1例单孔腹腔镜手术治疗胆总管囊肿的护理配合

摘要 总结1例单孔腹腔镜下手术治疗先天性胆管囊肿的护理配合。术前完善手术风险评估，充分环境物品准备，有效仪器设备管理，合理手术体位安置；术中防范低体温，加强皮肤保护，准确调节气腹压，熟悉手术步骤，熟练掌握配合技术，严格落实手术隔离技术；术后防止患儿误吸，防范管路滑脱，加强并发症的观察与护理。该患儿手术过程顺利，无并发症发生，出院后随访，生长发 育良好，效果较满意。

关键词 单孔腹腔镜；先天性胆总管囊肿；护理配合

先天性胆总管囊肿是一种以胆总管囊状或梭状扩张为特征的先天性胆道畸形，多见于婴儿和儿童期，女性发病率较高（约占60%-80%）[1]。早期手术者预后良好，可有效预防胆管炎、肝硬化等并发症。延迟治疗可能导致反复感染、门脉高压甚至胆管癌。腹腔镜手术治疗先天性胆总管囊肿为临床较为常见的治疗方法，因胆总管囊肿常与门静脉、肝动脉等关键血管紧密粘连，分离时易引发大出血[2]。2025年我院接诊1例先天性胆管囊肿患儿，在全身麻醉下为其完成腹腔镜胆总管囊肿切除与胆道重建手术，手术顺利实施。术后一周，患儿黄疸症状消退，生命体征稳定无异常，顺利康复出院。现将本次手术的护理配合要点总结如下：

1.病例简介 

患儿女，3岁6月，身长105cm，体重18kg。患儿无明显诱因出现腹痛，以脐周疼痛为主，呈阵发性腹痛，具体性质不能描述，疼痛白天夜间均明显，持续约1-2小时，疼痛剧烈难忍，伴呕吐，约1-2次/日，呕吐物为胃内容物，胃肠道彩超提示：肠系膜淋巴结长大。腹部CT所见：1.胆囊呈收缩状改变。2.肝脏、胰腺、脾脏及双肾平扫未见确切异常。2.胆囊：胆囊壁增厚、毛糙、欠光滑，囊壁厚约0.4cm，囊腔内未见异常回声。胆总管扩张至胰腺段，管径较粗约1.2cm，管腔内未见异常回声。肝内胆管扩张，三级支胆管管径最粗约0.3cm。肝功能检查：丙氨酸氨基转移酶252.2U/L，天冬氨酸氨基转移酶59.4U/L，总胆红素13.6umo1/L，直接胆红素5.4umol/L，间接胆红素8.2umo1/L，前白蛋白151.5mg/L。综合各项检查， 结合患儿体征与辅助检查结果，临床诊断倾向胆总管囊肿。术前全面完成各项检查及术前筹备工作，经评估患儿无手术禁忌，满足手术条件。患儿于入院次日在全身麻醉下开展单孔腹腔镜胆总管囊肿切除、肝管空肠Roux-Y吻合术，手术全程耗时4小时。术后一周患儿黄疸症状逐步消退，经过系统治疗与恢复后顺利出院。

2.手术方法 

2.1麻醉成功后患儿取平卧位，常规消毒（消毒范围上到胶窝水平，下达耻骨联合上缘，双侧到腋后线）铺巾，于脐部行纵行切口长约5cm，插入一次性腹腔镜Port。

2.2于脐部Port处提出近端空肠于腹腔外，距Treitz韧带15cm处切断空肠及肠系膜，将空肠远侧断端全层及浆肌层缝合封闭。

2.3.距远端封闭空肠20cm处，用5-0PDP可吸收缝线做空肠近端肠管与空肠端侧连续缝合吻合，并将胆支空肠与输入袢空肠行小肠排列，避免术后反流，封闭空肠系膜缺口。距空肠闭锁端2cm处切开肠壁，吸净肠腔内液体，将肠管放入腹腔。

2.4.脐部Port接单孔腹腔镜Trocar，压力10mmHg，流速5L/min，建立气腹[3]。

2.5.可吸收缝线缝及心包缝线缝合悬吊肝圆韧带、胆囊底部向腹壁引以显露胆总管。

2.6.游离囊肿与肠管黏连，在距离左右肝管开口下方1cm胆囊管水平处切开胆总管浆膜层，并向下方游离胆总管。囊肿远端游离至远端胰腺共同交界水平，使用1cm血管夹闭合。

2.7.将胆囊从胆囊床剥离，电凝离断胆囊动脉，分离胆囊管。

2.8.检查左右肝管分支，修剪胆总管。

2.9.于横结肠系膜无血管区域建立直径约1.5cm隧道。远端空肠穿行横结肠背侧隧道后上提至肝门。

2.10.倒刺线2根行肝总管与空肠做端侧连续吻合，后壁内翻缝合，前壁外翻缝合，检查吻合口完整。取出腹腔内切除的囊肿及胆囊标本。

2.11.彻底清理腹腔，检查无活动性出血，行小肠重新排列，安置烟卷引流条于肝肠吻合口下，固定引流管，常规缝合腹壁各戳孔切口，纱布覆盖，术毕。切除肿物送家长视后送病检，手术顺利完成。

3.护理配合

3.1术前准备

3.1.1巡回护士需在术前一日完整查阅患儿病历资料，并且结合患儿病例内容开展术前访视工作。在访视过程中，忽视需要与患儿建立信任，减轻其对陌生环境及手术的焦虑情绪。在此过程中全面评估患儿身体状况，着重记录体重、体温等关键信息，了解患儿情况是否存在无法手术或影响手术的情况。巡回护士还需主动向患儿家长进行介绍，详细解释手术的必要性以及存在的风险，并同步开展术前健康宣教流程，协助家长签署压力性损伤高风险知情同意书。由于患儿家长持续处于紧张情绪中，因此在观察过程中也需要将家长情绪梳理列入其中，避免家长因过度焦虑影响到后续的手术以及预后工作。

3.1.2术前主动与手术医生沟通，并且进一步明确手术具体方式、术中所需仪器设备及特殊物品清单，确保相关物资提前筹备到位，避免手术过程中临时准备器材。结合患儿病情及手术方案进行全面的手术风险评估，依据患儿情况制定应急方案。在手术前一日，忽视需要为患儿做好皮肤准备，保障手术部位皮肤整洁，同时按规范准确标记手术部位，避免术中产生定位偏差，影响手术效果与效率。

3.1.3做好环境准备，巡回护士在手术开始前30分钟开启手术室层流，保持手术间温度在22-25℃，室内湿度保持在50%～60%，同时开启保温毯，预热手术床垫，术中为患儿输注的各类液体均通过加温装置做好保温处理，同时采用加温气腹机提升冲入腹腔二氧化碳温度。术前还需要提前将术后复苏用的暖箱进行预热，为患儿麻醉苏醒做好体温保障[4]。

3.2 术中配合

3.2.1 巡回护士配合：巡回护士和麻醉医生共同在接待室核对患儿身份信息。巡回护士查看病历和患儿腕带信息，用开放式提问的方式询问患儿和患儿家属确认患儿的身份信息正确。巡回护士和麻醉医生核对将要进行的手术名称和术式，查看手术部位标识, 询问患儿和患儿家属患儿的禁食禁饮时间、药物过敏史、有无金属植入物、皮肤情况。核查临时医嘱，核对患儿身份之后，巡回护士查阅临时医嘱单，查对皮试、导尿、耗材的医嘱，术前30分钟内为患儿输完预防性抗生素，随后协助麻醉医生进行气管插管操作。待麻醉效果生效后，需要将患儿体位调整为平卧位，使用专用眼贴遮盖眼部，预防角膜因暴露而产生炎症。与此同时，护士还需要使用减压海绵敷料，避免患儿皮肤娇嫩，对医疗约束措施产生抗拒。在放置体温检测探头后，要采用定时记录的形式强化体温监测频率，并且注意负极板与回路垫的放置，避免幼儿出现电灼伤意外。与器械护士一同逐项清点手术器械及用物，核对无误后做好记录工作。在手术进行中，护士持续关注医疗仪器设备运行状况，密切监测患儿生命体征。鉴于新生儿解剖与生理发育尚未成熟，同时在麻醉效果上也存在耐受度较差的问题，因此相比于成人而言，儿童手术风险高且病情变化快，这也需要医护人员需全程采取针对性防护措施，全方位保障手术工作得到有效推进。严格遵照医嘱输注药物及血制品，认真落实查对制度，避免差错。

 3.2.2 洗手护士配合：洗手护士需要在手术前15-30分钟完成手卫生后上台，按规范铺置无菌器械台，仔细核查手术所需无菌物品、手术器械等医疗设备性能，再与巡回护士共同清点手术中需要使用的物品，做到双向确认后记录实际情况。待手术医生对手术区域皮肤完成消毒工作后，护士需要协助其铺置无菌敷料等行为，并且配合巡回护士完成医疗设备导线连接与固定，做好手术前最后的准备工作。洗手护士在弯盘内准备11号手术刀、碘伏纱球、新纱，递给手术助手医生。洗手护士将气腹管交于巡回护士，巡回护士连接在气腹机上后，打开气腹机冲入CO2气体，建立气腹。手术助手医生消毒肚脐两遍，用手术刀经脐周上缘置入单孔腹腔镜Trocar，连接port，放入镜头探查，确认在腹腔内。洗手护士递2把5mm 弯分离钳镜下探查肝脏、胆囊，洗手护士递普通针持钳4-0可吸收缝线于手术助手医生，从腹壁进针，主刀医生操控针持于腹腔内接应，悬吊肝圆韧带，悬吊完成后从腹壁出针，手术助手医生持普通针持接应，后将吸收线打结于纱球上。

洗手护士将电刀笔插头端用无菌方式传递给巡回护士，巡回护士插入电外科设备中，并进行参数调节。手术助手医生拔出脐上穿刺鞘，洗手护士递11号刀于助手医生，扩大切口。洗手护士递小甲拉钩暴露腹腔，手术医生将空肠经脐上切口拖出体外，在标记处用电刀切断空肠，洗手护士递碘伏纱球消毒。洗手护士递5*12圆针带4-0慕丝线递于手术助手医生作空肠远端封闭。洗手护士递4-0可吸收线递于手术助手医生，在距封闭端约30-35cm处将空肠近端与空肠做端侧吻合。手术助手医生检查吻合口通畅后将肠管还纳入腹腔。洗手护士与巡回护士清点手术物品无误后再次协助重建气腹，从原脐上打孔位置放入穿刺鞘。洗手护士递7*12圆针带3-0慕丝线于手术助手医生缝合缩小切口避免漏气。巡回护士按下气腹启停按键开始充CO2，放置T管。手术结束后先停止气腹，将穿刺套管逐一撤除。洗手护士与巡回护士再次同时清点手术器械耗材，确保数量满足手术需求后，传递持针器，用4-0可吸收缝线对切口进行逐层缝合，并且在覆盖无菌敷料进行固定，避免切口保留。

4.总结体会

4.1 防范低体温 儿童体温调节中枢发育不健全，体温易随室温下降，从而导致患儿热量丢失情况严重，并同时出现心动过速、酸中毒等并发症，给患儿健康带来极大隐患。术前通过访视时面对面交流，可消除病人对手术室和工作人员的陌生感，缓解病人的焦虑情绪，减轻病人因为精神因素导致对冷刺激的阈值下降。手术室室温应保持在24～25℃，术中可使用覆盖物，循环水毯，充气式保温毯，加强手术过程中对病人的体温监测[5]。

4.2 防范压力性损伤 由于新生儿的皮肤相比于成人而言角质层更薄，皮肤对于外界的屏障功能也相对较弱，如果在术后没有进行有效管理，更加容易产生压力性损伤问题。术前应使用Braden评分等工具，系统评估患者的压疮风险因素，行综合干预措施，在骶骨，足跟等高风险部位粘贴泡沫敷贴，水胶体敷料或硅胶敷料，这些敷料能重新分配压力，减少摩擦，有效防止压疮[6]。

4.3 精准把控气腹压力 由于新生儿生理结构与脏器发育具有特殊性，因此在术中需要建立二氧化碳气腹，从而会对患儿呼吸、循环系统功能产生影响。基于此，巡回护士需根据手术操作需求以及医嘱，实时调整气腹压力数值。此外，穿刺器置入阶段可短暂提高腹压，使腹壁形成足够张力，同时也需要规避穿刺过程中对腹内脏器产生损害的危险[7-8]。

4.4 严密监测病情变化 小儿呼吸系统依然处于发育状态，再加上患儿的病情容易出现突发性改变，因此整体上手术风险偏高。因此，在围手术期间，护士需要持续检查患儿生命体征，并且在手术中严格遵循医嘱控制输液剂量与输注速度，预防患儿在手术过程中出现肺水肿、心力衰竭等并发症。同时留意输液管路、引流管的通畅情况，出现异常立即告知手术医师与麻醉医师，同时及时采取处置措施，降低患儿感染风险。

综上所述，在现阶段微创手术治疗先天性胆管扩张症的新生儿治疗路径中，我们从术前、术中、术后三重维度为患儿提供手术保障，并且有效缩减手术时长，为患儿术后康复速度提供持续动力。

参考文献

[1]章跃滨，高志刚，陈青江等.腹腔镜手术治疗肝总管细小型及合并副肝管变异的先天性胆道扩张症[J].临床小儿外科杂志，2021，20(11)：1054-1058.

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[3] 邹声泉.实用腔镜外科学[M].北京人民卫生出版社，2002.

[4] KIM G，KIM MH，LEE SM，et al. Effect of pre-warmed intravenous fluids on perioperative hypothermia and shivering after ambulatory surgery under monitored anesthesia care[J]. J Anesth，2014，28(6)：880-885.

[5] 郭锦花.出生25d内新生儿手术护理配合体会[J].中国药物与临床，2020，20(23)：4049-4050.

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[7] 胡博，李戈，戴春娟等.腹腔镜不同气腹压力对新生儿及婴儿呼吸功能的影响[J]. 山东医药，2012，52(25)：25-27.

[8] 江雅楠，候艺涵，王宪强．机器人辅助手术治疗儿童胆总管囊肿［J］．中国现代普通外科进展，2018，21(11) :883－888．