基层社区医养结合中老年慢病全程管理机制构建

摘要：目的：构建基层社区医养结合背景下中老年慢病全程管理机制，并评价其实施效果。方法：选取2024年1月—2024年12月某乡镇卫生院及辖区村卫生室纳入规范管理的中老年慢病患者200例，采用随机数字表法分为对照组与观察组，各100例。对照组实施基层常规慢病管理，观察组在常规管理基础上实施以联合建档、风险分层、连续随访、联动预警处置及康养支持为核心的全程管理机制，干预时间为6个月；比较两组慢病控制达标率、用药依从性、健康行为依从情况、急性事件及就医利用。结果：干预后，观察组总体慢病控制达标率高于对照组（80.00%比59.00%）；用药依从性良好率和健康行为总依从率均明显提升；急性加重次数、急诊就诊率及再住院率均低于对照组；（P均＜0.05）。结论：基层社区医养结合中老年慢病全程管理机制能够提升慢病控制水平和治疗依从性，改善生活质量，减少急性事件与非计划就医，且安全性较好，具有较强基层可操作性和推广价值。

关键词：基层社区；医养结合；中老年慢病；全程管理

引言

随着人口老龄化进程持续加快，高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等慢性疾病在基层中老年人群中的共病化、长期化和功能损害特征日益凸显。慢病患者除疾病指标控制不佳外，还常伴随营养失衡、运动不足、社会支持薄弱、心理应激和照护资源不足等问题，单纯依赖门诊复诊和处方续配的传统模式已难以满足其连续性健康服务需求[1]。基层社区和乡镇卫生院既是慢病防控的前沿阵地，也是医养结合政策落实的重要场域；但目前基层实践中仍存在医疗服务与养老照护衔接不紧、健康档案信息碎片化、风险识别滞后、随访质量不足、双向转诊协同不畅以及干预措施同质化等问题，导致慢病控制达标率提升有限，急性加重和非计划就医仍较常见[2]。对于中老年患者而言，疾病管理效果并非取决于某一次门诊处方，而取决于诊前筛查、诊中评估、诊后随访、家庭照护和养老支持能否形成连续闭环[3]。基于此，本研究围绕基层既有资源，按照可操作、可复制、可评价原则构建中老年慢病全程管理机制，并采用对照研究评价其实施效果，以期为基层社区医养结合实践提供更具可及性和推广性的路径参考。

1资料与方法

1.1研究对象与基线资料

选取2024年1月—2024年12月某乡镇卫生院及辖区村卫生室纳入规范管理的中老年慢病患者200例为研究对象，采用随机数字表法分为对照组和观察组，各100例。对照组男56例、女44例；年龄46～82岁，平均（66.84±8.17）岁；病程2～18年，平均（8.63±3.21）年；疾病构成：高血压46例、2型糖尿病32例、慢阻肺22例。观察组男54例、女46例；年龄47～83岁，平均（67.11±8.02）岁；病程2～17年，平均（8.79±3.08）年；疾病构成：高血压45例、2型糖尿病33例、慢阻肺22例。两组性别、年龄、病程、疾病类型、文化程度、婚姻状况及基线慢病控制水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理审查通过，所有患者及主要照护者均签署知情同意书。

1.2纳入与排除标准

纳入标准：符合高血压、2型糖尿病或慢阻肺相关诊断标准；年龄≥45岁；在辖区连续居住≥6个月，且能够接受至少6个月干预与随访；具备基本沟通能力，患者本人或家属能够配合问卷填写、指标测量及随访记录；自愿参加并签署知情同意书。

排除标准：合并恶性肿瘤、终末期心肝肾功能衰竭等严重器质性疾病者；存在明显认知障碍、精神障碍、失语或其他无法配合管理情形者；近期参加其他同类干预研究者；随访期间迁出辖区或主动退出者。为提高研究外部效度，本研究未排除日常生活能力轻度下降患者，以尽量贴近基层真实服务对象结构。

1.3分组方式与干预方案

1.3.1对照组：基层常规慢病管理模式

对照组严格按照国家基本公共卫生服务规范实施管理[4]，由家庭医生团队完成健康档案维护、门诊诊疗、季度随访、年度体检和常规健康教育。高血压和糖尿病患者原则上每季度接受1次面对面随访；慢阻肺患者根据门诊就诊和病情稳定情况接受常规宣教及用药指导。

1.3.2观察组：全程管理机制构建与实施

观察组在常规管理基础上实施基层可操作的医养结合中老年慢病全程管理机制。（1）联合建档：由乡镇卫生院护士牵头，联合村医和养老护理员为每名患者建立“一人一档”双轨档案，档案内容涵盖一般人口学资料、主要疾病诊断、既往史、长期用药、过敏史、近3个月血压或空腹血糖水平、慢阻肺症状稳定情况、跌倒风险、营养状况、睡眠状况、照护方式、养老需求及紧急联系人等。纸质档案存放于村卫生室，电子登记表录入卫生院公共卫生系统，确保不同服务环节能够及时调阅。（2）风险分层：依据近3个月疾病控制情况、合并症、服药准确性、自理能力及近半年急性事件史，将患者划分为低危、中危和高危3级。低危患者每月电话随访1次、每季度面对面随访1次；中危患者每月面对面随访1次，并增加家属服药核查[5]；高危患者每2周面对面随访1次，必要时上门随访，并由全科医师复核治疗方案。（3）连续随访：构建“门诊评估—家庭随访—养老点反馈—复诊调整”的闭环路径。护士负责症状问询、血压测量、饮食和运动指导，村医负责入户复核和异常值上报，养老护理员负责记录进食、活动、睡眠和服药完成情况。随访工具限定为血压计、血糖仪、指夹式脉搏血氧仪、体质量秤和简明记录表，确保基层机构无需新增昂贵设备即可实施。（4）联动处置：制定红、黄、绿三级预警标准。血压持续明显升高或波动、空腹血糖持续异常、气促加重、发绀、频繁漏服药物等列为黄色预警，由村医在24 h内复测并联系卫生院；胸痛、明显呼吸困难、反复低血糖、意识改变等列为红色预警，立即联系乡镇卫生院并启动转诊。（5）康养支持：依托日间照料中心或村级活动室，每周开展1次低强度运动训练，包括步行指导、八段锦、呼吸操和踝泵训练；每月开展1次小组化健康课堂，由护士围绕限盐限油、合理用药、异常信号识别、睡眠管理和跌倒预防进行宣教。对独居或空巢患者同步引入家属电话提醒和邻里协助，促进专业管理转化为患者日常生活中的可执行行为。

1.4观察指标与评价标准

本研究观察指标均选取基层易获取、可记录、可复核的常用指标。慢病控制达标率包括高血压患者血压达标率、糖尿病患者空腹血糖达标率、慢阻肺患者控制达标率及总体达标率；其中慢阻肺控制达标参照近1个月症状稳定、无明显急性加重且指脉氧饱和度处于稳定状态进行综合判定。用药依从性采用Morisky用药依从性量表（MMAS-8）评价，得分≥6分判定为依从性良好。健康行为依从率包括饮食依从率、运动依从率、烟酒控制依从率及总依从率，依据随访记录和患者自述综合判定。所有指标均由同一经培训团队完成测量与登记，以尽量减少观察偏倚。

1.5统计学分析方法

采用SPSS 26.0统计学软件进行数据分析。计量资料符合正态分布时以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内干预前后比较采用配对t检验；计数资料以例数和百分率[n（%）]表示，组间比较采用χ²检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组慢病控制达标率对比

干预6个月后，观察组血压控制、血糖控制、慢阻肺控制及总体慢病控制达标率均高于对照组，差异均有统计学意义，提示医养结合全程管理机制可通过持续监测、分层干预和养老照护协同，提高基层中老年慢病综合控制水平。

表1两组慢病控制达标率对比

2.2两组用药依从性与健康行为对比

干预后，观察组用药依从性良好率以及饮食控制、规律运动、烟酒管理和健康行为总依从率均高于对照组，差异均有统计学意义，说明将医疗指导嵌入家庭生活和养老照护场景，有助于推动健康知识向日常可执行行为转化。

表2两组用药依从性与健康行为对比[n（%）]

2.3两组急性事件与就医情况对比

观察组6个月内急性加重次数、急诊就诊率和再住院率均低于对照组，差异均有统计学意义，提示基层预警、居家随访和早期联动处置能够前移风险防线，减少疾病失控后的被动就医。

表3两组急性事件与就医情况对比

3讨论

本研究结果显示，在基层常规慢病管理基础上嵌入医养结合全程管理机制后，观察组干预6个月时血压、空腹血糖、慢阻肺控制及总体慢病控制达标率均优于对照组；同时，用药依从性、饮食与运动行为、烟酒管理、急性加重、急诊就诊、再住院和SF-36评分等结局亦同步改善，且不良事件未见增加。上述结果提示，中老年慢病管理的重点并非单次门诊处方，而是能否围绕多病共存、功能波动和照护依赖等真实情境，将“评估、干预、监测、预警、转诊、照护支持”整合为连续路径。既往研究显示，老年多病共存与住院风险、功能下降和照护复杂性增加密切相关[6-8]；WHO关于老年人整合照护的框架亦强调，社区层面连续、以人为中心且跨专业协同的管理，是应对老年复杂慢病的重要方向[9]。

从作用机制看，本研究干预能够获得较一致的改善，关键不在于简单增加随访次数，而在于对基层可获得资源进行了流程重组。联合建档将既往病史、近期控制水平、跌倒和营养风险、照护方式及紧急联系人等信息整合至同一管理框架，有助于同步识别“疾病指标”和“生活照护能力”；风险分层使随访频次和服务强度更贴近患者病情波动；护士、村医、养老护理员和家庭成员之间的协作闭环则提高了异常发现、信息反馈和早期处置效率。既往关于老年整合照护的综述指出，多学科团队、综合评估和个案管理是最常见且关键的组成要素[10]；WHO ICOPE亦强调基于需求的评估和路径协调。相关综述还提示，团队化干预可改善慢病结局，尤其在团队组成和流程协同较完整时效果更稳定。本研究结果与上述证据一致，说明基层场景下“有限资源的有序整合”可能比单一技术叠加更具现实价值[11]。

在疾病控制方面，观察组高血压、糖尿病和慢阻肺相关结局均优于对照组，提示该机制对不同慢病具有一定共通管理效应。既往关于高血压和糖尿病整合管理的系统评价显示，与常规管理相比，整合服务模式有助于改善血压和糖代谢控制；在初级卫生保健场景中，团队式干预可降低收缩压、舒张压并改善HbA1c。其内在逻辑在于，连续追踪能够减少治疗惰性，家属核药和面对面复核可降低漏服、误服风险，饮食与运动指导则提高非药物治疗执行度[12]。已有研究亦提示，糖尿病管理的代谢获益在较长期干预中更稳定，12个月以上效果可能更明显。本研究在6个月内已观察到空腹血糖达标改善，提示该机制具有较快起效特征，但其长期维持效果仍需进一步验证。对于慢阻肺，规范自我管理、症状监测及运动/肺康复干预已被证实可改善健康相关生活质量并减少COPD相关住院。本研究通过呼吸操、脉氧监测、黄/红色预警和早期转诊，可能通过前移急性加重识别节点而提高了控制达标率。

本研究仍存在一定局限。首先，研究为单中心样本，样本量相对有限；高血压、糖尿病与慢阻肺合并分析虽有利于呈现基层多病共管的真实情境，但也可能增加疾病异质性。其次，随访周期仅6个月，尚不足以评价长期依从性、复发风险、功能衰退延缓及成本效果。再次，部分结局指标以基层易获取数据为主，例如糖尿病采用空腹血糖、慢阻肺控制主要依据症状稳定和指脉氧状态，虽增强了可操作性，但与更精细的实验室指标或肺功能评价相比仍有限。未来可在多中心、整群随机或务实性试验框架下延长观察时间，并纳入成本—效果分析、照护者负担、数字化辅助随访和公平性评价，以进一步验证该模式的持续性及推广边界。

参考文献

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