

【关键词】动静脉瘘；子宫疾病；胎盘，滞留；妊娠物残留

1. 临床资料

患者35岁，女性，药物流产后52天，不规则阴道流血1+月。患者既往月经规律，停经40天于外院行彩超检查示宫内早孕（孕囊约1.8cm×2.0cm），完善相关化验检查，给予药物流产，口服米非司酮200mg+米索前列醇600ug。自述药物流产当天孕囊排出，后一直少量阴道流血。1月前开始出现阴道流血量增多，彩超示宫内残留物，给予益母草等中成药治疗，效果欠佳。之后阴道流血量时多时少，无腹痛。遂于潍坊市人民医院复查，彩超示宫腔内探及3.2cm×1.6cm混合回声，内示丰富血流信号，呈高速低阻频

谱，PS：32.41cm/s，RI：0.40，后壁肌层亦探及丰富血流信号，考虑内容物残留伴动静脉瘘形成（见图1）。

既往剖宫产术一次，子宫内膜息肉切除手术史。个人史、家族史均无特殊。G6P1A4L1，4次人工流产病史。患者生命体征平稳。妇科检查：外阴发育正常，阴道通畅，阴道内可见少量血迹，宫颈光滑，宫颈口溢血，子宫前位，正常大小，无举痛、摇摆痛，活动可，无压痛，双附件区未扪及明显异常。血绒毛膜促性腺激素（β-HCG）：正常。

图1 患者药物流产后宫腔残留伴子宫动静脉瘘形成，彩色多普勒显像显示子宫肌层异常回声区域内存在多向彩色马赛克血流信号，呈高速低阻频谱，PS：32.41cm/s，RI：0.40。 

该患者积极备血，给予静脉全麻下行超声引导下清宫术，术中应用缩宫素20u肌肉注射，术中出血约10ml，共清出宫腔内容物约6g，送病理检查，病理回报：（宫腔残留物）绒毛、滋养叶上皮及蜕膜组织，部分绒毛水肿、变性，脱膜组织内见多量淋巴组织及中性粒细胞浸润，部分蜕膜组织纤维素样坏死。患者术后复查无异常，1年后再次妊娠。

2. 讨论

子宫动静脉瘘（uterine arteriovenous fistula，UAVF）是子宫动、静脉分支之间不经过毛细血管网的异常动静脉短路[1]。具体发病率尚不明确，临床报道文献较少。主要分为先天性和获得性两类。先天性UAVF临床较为罕见。获得性UAVF更为常见，其原因包括手术(流产、分娩、剖宫产、子宫肌瘤切除术等）、感染、滋养细胞疾病和涉及子宫的恶性肿瘤等[2]。妊娠相关获得性UAVF是流产后患者由于雌激素分泌状态高，导致血管生成和血管分布异常，可继发于人工流产、自然分娩、剖宫产、早期胎盘绒毛植入、妊娠滋养细胞疾病（gestational trophoblastic disease，GTD）等。本例患者曾有剖宫产史、宫腔镜子宫内膜息肉切除史及多次人工流产史，存在引起子宫动静脉瘘的高危因素。      

UAVF多表现为不规则的阴道出血、经间期出血和盆腔疼痛[2]。也可表现为突发性阴道大量出血，或短时间内大量出血后突然血止，严重时可能需要输血或紧急子宫切除术[3]。该患者药物流产后阴道流血时间长，且时多时少，同时符合不完全性药物流产和UVAF的临床特征。

诊断UVAF的金标准是子宫动脉血管造影，因其为侵入性操作，临床仅在需要同时行栓塞治疗时才使用。磁共振血管造影(MRA)通常在急需治疗的情况下（如活动性出血患者）进行诊断[4]。经阴道超声彩色多普勒成像被认为是诊断UAVF的首选影像学研究[5]，其显像显示子宫肌层异常回声区域内存在多向彩色马赛克血流信号，湍流的高血管区和多条高速低阻力的扭曲供血血管，混叠，湍流，收缩期峰值速度高，高度提示子宫UAVF[1,4~6]。自然流产、药物流产或人工流产手术后胚胎组织物残留也可能表现为复发性阴道流血、血清β人绒毛膜促性腺激素（β-hCG）值缓慢下降。若妇科超声检查显示子宫内容物残留，应进一步行彩色多普勒超声检查，了解残留组织周围的血流是否具有UAVF的特征[7]。该患者药物流产后阴道流血时间长，两家医院均复查示宫腔残留，但保守治疗效果欠佳。患者彩超示残留物及子宫后壁肌层均有较丰富血流信号，符合UAVF的特征。

UAVF患者PSV测定可以预测病变严重程度。正常子宫动脉收缩期峰值血流速度（peak systolic velocity，PSV）的数值为9~44cm/s[1,4,8]。当PSV≥83cm/s时，患者子宫活动性出血风险高；PSV＜40cm/s时，子宫活动性出血风险低，PSV＜39cm/s时，被认为是安全的[1,4,9]。该患者PSV为32.41cm/s，小于39cm/s，未出现突破性出血的情况，血红蛋白正常，患者出现大出血的风险较低。本例患者在病情稳定的情况下，未行子宫血管造影。

妊娠滋养细胞肿瘤、妊娠早期胎盘绒毛植入、流产后胚胎组织物残留等疾病均可继发子宫动静脉的异常构建[1]。滋养细胞肿瘤有极强的血管侵蚀性，彩色超声常显示丰富的血流信号和低阻力型血流频谱，但血hCG常异常性升高。患者血HCG正常，不符合上述疾病表现。有报道，在人工流产后超声诊断为UAVF的患者中，当血hCG恢复正常时，超声提示的子宫血管病变均消失。因此，流产后UAVF的诊断，应综合考虑彩色超声、影像学和血hCG情况。本例患者血hCG正常，B超仍示宫腔内组织残留，子宫后壁肌层丰富血流信号，不完全性药物流产诊断明确，虽缺乏诊断的金标准，但首选检查显示有动静脉瘘的情况存在，故诊断为药物流产后子宫内容物残留伴子宫动静脉瘘形成。考虑患者持续阴道流血时间长，感染和贫血的风险增加，但患者目前各项生命体征平稳，遂于备血状态下行超声引导下清宫术，并做好子宫动静脉瘘栓塞术的准备。

UAVF的典型病理表现为子宫壁肌层呈蜂窝状，血管管腔壁增厚，镜下可见血管微结构异常，包括血管壁弹性纤维和平滑肌层的重叠和结构紊乱、管壁异常变薄或增厚，血管壁被结缔组织替代，出现透明玻璃体变性。与早孕相关的UAVF有时有绒毛“伪影”、胚胎组织或滋养层细胞的，病理检查仅作为诊断UAVF的参考标准，病理阴性不能排除UAVF[1]。该患者行超声引导下清宫术，将宫腔内容物送病理检查，证实为绒毛组织，未见典型的UAVF病理征象。

患者在经验性的治疗后，术后多次复查超声检查，均未见明显异常，且未出现异常阴道流血的情况，并于1年后再次妊娠。通过此病例的治疗，提示我们，若在不完全性药物流产的患者中，彩色多普勒超声高度可疑UVAF的情况下，PSV＜39cm/s时，患者生命体征平稳，血HCG正常，做好充分抢救的前提下，可行超声引导下清宫术。

总之，UAVF通常为较为罕见的疾病，而获得性UAVF则有时会与药物流产后子宫内容物残留难以鉴别。一旦影像学检查显示宫腔内血供较丰富的占位病灶，则应根据病史及辅助检查，充分考虑各种情况并试用经验型的诊治技术，才能更准确区分UAVF与药流后的妊娠物残留，以防止误诊的发生。

【参 考 文 献】

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