膀胱癌根治术后不同尿流改道方式并发症的研究进展：机制、评价与干预策略

1摘要：膀胱癌根治性切除术（RC）联合尿流改道（UD）是治疗肌层浸润性膀胱癌（MIBC）和部分高危复发性非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）患者的标准方法。虽然手术技术以及围手术期的护理水平不断提高，但是RC术后并发症的发生率仍然很高，严重地影响着患者的生活质量以及肾功能。常见的尿流改道方式有输尿管皮肤造口术、回肠通道术（Bricker术）和原位回肠膀胱术（Studer术），各有特点及适应证。并发症如术后肠梗阻、吻合口狭窄、尿失禁、代谢性并发症等，依靠的是术式的选取以及手术技术的持续改善。ERAS理念的应用可以减少并发症、促进患者早期康复。未来机器人辅助手术（RARC）、腔内尿流改道（ICUD）将会在改善术后恢复、减少并发症方面发挥更大的作用。

2前言

膀胱癌在泌尿系统恶性肿瘤中发病率很高，治疗难度大、预后差，高致残率、高致死率。临床上根据肿瘤浸润深度把膀胱癌分为非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）和肌层浸润性膀胱癌（MIBC）[1, 2]。RC术后必须建立尿流改道通路，这是决定患者术后长期生存质量(QoL)和肾功能是否保留的重要环节。常用的尿流改道方式有输尿管皮肤造口术、回肠通道术（Bricker术）、回肠原位膀胱术（Studer术）等，各种方式在操作流程、术后护理要求以及长期功能表现等方面存在差异[3, 4]。本文将对目前国内外有关不同尿流改道并发症的最新研究进展进行系统的整理。

3尿流改道方式的解剖学重构与术式特征

输尿管皮肤造口术、回肠通道术、原位回肠膀胱术是膀胱切除术后常用的三种尿流改道方法，在解剖学重建以及术式特点上各有不同。输尿管皮肤造口术（Cutaneous Ureterostomy）不涉及肠道的切除和重建，所以手术时间最短，对腹腔环境的干扰也最小[5]。

回肠通道术（Ileal Conduit）要切除长约15-20cm带有血管蒂的回肠末端，再重新建立肠道连续性。术中要进行肠吻合，改变原来的肠道解剖结构，将回肠段一端与输尿管吻合，另一端引至腹壁形成造口，术后患者需要终身佩戴集尿袋收集尿液。相比输尿管皮肤造口术，回肠通道术在长期尿流排出控制方面更加稳定，但是需要进行肠道重建，对术者的操作要求较高，术后肠道相关并发症如吻合口瘘、肠梗阻等也应引起重视[5, 6]

4胃肠系统并发症

胃肠系统并发症中以术后肠梗阻(Postoperative Ileus，POI)最为常见，是根治性膀胱切除术(RC)后的早期主要并发症之一，大大加重了患者住院天数和医疗费用，也给术后恢复造成很大的压力[7]。术中腹膜、肠系膜根部操作可引起内脏传入神经兴奋，经脊髓反射弧使交感神经兴奋，释放去甲肾上腺素等物质，从而抑制胃肠平滑肌正常运动[8]。另外，围术期常用到的阿片类镇痛药会和肠道μ阿片受体结合，会减慢胃肠排空，术中大量晶体液的输入会造成黏膜下水肿，加重功能性麻痹和动力障碍，进而促进POI的发生[8]。

5泌尿生殖系统并发症

输尿管肠吻合口狭窄（uretero‑enteric stricture, UES）是膀胱根治性切除术（RC）后最令人担忧的泌尿系统重建并发症之一。UE的发生会带来不可逆的肾单位丢失、反复的上尿路感染、肾功能快速恶化的风险。最新的系统评价发现，尿路重建术后总的发病率在RC之后存在较大差别，在开放式手术中约为3%-10%，而在机器人辅助术中根据不同的尿流改道方式以及吻合技术，其报告发生率可以是0%-25%之间，这可能与手术技术、患者因素以及围手术期处理策略有关。UES多在手术后几个月才出现，左侧狭窄更常见，因为左输尿管要经过乙状结肠系膜的后方，而且血供更容易受到损伤。

6代谢性并发症

膀胱切除之后的肠段由于一直处在尿液环境中，所以会引发代谢性并发症，这是一个不容小觑的临床问题。与尿路上皮不同的是，用作尿流改道的肠段（特别是回肠）在术后仍然具有吸收溶质的生理功能。当尿液滞留于回肠通道或者原位新膀胱内时，尿液中的氯离子（Cl⁻）、铵根离子（NH₄⁺）经由肠黏膜进入血液，碳酸氢根（HCO₃⁻）大量随肠内容物排入尿液，造成正常的酸碱平衡被破坏。由于异常的离子交换造成的高氯性代谢性酸中毒，是回肠基质暴露于尿液之后最常见的一种代谢并发症，它会对患者的内环境稳态造成深远的影响。

7心理并发症

在追求外科结局改善的同时，也不能忽略尿流改道给患者带来的心里和社交方面的影响。尿流改道术不单改变了生理功能，而且也影响了人对自己身体的感知以及心理状况。外观上永久性的改变，尤其是腹壁造口的存在，都会给患者带来身体形象的严重受损感，这些改变都是突然出现的。对接受回肠通道术或者皮肤造口术的患者来说，腹壁外观永久性改变、佩戴造口袋的现实都会使患者产生自我形象被破坏的感觉。

8关键技术改进

近些年来，由于达芬奇等机器人辅助手术系统得到广泛的使用，机器人辅助手术（RARC）和腔内尿流改道（ICUD）在根治性膀胱切除术中的围手术期表现也成了泌尿外科研究的热点问题。多项高质量的系统评价、Meta分析证明RARC比传统的开放根治性膀胱切除术ORC在围手术期效果是一致向好的。关于腔内尿流改道（ICUD）对胃肠道早期康复的影响，最新的系统综述和Meta分析也给出了越来越清晰的证据。

循证医学证实，ICUD联合RARC在RARC里并不会提升短期并发症的风险，而且能够从削减出血、削减输血、推进术后身体机能恢复这些角度改善患者的术后康复感受和总体预后。但是不同的术式以及患者的个体差异，具体得到的获益程度还要依靠更多的大样本、多中心随机对照试验来证明，才能给临床决策提供更强有力的证据支撑。

9未来研究方向与挑战

伴随着技术的发展，膀胱癌的手术治疗方式越来越趋向于精准化、个性化。未来的研究要从多个方面着手，来解决目前存在的问题。膀胱癌治疗过程中，外科、泌尿学、内分泌学、康复医学等多学科协作十分重要。膀胱癌根治性手术以后的尿流改道方式选择及改善，随着技术的进步，患者术后康复及长期生存质量都会得到明显改善。未来的研究不能只停留在术式上，还要加强多学科合作以及患者的综合管理，才能解决膀胱癌治疗过程中遇到的各种问题。

10参考文献

[1] RODRIGUEZ PEñARANDA N, DI BELLO F, MARMIROLI A, et al. Urinary Diversion Versus Adverse In-Hospital Outcomes After Radical Cystectomy [J]. Ann Surg Oncol, 2025, 32(3): 2233-40.

[2] KHOSLA A A, MENDHIRATTA N, JATWANI K. Urinary Diversion After Cystectomy for Bladder Cancer [J]. JAMA Oncol, 2026, 12(1): 119.

[3] FANG H, JI H, SHI C, et al. Clinical efficacy of laparoscopic radical cystectomy with intracorporeal urinary diversion and an analysis of factors influencing complications [J]. Front Oncol, 2025, 15: 1592406.

[4] KATSIMPERIS S, TZELVES L, TANDOGDU Z, et al. Complications After Radical Cystectomy: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials with a Meta-regression Analysis [J]. Eur Urol Focus, 2023, 9(6): 920-9.

[5] THAKKER P U, REFUGIA J M, WOLFF D, et al. Ileal Conduit versus Cutaneous Ureterostomy after Open Radical Cystectomy: Comparison of 90-Day Morbidity and Tube Dependence at Intermediate Term Follow-Up [J]. J Clin Med, 2024, 13(3).

[6] BARONE B, NAPOLITANO L, RECCIA P, et al. Advances in Urinary Diversion: From Cutaneous Ureterostomy to Orthotopic Neobladder Reconstruction-A Comprehensive Review [J]. J Pers Med, 2024, 14(4).

[7] GRILO N, CRETTENAND F, BOHNER P, et al. Impact of Enhanced Recovery after Surgery(®) Protocol Compliance on Length of Stay, Bowel Recovery and Complications after Radical Cystectomy [J]. Diagnostics (Basel), 2024, 14(3).

[8] 孙鹏 秦, 王鑫哲. 腹腔镜膀胱根治性切除术后输尿管肠吻合口狭窄的影响因素研究 [J]. 国际泌尿系统杂志, 2024, (3): 494-8.

基金项目：“天山英才”培养计划医药卫生高层次人才培养项目；项目编号：TSYC202401B049