超声引导下髂筋膜阻滞对老年骨质疏松性骨折患者术后舒适度提升的临床研究

摘要：目的 评估在超声实时可视条件下施行髂筋膜间隙阻滞，对于因骨质疏松导致骨折并需接受手术的老年病人，其在手术结束后一段时期内舒适感增强方面的临床效用。方法 本研究对象为2022年年初至2023年年底入院、计划实施外科手术的老年骨质疏松性骨折病例，共计120名。通过随机化分配程序，将这些病例均等划分为观察组与对照组，每组纳入60例。所有病例均实施规范化全身麻醉。差异在于，观察组病例在全麻开始之前，于超声影像辅助下接受患侧髂筋膜间隙注射（药物为0.375%浓度罗哌卡因，容量30毫升），而对照组病例则不进行此项区域阻滞。主要观测项目包括：手术完成后2、6、12、24及48小时这两个时间节点，患者在安静状态下以及进行肢体活动时的疼痛程度（采用视觉模拟标尺评估）；术后最初两天内经由患者自我控制静脉镇痛装置所消耗的舒芬太尼总量；术后不同时刻的镇静深度（采用Ramsay标准）与舒适感水平（采用布鲁格曼舒适度评估工具）；同时，监测并记录术后是否出现恶心呕吐、呼吸功能受抑制、穿刺点位血肿或感染等不良事件的发生情况。结果 在术后各个预设的评估时间点，观察组病例的静息与活动相关疼痛评分均明显低于对照组病例，差异具备统计学意义（P值小于0.05）。术后48小时期间，观察组通过自控镇痛泵使用的舒芬太尼总量平均为（35.2±8.7）微克，这一数值显著少于对照组的（68.5±12.4）微克（P值小于0.01）。在术后6小时、12小时及24小时进行的舒适度测评中，观察组所获评分显著高于对照组（P值小于0.05）。两组病例的镇静评分均处于2至3分的适宜区间，组间对比未显现统计学差异（P值大于0.05）。观察组术后出现恶心呕吐的比例为11.67%（7例），显著低于对照组的31.67%（19例）（P值小于0.05）。两组均未发生需要临床干预的呼吸抑制事件，也未出现与穿刺操作相关的神经血管损伤、严重血肿或感染。结论 针对老年骨质疏松性骨折手术病人，于手术前在超声影像辅助下完成髂筋膜间隙阻滞，能够安全且高效地缓解术后疼痛，大幅度降低阿片类镇痛药物的需求剂量，进而减少此类药物引发的副作用，最终显著改善患者在术后初期的整体舒适感受。该技术可作为提升此类病人围手术期照护质量的优选方案进行推广应用。

关键词：超声可视化；髂筋膜间隙阻滞；高龄患者；骨质疏松相关性骨折；术后舒适感；联合镇痛方案

0 引言

全球人口老龄化趋势日益明显，由此导致老年人群由于骨骼密度下降而引发的脆性骨折发病率不断上升，已经成为影响老年人身体健康状况、削弱老年人日常生活能力的一个突出公共卫生问题。该类患者一般由于外力作用不大就发生髋关节区域或者脊柱椎体的骨折，外科手术干预是重建运动功能的主要方法。但是高龄病人一般都存在心脏和肺脏机能储备下降、机体代谢速率减慢等增龄性生理变化，对手术创伤和麻醉药物的承受能力较差。手术后产生的显著疼痛不但会加强机体的应激反应，增加循环和呼吸系统的负担，还会直接妨碍病人尽早开始必要的康复训练，延长住院时间，还会引起急性意识混乱（谵妄）等严重的术后并发症，严重影响病人的围手术期舒适感以及最终的恢复结果。以往常用的术后镇痛方法大多依靠全身性使用阿片类药物，但是这些药物用于老年病人时，容易引起呼吸动作减弱甚至暂停、严重的恶心与呕吐、肠道蠕动停滞、认知功能受损等副作用，从而限制了其使用剂量和最终的镇痛效果。因此，探索并建立一种既能有效缓解疼痛，又能将全身性副作用控制在最低水平的镇痛模式，对于改善老年骨质疏松性骨折病人的预后结局具有决定性意义。局部神经阻滞技术，尤其是随着超声影像可视化技术的成熟和普及，给实现上述目标开辟了新的途径。髂筋膜间隙阻滞是将局部麻醉药物注入到特定的筋膜间隙中，可以阻断支配髋关节区域、大腿前侧、外侧以及部分膝关节感觉的神经（主要为股神经、股外侧皮神经和闭孔神经），从而覆盖该区域的痛觉传导。本次临床研究采取随机分组对照的实验设计，全面探究超声引导下髂筋膜间隙阻滞对老年骨质疏松性骨折患者术后镇痛效果、阿片类药物节省情况以及总体舒适感的影响，以期为临床实践中改进疼痛管理策略赋予数据支撑和理论参照。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究方案已经过所在医疗机构伦理委员会的审核（批准文号为2021-研伦-156），所有参与研究的患者本人或者其法定授权代理人已经阅读并签署知情同意书。研究对象为2022年1月到2023年12月，因为骨质疏松导致髋部骨折（股骨颈骨折、股骨转子间骨折），且计划做手术治疗的病人。

1.2 纳入与排除标准

病例入选需要满足以下所有条件，①年龄在65周岁到85周岁之间；②经骨矿物质密度检查和影像学检查明确诊断为原发性骨质疏松症，并且本次骨折与该诊断明确相关；③按照美国麻醉医师协会身体状况分级标准，评价为Ⅱ级或者Ⅲ级；④手术方案为切开复位内固定术或者人工股骨头置换术；⑤认知功能完好或者仅有轻度障碍，可以完成疼痛评估流程（简易智力状态检查量表评分≥20分）。存在以下任一情况的病例会被排除，即①计划穿刺的皮肤区域有感染、解剖结构异常或者严重的凝血功能紊乱疾病；②对所用局部麻醉药物有明确的过敏史；③合并有严重的心脏、肺部、肝脏或者肾脏功能不全（失代偿期）；④入院前长期规律使用阿片类镇痛药物或者有药物滥用史；⑤身体其他部位有严重的疼痛问题，或者患有影响疼痛感知和评价的神经系统疾病[1]。

1.3 分组方法

使用计算机软件随机生成数字序列，将患者分成观察组和对照组各60例。随机分配的研究人员不参与后续的麻醉实施和数据收集工作，随机分配方案密封保存以保证盲法的实施。

1.4 麻醉与阻滞方法

所有患者入室后常规连接监护设备监测心电活动、无创动脉血压、脉搏血氧饱和度。建立外周静脉输液通路。两组患者均采用统一的全身麻醉诱导和维持方案，依次静脉注射咪达唑仑（0.03-0.05毫克/千克体重）、舒芬太尼（0.3-0.5微克/千克体重）、丙泊酚（1.5-2.0毫克/千克体重）和罗库溴铵（0.6毫克/千克体重）进行诱导，然后气管内插管。麻醉维持阶段使用持续静脉输注丙泊酚（速率4-8毫克/千克/小时）和瑞芬太尼（速率0.1-0.3微克/千克/分钟），根据需要间断追加罗库溴铵维持肌松。观察组在全身麻醉诱导之前协助患者取平卧位。使用高频线阵超声探头（工作频率6-13兆赫兹）进行扫描定位。将探头放在腹股沟韧带下方、股动脉搏动点外侧处，在超声图像上找到呈高回声线状的髂筋膜及其深部的髂腰肌[2]。采用平面内穿刺技术，用22G、80mm长的绝缘穿刺针从超声探头外侧端进针，当针尖穿过髂筋膜时，在髂筋膜和髂腰肌之间找到潜在间隙，缓慢注入0.375%罗哌卡因溶液30ml，在超声影像上观察药液扩散分布。对照组只接受上述全身麻醉方案，不做任何区域神经阻滞操作。在手术结束时，给两组患者都连接电子化患者自控静脉镇痛泵，泵内药物为舒芬太尼（总量2微克/千克体重）+托烷司琼10毫克，用生理盐水稀释至总体积100毫升。泵设定参数为持续背景输注速率0毫升/小时，患者单次按压给药剂量2毫升，两次按压之间锁定时间间隔15分钟。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

观察组和对照组患者年龄大小、性别分布、身体质量指数数值、美国麻醉医师协会分级情况、具体骨折类型、所用手术方式、术前是否合并高血压或糖尿病等基础疾病等各方面经过统计学比较，均无显著差异（P值均大于0.05），说明两组患者基线特征具有较好的可比性。具体数据见表1。

表1  两组患者基线临床特征对比[例数(%)或均值±标准差，n=60]

2.2 两组患者术后不同时间点VAS评分比较

与对照组病例相比，观察组病例在术后2小时、6小时、12小时、24小时及48小时这五个时间节点，无论是处于安静休息状态，还是在进行翻身、咳嗽等诱发疼痛的活动时，其报告的疼痛视觉模拟评分均呈现出显著性的降低，组间差异经检验具有统计学意义（P值小于0.05）。两组患者的疼痛评分变化趋势显示，峰值水平大约出现在术后12小时左右，但观察组在此峰值点的疼痛评分显著低于对照组。详细数据对比见表2。

表2  术后各时点静息与活动疼痛评分组间对比（分，均值±标准差）

2.3 两组患者术后舒适度及镇痛相关指标比较

观察组病例术后48小时观察期内，使用舒芬太尼自控镇痛装置所用的总镇痛量明显少于对照组病例，差异有高度统计学意义（P值<0.01）。从患者主观舒适感受的布鲁格曼舒适度量表评分上看，观察组病例术后6小时、12小时和24小时这三组时间点的得分均显著高于同期对照组（P＜0.05）。两组病例在各个评估时点的Ramsay镇静评分都保持在2到3分这个理想的镇静深度范围内，组间比较没有统计学意义（P值大于0.05）。相关数据汇总见表3。

表3  术后舒适感与镇痛药使用情况指标对比（均值±标准差）

2.4 两组患者术后不良反应发生情况比较

观察组病例在术后发生恶心呕吐症状的比例，显著低于对照组病例，该差异经检验具有统计学意义（P值小于0.05）。两组病例在观察期间均未监测到达到临床诊断标准的呼吸抑制事件（指脉搏血氧饱和度持续低于90%超过1分钟），也未出现与穿刺操作直接相关的血肿形成、局部感染或神经损伤等并发症。具体发生情况见表4。

表4  术后不良事件发生率组间对比[发生例数(%)]

3 讨论

本项临床研究采用前瞻性、随机化分组、平行对照的实验设计，探究了超声影像实时导航下髂筋膜间隙阻滞对因骨质疏松导致髋部骨折、接受手术治疗的老年患者临床效果。研究表明，与只使用全身麻醉加患者自控静脉镇痛的常规方式相比，麻醉诱导前先行超声引导下髂筋膜间隙阻滞，可使患者术后各个评估时间点的静息性疼痛和活动性疼痛强度明显降低，阿片类镇痛药物后续需求量减少约百分之五十，提高了患者术后关键早期阶段自我报告舒适度等级，明显降低了恶心呕吐等常见术后不适的发生率。这些研究结果给推广把髂筋膜间隙阻滞加入到这个脆弱的患者群体中围手术期镇痛方案打下了扎实的临床证据基础[3]。

手术结束后出现的急性疼痛是影响外科患者康复的重要因素，对于身体机能储备本就因为年龄增长而下降的老年骨质疏松性骨折患者来说，它的影响更加严重。剧烈的疼痛刺激会激活交感神经系统，使心率加快、血压升高，从而增加心肌组织的氧气消耗量，这对同时患有冠状动脉疾病的老年患者来说，是潜在的心血管风险[4]。此外，由于害怕疼痛而不能进行术后早期必要的功能锻炼，使患者不能进行康复，从而增加了下肢深静脉血栓、肺部感染性并发症、肌肉组织萎缩、关节僵硬等并发症的发生，从而延长了患者的康复时间。本研究对照组患者术后在活动时报告的疼痛评分较高，恰恰是用全身性阿片类药物为主导的传统镇痛模式处理动态性疼痛的局限性。观察组患者由于髂筋膜间隙阻滞对股神经、股外侧皮神经等传导通路的抑制作用，在完成翻身、有效咳嗽等需要下肢运动的必要活动时，可以获得持续稳定的镇痛保护，这对患者克服恐惧、早日开始并坚持康复锻炼具有重要的支持作用[5]。

但是客观上讲，本研究仍存在一些不足。单次注射阻滞的镇痛作用时间很短，不能对患者的远期功能康复指标进行追踪评价，研究所用的罗哌卡因浓度和容量都是临床常规经验的选取，并没有设立不同的剂量梯度进行对比研究。未来研究设计可以继续对连续髂筋膜阻滞导管输注技术、不同局部麻醉药或者其佐剂配方的优化组合进行研究，也可以对连续髂筋膜阻滞导管输注技术对患者长期肢体功能恢复水平、住院时间长短、直接医疗费用支出的影响进行评价[6]。

综上分析可知，超声引导下髂筋膜间隙阻滞属于安全性高、定位准的区域性镇痛技术，可以给老年骨质疏松性骨折患者带来良好的术后镇痛效果，明显减少全身性阿片类药物用量及其不良反应，进而有效改善患者术后整体舒适度和满意度，保证围术期安全。因此该项技术应该在临床实践中作为多模式镇痛方案的一个重要组成元素推广使用。

参考文献：

[1]王军.超声引导下高位髂筋膜阻滞联合轻比重脊髓麻醉在老年髋部骨折患者手术中的应用效果[J].中外医药研究,2025,4(10):52-54.

[2]张灵召,王二丽.超声引导下持续髂筋膜阻滞在股骨颈骨折手术中的应用效果分析[J].中国烧伤创疡杂志,2023,35(1):58-61.

[3]王奕威,盛斌,张宇,等.舒适化治疗在老年骨质疏松性椎体压缩骨折经皮椎体后凸成形术中的应用[J].江苏医药,2023,49(9):899-902.

[4]刘世欢,梁晖,张意侗,等.中药穴位贴敷联合椎体成形术对高龄骨质疏松性胸腰椎压缩骨折的疗效观察[J].河北医药,2023,45(10):1526-1528.

[5]欧建霞.渐进性康复护理对骨质疏松性椎体压缩性骨折患者术后恢复的影响分析[J].奥秘,2025(14):145-147.

[6]任微.FLS模式延续护理在骨质疏松并椎体压缩性骨折患者术后康复中的应用[J].饮食保健,2025(26):73-75.

作者简介：李红(1982—)，女，汉族，河北石家庄人，本科，研究方向为超声方向。