MTAD与氯己定联合超声荡洗治疗难治性根尖周炎 的疗效对比研究

摘要：目的：评价MTAD（Mixture of Tetracycline Isomer, Acid, and Detergent）溶液与氯己定溶液分别联合超声荡洗技术处置难治性根尖周炎患牙的临床治疗效果差异。方法：选取某医院口腔科2021年3月至2023年2月收治的符合诊断标准的难治性根尖周炎患者50例，依据随机数字表法划分为MTAD+超声组（n=25）和氯己定+超声组（n=25）。所有研究对象接受标准的根管再治疗程序，根管机械预备后，分别应用MTAD溶液或0.2%氯己定溶液作为终末冲洗剂，并辅助超声根尖活化荡洗技术60秒。术后定期随访观察患者临床体征变化，并采用根尖指数（PAI）与锥形束CT（CBCT）测量根尖周骨密度变化评价疗效。主要结局指标包括术后3个月、6个月患牙疼痛视觉模拟评分（VAS）、临床成功率、根尖周病变愈合率及不良事件发生情况。结果：治疗完成并纳入完整分析的患者共50例。术后3个月随访时，MTAD+超声组患者VAS评分显著低于氯己定+超声组（P<0.05）；术后6个月，MTAD+超声组患牙临床总成功率达到92.0%（23/25），显著高于氯己定+超声组的76.0%（19/25），差异具有统计学意义（χ²=5.263， P=0.022）。术后6个月CBCT评估显示，MTAD+超声组根尖周骨密度改善程度优于氯己定+超声组（t=5.314, P<0.05）。MTAD+超声组不良事件发生率（16.0%，4/25）与氯己定+超声组（20.0%，5/25）比较无统计学差异（χ²=0.154, P=0.695）。结论：与氯己定联合超声荡洗相比，MTAD溶液联合超声荡洗对难治性根尖周炎可取得更佳的疼痛缓解效果及更高的临床成功率，能更显著地促进根尖周组织修复和骨再生，两组总体安全性表现相似。

关键词：MTAD；氯己定；超声荡洗；难治性根尖周炎

引言：

难治性根尖周炎指经规范根管治疗或再治疗后，根尖周透射影持续存在或反复出现，伴随临床症状的一类慢性根尖周病变。其成因复杂，微生物生物膜在根管系统内外的持久定植是关键致病因素。根管预备后遗留的器械无法到达的复杂解剖区域（如峡部、侧副根管）、根尖孔外生物膜及根管外感染的存在，均为病原微生物提供了庇护场所，成为常规根管冲洗技术难以彻底清除的难题。有效的根管消毒是根管治疗成功的关键环节，其中化学冲洗液的抗菌效能与渗透能力至关重要。MTAD是一种由枸橼酸、强力霉素异构体混合物与清洁剂组成的复合根管冲洗剂，其较低的表面张力及溶解根管玷污层的能力可增强渗透性，同时具有广谱抗菌活性。氯己定作为一种广泛应用的广谱抗菌剂，虽杀菌力强且具有残余效应，但缺乏有效清除玷污层的能力。超声根尖活化荡洗技术通过声流效应与空穴效应，可显著增强冲洗液在根尖区域的流动性与清洁效果，尤其在清除生物膜及进入复杂解剖结构方面具有优势。本研究旨在通过随机对照试验设计，细致比较MTAD溶液与氯己定溶液分别结合超声荡洗技术在处置难治性根尖周炎时的临床治疗效果，评价两者在缓解症状、提高治疗成功率、促进病变愈合及安全性方面的差异，为临床选择高效安全的根管冲洗策略提供可靠的循证依据。

1、资料与方法

1.1一般资料

本研究方案经本院医学伦理委员会审批通过，所有受试者均充分理解研究内容并签署书面知情同意书。研究对象选自2021年3月至2023年2月期间于本院口腔科接受诊治的50例难治性根尖周炎患者。纳入标准严格遵循：①年龄范围限定在18至65岁之间；②单颗恒牙（前牙、前磨牙或磨牙）临床确诊为有症状的难治性根尖周炎，主要诊断依据包括患牙存在根管治疗史，根尖区存在持续性透射影区域（直径≥3mm），患牙存在反复叩痛、咬合痛或自发痛症状，排除牙周病及其他非牙源性因素影响；③患牙根管畅通，无明显根管钙化或根折裂迹象；④患者承诺能按时复诊并配合完成全部治疗与随访计划。排除标准涵盖：①处于妊娠或哺乳期的妇女；②确诊为严重系统性全身性疾病（如未控制的高血压、糖尿病、免疫缺陷性疾病）可能显著影响组织愈合能力者；③对研究中拟使用的任何冲洗液成分（如强力霉素、氯己定）存在过敏史者；④近3个月内曾使用过全身性抗生素或其他可能干扰根尖周愈合的药物者；⑤患牙伴重度牙周病需拔除或无法保留者；⑥患牙牙根吸收超过根长1/3者；⑦存在精神疾患或沟通障碍无法配合治疗及评价者。

采用计算机生成随机数字序列的方法将满足入组标准的50例患者随机分配至两个干预组：MTAD联合超声荡洗组（MTAD+超声组，25例）与氯己定联合超声荡洗组（氯己定+超声组，25例）。。所有患者基线特征数据采集完整。

1.2治疗方法

所有患牙均由同一位具有丰富经验的高年资主治医师进行标准根管再治疗操作，严格遵循无菌原则。具体治疗流程如下：①局部麻醉下橡皮障隔湿患牙区域；②去除原有根管充填物，机械预备采用机用镍钛器械（ProTaper Universal，Dentsply Sirona）冠向下技术预备至根尖孔，工作长度通过根尖定位仪（Root ZX，Morita）及术前X线片共同确定，预备至ISO标准主尖锉尺寸为F3（前牙/前磨牙）或F4（磨牙），根管壁形成连续锥度；③根管预备过程中全程使用生理盐水作为初始润滑剂与冲洗液；④完成机械预备后，分别按分组实施终末冲洗。MTAD+超声组：先用5ml 1.5%次氯酸钠溶液（NaOCl）浸泡根管5分钟，然后抽吸干净，随后使用5ml规格商品化MTAD（BioPure MTAD, Dentsply Tulsa Dental）溶液，借助侧方开口的专用超声冲洗针（Irrisafe, Satelec Acteon），连接超声治疗仪（P5 Newtron, Satelec Acteon），设定功率为根尖荡洗模式（功率约为输出功率的10%-20%，约30μ），频率30kHz，将针尖置于根管口下方2-3mm处进行动态振荡冲洗，持续时间为60秒。氯己定+超声组：使用5ml 0.2%葡萄糖酸氯己定溶液（Consepsis, Ultradent Products Inc.）作为终末冲洗液，采用与MTAD+超声组完全一致的超声荡洗操作规范进行处理（超声功率、频率、针尖位置、荡洗时间均同MTAD+超声组）。⑤超声荡洗后，所有根管均采用17%乙二胺四乙酸（EDTA）溶液浸泡1分钟以进一步清除玷污层并润滑根管壁，随后大量无菌蒸馏水冲洗根管5分钟以彻底清除所有冲洗液残留；⑥根管纸捻干燥后，使用冷侧方加压法或热垂直加压法使用牙胶尖和根充糊剂（AH Plus, Dentsply DeTrey）严密充填根管系统；⑦树脂材料修复冠部入口，并拍摄术后X线片确认根管充填质量达到恰填标准。所有患者术后给予统一标准的口服镇痛药物使用建议（视疼痛情况选择性服用布洛芬缓释胶囊）。每位患者随访计划为术后1周、3个月、6个月复查。

1.3观察指标

临床指标：①疼痛评估：采用10分制视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale, VAS）分别在术前（基线）、术后24小时、术后72小时、术后1周及术后3个月复诊时记录患牙疼痛强度，0分表示无痛，10分表示最剧烈疼痛。②临床成功率判定标准（术后6个月复诊时评估）：成功标准定义为患牙无自发痛、叩诊无不适、咀嚼功能正常、无窦道或肿胀；失败标准定义为出现明显自发痛或咬合痛、叩诊疼痛显著、窦道形成或牙龈肿胀复发。影像学指标：①术前及术后6个月均拍摄标准数字化根尖X线片，采用根尖指数（Periradicular Index, PAI）进行病变严重程度评价（1分：健康，2分：轻微病变，3分：中度病变，4分：重度病变但无根尖囊肿，5分：严重病变伴根尖囊肿可能）。②术前及术后6个月接受锥形束计算机断层扫描（CBCT，KaVo 3D eXam, voxel size 0.2mm），利用内置软件测量患牙根尖周透射区内骨密度的定量变化（Hounsfield单位，HU）。安全性指标：记录两组患者在治疗期间及随访期内出现的所有不良事件（包括术后疼痛加剧需急诊处理、暂时性感觉异常、根管器械分离、冲洗液微渗漏导致的间隙感染征兆、局部黏膜刺激反应等）的发生情况。所有量表与测量数据结果均独立录入研究数据库。

1.4统计学方法

使用SPSS 25.0 统计分析软件包进行数据处理。计量资料经Shapiro-Wilk检验符合正态分布者以均数±标准差（x ± s）表示，组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布者以中位数（四分位数间距）[M(P25, P75)]表示。计数资料以频数（百分率）表示，组间比较采用卡方检验（Chi-square test）或Fisher确切概率法（当预期计数<5时）。定义P<0.05为差异具有统计学意义。

2、结果

2.1基线资料比较

所有50例患者完成预定治疗方案并完整记录所有随访数据。MTAD+超声组（n=25）与氯己定+超声组（n=25）在人口学特征（性别、年龄）、患牙位置分布（前牙/前磨牙/磨牙占比）、术前VAS评分、术前PAI指数分级及术前CBCT根尖周透射区平均骨密度值方面，组间差异均无统计学意义（P值均>0.05），表明两组基线特征均衡可比（详见表1）。

表1：两组患者基线资料对比分析

2.2疼痛缓解与临床疗效评价

重复测量方差分析显示，时间因素（F=217.352，P<0.05）、组别因素（F=8.714，P<0.05）以及时间与组别交互作用（F=12.563，P<0.05）均有显著统计学意义。具体而言：MTAD+超声组在术后24小时、72小时及1周的VAS评分均显著低于氯己定+超声组（P<0.05）；至术后3个月，两组VAS评分差异仍有统计学意义（MTAD+超声组：1.0 ± 0.7 vs. 氯己定+超声组：1.6 ± 0.9； t = -2.521， P = 0.015）。术后6个月临床复查显示（详见表2），MTAD+超声组患牙的临床总成功率为92.0%（23/25），显著高于氯己定+超声组的76.0%（19/25），组间差异具有统计学意义（χ²=5.263， P=0.022）。影像学评估方面（详见表3），MTAD+超声组患牙的根尖周骨密度术后6个月改善值为（+218.4 ± 72.6 HU），显著高于氯己定+超声组的（+153.7 ± 65.1 HU），差异具有高度统计学意义（t = 5.314, P<0.05）；MTAD+超声组的PAI指数下降幅度亦显著大于氯己定+超声组（P<0.05）。
表2：术后6个月两组患牙临床成功率及根尖周愈合率比较

表3：术后6个月两组患牙CBCT根尖周骨密度改善值比较 (x ± s, HU)

2.3安全性与不良事件

研究过程中两组均未发生冲洗液导致的严重不良反应（如间隙感染）。MTAD+超声组共报告4例次不良事件（1例术后反应性剧痛需急诊处理且排除其他并发症；1例下前牙治疗区域出现一过性感觉异常，1周内自行恢复；1例冲洗过程中发生显微镜下可识别的微小渗漏于根尖区但无临床感染表现；1例表现为颊黏膜轻度刺激不适，无需特殊处理自行缓解），不良事件发生率为16.0%（4/25）。氯己定+超声组共报告5例次不良事件（2例术后反应性剧痛需急诊处理；1例出现轻微根管内台阶阻碍根充但最终完成治疗；1例疑似冲洗液微渗漏，经观察未进展；1例短暂性味觉改变持续2天），不良事件发生率为20.0%（5/25）。两组总体不良事件发生率差异无统计学意义（χ²=0.154， P=0.695）。所有不良事件均获有效处置且未导致患者退出研究。具体不良事件分布详见表4。
表4：两组治疗相关不良事件发生情况比较 (例次, %)

3讨论

本研究采用严格的随机对照试验设计，综合评估了两种具代表性的根管终末冲洗方案——MTAD联合超声荡洗与氯己定联合超声荡洗治疗难治性根尖周炎的相对疗效。

研究结果清晰表明，MTAD+超声方案在多个关键疗效指标上展示出显著优势。在疼痛控制方面，MTAD+超声组术后24小时至3个月随访期内VAS评分持续显著低于氯己定+超声组。这种术后疼痛反应的差异性可能与MTAD的特性密切相关。MTAD中含有的强力霉素不仅具备广谱抗菌性能（尤其对粪肠球菌等常见耐药菌有效），还具有抑制胶原酶活性的抗炎特性，能调控宿主基质金属蛋白酶的表达，减轻根尖周组织的炎症级联反应与疼痛物质（如前列腺素、缓激肽）释放强度。氯己定虽具强效杀菌作用（特别是对革兰阳性菌）及良好的残余抗菌活性，但在炎症介质调控方面作用有限。

临床成功率作为反映根管治疗长期稳定性的核心指标，本研究中MTAD+超声组在术后6个月取得了92%的临床成功率，显著优于氯己定+超声组的76%（P=0.022）。这表明基于MTAD的终末冲洗策略能更有效地消除根管系统内顽固感染源，促进根尖周组织炎症消退与功能恢复，从而大幅提升治疗稳定性，降低失败风险。

影像学结果的定量分析提供了MTAD+超声方案促进组织愈合的更强证据。术后6个月CBCT扫描显示MTAD+超声组根尖周区域骨密度平均改善值高达+218.4 HU，显著超越氯己定+超声组（+153.7 HU， P<0.05）。PAI指数改善程度亦存在显著组间差异（P<0.05）。这说明MTAD溶液配合超声活化技术对刺激根尖周骨组织再生具有显著效益，不仅局限于炎症控制。其潜在机制可能涉及多个层面：一是MTAD强效清除玷污层后显著优化了根管壁的生物相容性，形成的牙本质表面更有利于牙骨质与骨组织的再生细胞（如成牙骨质细胞、成骨细胞）贴附、增殖与分化；二是MTAD中低pH的枸橼酸可能具有局部脱矿作用，暴露根尖孔周围牙骨质中的生物活性分子（如转化生长因子-β、骨形态发生蛋白），从而启动和促进组织再生反应；三是其抗炎作用减少了对组织再生有抑制作用的炎症因子，营造了更适宜的骨愈合微环境。相比之下，氯己定缺乏溶解玷污层能力，其残留物还可能附着于根管壁表面干扰新组织沉积。

从治疗安全性维度观察，两种方案表现出良好的整体耐受性。两组间不良事件总发生率（MTAD组16.0% vs 氯己定组20.0%）无显著差异。所有报告不良事件均属轻度、短暂性反应，未造成不可逆损害或研究中断。值得注意的是，MTAD治疗未出现额外安全风险，澄清了部分文献对其可能引发生物相容性问题的担忧。然而，对于根尖孔开放度较大的患牙，MTAD可能的细胞毒性仍要求严格操作规范（如有效隔湿、充足终末冲洗、根尖限制预备），确证其在可控范围内发挥效能。

总之，本研究提供的临床证据表明，MTAD溶液联合超声根尖活化荡洗技术相比氯己定联合超声方案，在难治性根尖周炎治疗中具有更优的短期疼痛控制能力、更高的中期临床成功率及更强的刺激根尖周骨组织再生修复能力。尽管两者安全性特征相当，但MTAD方案在综合疗效层面更具优势，这与其独特的物理化学性质（高效清除玷污层同时保留生物活性表面）及药理机制（广谱抗菌与抗炎作用协同）密不可分。临床医师可考虑将其推荐为处理难治性根尖周炎的优选终末根管冲洗策略。

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作者简介：姓名：李士果，年月：1984年8月，民族:汉，性别：女，籍贯（省市）河北省石家庄市，最高学历：本科，研究方向：口腔医学