内镜下套扎术对食管静脉曲张出血的止血效果探究

摘要：目的：食管静脉曲张出血为肝硬化门静脉高压症危急重症，预后欠佳，优化治疗方案至关重要。方法：探究2024年1月-12月内镜下套扎术治疗该病的临床止血效果、短期预后及安全性，为临床治疗方案选择、改善患者预后提供循证医学依据。选取同期本院消化内科80例患者，均经胃镜确诊且符合手术适应证。术前完善检查评估，告知风险并签署知情同意书；胃镜引导下选取合适套扎环完成结扎；术后精细化护理，监测生命体征与并发症，专人随访1个月记录再出血及恢复情况，动态监测术后3、6、9、11、15天实验室指标变化。结果：80例患者均顺利完成手术，即时止血成功76例，止血率95.00%；术后1个月再出血4例，发生率5.00%。术后并发症6例（7.50%），表现为轻度胸骨后异物感、短暂低热及轻微吞咽不适，对症处理后均缓解。平均止血时间（12.35±3.12）min，平均住院时间（7.21±1.56）d。术后实验室指标持续改善，术后3天血红蛋白（Hb）、血小板计数（PLT）较术前升高，凝血酶原时间（PT）缩短，至术后15天上述指标接近正常范围，各时间点与术前对比差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：内镜下套扎术治疗食管静脉曲张出血优势显著，即时止血率高、速度快，能快速控制病情，术后短期再出血风险低，并发症轻微可控，可促进Hb、PLT及PT等指标持续恢复，缩短住院时间、减轻医疗负担，临床应用价值突出，可作为优选方案推广。

关键词：内镜下套扎术；食管静脉曲张出血；即时止血率；再出血率；住院时间；并发症；实验室指标

食管静脉曲张出血是肝硬化门静脉高压症最致命的并发症，发病急骤、出血量大、进展迅速，给临床急救带来极大挑战。相关数据显示，未及时有效干预者短时间内病死率达30%~50%，严重威胁患者生命安全。快速止血、降低再出血率、减少治疗不良反应，是临床诊疗核心目标。传统药物止血可暂时缓解症状，急性活动性出血控制效率低，难以改善长期预后。内镜下套扎术为成熟微创技术，经内镜引导机械性结扎曲张静脉阻断血流，止血迅速且能降低再出血风险，近年已广泛应用。为明确该技术在本中心的应用价值及疗效特点，尤其对患者术后实验室指标恢复的动态影响，回顾性分析2024年1月至12月本院80例肝硬化合并食管静脉曲张出血患者的完整临床资料，结果报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2024年1月-12月本院消化内科80例食管静脉曲张出血患者，男性47例，女性33例；年龄35-78岁，平均（56.82±9.34）岁；病程1-10年，平均（4.25±1.87）年。病因分类：乙型病毒性肝炎肝硬化45例，丙型16例，酒精性13例，自身免疫性4例，不明原因2例。食管静脉曲张程度：中度42例，重度38例；出血程度：轻度（＜500mL）23例，中度（500~1000mL）41例，重度（＞1000mL）16例。

纳入标准：胃镜确诊符合《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血防治指南（2022年）》标准；年龄18~80岁；无手术禁忌证；资料完整且配合完成术后各时间点实验室指标检测及随访。

排除标准：合并心脑肾等脏器功能衰竭；肝性脑病≥2级或严重凝血功能障碍；食管穿孔、狭窄或合并食管癌；对套扎材料过敏；妊娠或哺乳期女性；精神疾病无法配合治疗及指标检测。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。

1.2方法

患者入院后立即给予抗休克、补液、输血（必要时）、质子泵抑制剂及生长抑素类似物等基础治疗，生命体征相对稳定后（收缩压≥90mmHg、心率≤100次/min）实施手术。术前6小时禁食禁水，30分钟口服二甲硅油10mL清除胃内泡沫；精神紧张者肌内注射地西泮510mg镇静，建立外周静脉通路监测生命体征。麻醉采用咽部局部麻醉联合静脉镇静，2%利多卡因胶浆10mL含服，静脉推注丙泊酚2mg/kg，术中依反应调整剂量。患者取左侧卧位头偏向一侧，放置牙垫。采用奥林巴斯GIF-H290胃镜及6连发套扎器，安装后缓慢插入，观察食管、胃底及十二指肠情况，明确曲张静脉位置、范围、直径及出血点。将套扎器透明塑料帽对准目标静脉，开启负压吸引至静脉完全吸入，视野出现“红色圆点”征时顺时针旋转旋钮完成结扎并释放套扎环。结扎从食管下段至上段、远侧至近侧，每个静脉结节结扎12个点，间距23cm，优先处理活动性出血点。术毕退出胃镜观察有无残留出血。术后卧床休息48小时持续监测生命体征；24小时内禁食禁水，逐步过渡至温凉流质、半流质饮食，1周后改为软食，避免粗糙坚硬及刺激性食物；艾司奥美拉唑40mg静脉滴注，1次/12小时，持续3-5天后续改口服；给予黏膜保护剂，必要时用抗生素预防感染。密切观察呕血、黑便等症状，分别于术后3、6、9、11、15天采集静脉血复查血常规、肝肾功能及凝血功能。

1.3观察指标

评估内镜下套扎术疗效与安全性，设定多维度观察指标：记录平均止血时间与住院时间，止血时间为套扎开始至内镜下确认出血停止，住院时间为入院至治愈出院。术后内镜观察15分钟，曲张静脉无活动性出血且生命体征稳定即为即时止血成功，计算止血率。术后随访1个月，出现呕血、黑便等显性出血或粪隐血阳性伴血红蛋白下降≥20g/L判定再出血，记录例数计算发生率。统计术后发热（≥38.0℃）、胸骨后疼痛等并发症，计算总发生率。采集术前及术后3、6、9、11、15天静脉血，对比各时间点血红蛋白（Hb）、血小板计数（PLT）及凝血酶原时间（PT）水平变化，分析指标动态恢复规律。

1.4统计学分析

采用SPSS 26.0软件处理数据。计量资料以（x±s）表示，术前与术后各时间点组内比较采用重复测量方差分析，组间两两比较用LSD-t检验；计数资料以[n（%）]表示，组间比较用χ²检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1止血效果、再出血及并发症情况

80例患者治疗后止血效果显著，短期再出血风险及并发症发生率低，预后良好。平均止血时间（12.35±3.12）min，即时止血成功76例，成功率95.00%。术后1个月随访总再出血4例，发生率5.00%，其中术后48-72小时2例，术后1周1例，术后3周1例。术后并发症6例（7.50%），以轻度胸骨后不适、低热为主，无严重不良事件，对症处理后均缓解。核心数据如下表，实验室指标动态变化单独呈现。详情见表1

表1止血效果、再出血及并发症情况

注：1.即时止血成功标准为术后15分钟内无活动性出血且生命体征稳定，失败病例均因曲张静脉直径＞15mm合并大出血，中转外科手术止血；2.再出血判定为术后出现呕血、黑便或血红蛋白下降≥20g/L，均经二次治疗成功止血；3.并发症均为轻度，经对症处理后1~2周内缓解，无严重不良事件。

2.2术前与术后不同时间点实验室指标对比

重复测量方差分析显示，术后不同时间点Hb、PLT及PT水平与术前对比差异均有统计学意义（F=68.352、42.179、56.824，均P＜0.001），呈明显动态恢复趋势。术后3天，Hb及PLT水平较术前显著升高，PT显著缩短；术后6-9天指标改善速度加快，Hb稳步提升，PLT持续上升，PT进一步缩短；至术后15天，Hb（112.35±9.68）g/L、PLT（125.89±16.72）×10⁹/L及PT（12.15±1.32）s已接近正常参考范围，提示患者贫血状态及凝血功能得到有效纠正，止血效果持续稳定。各时间点具体数据及两两对比结果见表2。

表2术前与术后不同时间点实验室指标对比

注：a与术前对比P＜0.05；b与术后3天对比P＜0.05；c与术后6天对比P＜0.05；d与术后9天对比P＜0.05；e与术后11天对比P＜0.05；实验室指标检测均由本院检验科完成，仪器为贝克曼库尔特AU5800全自动生化分析仪，检测方法符合标准操作规范。

3讨论

食管静脉曲张出血是肝硬化门脉高压最凶险的并发症，起病急、进展快，短时间可引发失血性休克，威胁患者生命。临床治疗核心是快速止血、预防再发、保障安全，内镜下套扎术凭借独特机制成为理想方案^[1]。该术式经胃镜直视下用特制套扎器机械性结扎曲张静脉，使局部静脉壁缺血坏死、机化，最终形成瘢痕组织，消除出血风险，作用直接高效，已获国内外指南推荐为一线技术。本研究回顾性分析同期本院80例患者资料，均符合手术指征，排除合并严重心肾疾病、凝血障碍及恶性肿瘤病例，重点强化术后实验室指标的动态监测，结果更具说服力。

本研究结果显示，76例患者即时止血成功，成功率95.00%，平均止血时间（12.35±3.12）分钟，证实该术式能快速控制活动性出血，为救治争取关键时间。此数据与李华等学者在《中华消化内镜杂志》报道的94.8%即时止血率高度一致，进一步印证该技术的可靠性。即时止血率高的核心原因，在于套扎术可直接作用于出血点及静脉主干，通过物理结扎迅速阻断血流，有效规避传统药物起效延迟、疗效依赖剂量等弊端，尤其适用于急性大出血的急救场景^[2]。本研究中4例止血失败患者均存在曲张静脉直径超15mm且合并喷射状出血的情况，提示术前需采用高清胃镜评估静脉曲张程度、范围及破裂风险，对于重度曲张患者，可考虑联合组织黏合剂注射或硬化剂治疗，提升止血成功率。

术后再出血情况直接关系患者远期预后，本研究术后1个月再出血率为5.00%，远低于传统药物治疗15%20%的发生率，且再出血患者经二次套扎治疗后均成功止血，充分说明内镜下套扎术能有效降低短期再出血风险。分析再出血诱因，套扎环过早脱落是主要因素（2例），其发生与患者术后过早下床活动、擅自进食粗糙坚硬食物密切相关，提示术后需强化健康宣教，严格指导患者卧床休息至少3天，饮食遵循“温凉流质-半流质-软食”的逐步过渡原则。另有1例因静脉曲张复发导致再出血，凸显术后定期复查的重要性，临床建议术后1-3个月进行首次胃镜复查，及时发现并处理新生曲张静脉，进一步降低再出血风险。

安全性方面，本研究术后并发症发生率仅为7.50%，且均表现为发热、胸骨后疼痛等轻度症状，无食管穿孔、严重感染等严重不良事件，充分体现内镜下套扎术的微创优势^[3]。其中术后低热多为套扎后局部组织坏死吸收引发的反应，体温一般不超过38.5℃，无需抗生素干预即可自行缓解；胸骨后疼痛及吞咽不适则与套扎环对食管黏膜的刺激相关，通过应用黏膜保护剂及饮食调整，症状多在1周内缓解。相较于传统外科手术，套扎术无需开腹，创伤极小，尤其适用于肝功能Child-Pugh B、C级的患者，能有效减少手术对肝功能的进一步损害。

本研究新增的术后多时间点实验室指标动态监测结果，为内镜下套扎术的疗效提供更客观的佐证^[4]。重复测量方差分析显示，术后3、6、9、11、15天的Hb、PLT水平及PT指标与术前对比差异均有统计学意义（均P＜0.001），且呈持续改善趋势。术后3天Hb即从术前（78.56±12.34）g/L提升至（95.21±10.87）g/L，贫血状态初步改善；至术后15天Hb已达（112.35±9.68）g/L，接近正常范围。PLT水平同样稳步上升，从术前（85.32±20.15）×10⁹/L升至术后15天的（125.89±16.72）×10⁹/L，提示脾功能亢进对血小板的影响逐步减轻，凝血物质生成增加。PT则从术前（15.89±2.13）s缩短至术后15天的（12.15±1.32）s，凝血功能持续恢复，进一步证实止血效果的稳定性^[5]。此外，患者平均住院时间仅为（7.21±1.56）天，较传统治疗方案缩短近5天，在减轻患者身心负担的同时，显著降低医疗费用，符合临床“高效、经济、安全”的治疗需求。

内镜下套扎术治疗食管静脉曲张出血兼具即时止血率高、再出血风险低、并发症少、住院时间短等多重优势，且能有效促进Hb、PLT及PT等实验室指标持续恢复，临床疗效确切、安全可靠，值得在各级医疗机构广泛推广应用。

参考文献

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