PBL + CBL + TBL + RBL 混合式教学模式在内镜黏膜下剥离术适应证选择与术前评估教学中的应用研究

摘要：内镜黏膜下剥离术（ESD）是消化道早期癌及癌前病变的核心微创治疗技术，其临床疗效高度依赖术前适应证选择与风险评估的科学性，而传统讲授式教学难以有效培养学员的复杂临床决策能力。本研究将 PBL（问题导向）、CBL（案例教学）、TBL（团队学习）与 RBL（研究学习）四种教学法有机融合，构建针对 ESD 适应证选择与术前评估的混合式教学体系，形成完整的学习闭环。经两个学期的临床教学实践验证，该模式可显著提升学员的循证决策、风险评估、团队协作与多学科沟通能力，为消化内镜专科医生的规范化培养提供了可复制的实践方案。

关键词：内镜黏膜下剥离术；医学教育；混合式教学；临床决策；术前评估

一、引言

内镜黏膜下剥离术（ESD）凭借病变完整切除、创伤小、恢复快、可提供精准病理分期等优势，已成为早期食管癌、胃癌等消化道肿瘤的首选微创治疗方案。该技术操作门槛高、学习周期长，其临床成败的核心不仅在于术中操作技巧，更在于术前两大关键决策：一是精准判断病变是否符合 ESD 治疗适应证，二是通过全面术前评估制定安全可控的手术方案。这一决策过程需综合内镜形态、病理结果、超声内镜信息及患者全身基础状况，对临床思维的系统性、严谨性要求极高。

当前 ESD 技术培训普遍存在 “重操作、轻决策” 的倾向，带教多聚焦术中器械操作、手眼协调等技能训练，术前决策思维培养多以指南条文单向讲授为主，学员被动接收知识，导致三大核心能力短板：一是知识碎片化，无法将病理、影像知识与指南规范灵活应用于临床病例；二是思维固化，面对指南未明确界定的 “灰色地带” 复杂病例，难以形成系统分析逻辑；三是协作意识薄弱，无法适配多学科诊疗（MDT）场景的专业沟通需求。

单一教学法均存在固有局限：PBL 易因问题过于开放导致学习方向偏离，CBL 具象化强但易陷入就事论事的局限，TBL 强调团队协作却对任务设计科学性要求极高，RBL 可培养研究能力但对学员自学基础要求较高。基于此，本研究将四种教学法有机融合而非简单拼接，构建适配 ESD 术前决策教学的混合式教学体系，探索其在培养学员复杂临床情境下循证决策能力的应用价值。

二、教学模式的理论构建与融合设计

2.1 核心教学法的内涵与角色定位

本研究基于各教学法的核心优势，明确其在教学体系中的差异化角色定位，实现优势互补、协同发力：

· PBL（问题导向学习）：核心为 “以问促学”，通过源自真实临床的复杂难题，推动学员主动发现知识盲区，实现从 “被动听讲者” 到 “问题解决者” 的转变，为学习过程提供明确目标导向。

· CBL（案例教学）：为 PBL 的抽象问题提供具象化临床场景，通过包含内镜影像、病理资料、完整病史的标准化病例包，构建微缩临床环境，让学员在真实病例情境中开展决策推演，为理论应用与课堂讨论提供实体依托。

· TBL（团队学习）：模拟现代医疗多学科协作模式，要求学员在自主预习基础上，开展小组结构化讨论与组间辩论，在观点碰撞中检验、修正临床判断，同步完成专业沟通与团队协作能力训练。

· RBL（研究导向学习）：聚焦学习过程中的争议点与知识盲区，引导学员跳出单一病例，系统检索并批判性评价最新文献证据，让决策从 “经验判断” 转向 “循证支撑”，实现从 “背诵指南” 到 “运用证据” 的能力跃升，是培养学员终身学习能力的核心环节。

2.2 “四法融合” 的闭环逻辑框架

本研究遵循临床医生决策思维的自然流程，将四种教学法串联为环环相扣、螺旋上升的学习闭环，核心分为四个递进式教学阶段：

1. PBL 触发，以问引思：以真实棘手的临床决策问题开启学习周期，激发学员探究兴趣与自主学习主动性；

2. CBL 锚定，以案入境：提供与核心问题高度匹配的真实结构化病例，将抽象决策问题拆解为可落地的具体决策点，让学员沉浸式进入临床决策场景；

3. TBL 驱动，以队攻坚：学员以固定小组为单位，围绕病例决策点开展协作探究，共同完成 ESD 术前评估与风险预案核心任务，在团队协作中完成知识整合与思维碰撞；

4. RBL 深化，以研求真：针对团队讨论中的核心分歧与知识盲区，引导学员通过文献检索完成循证求证，以科学证据支撑、修正临床决策，实现思维能力深度提升。

四个阶段形成完整学习闭环，最终产出融合团队智慧与循证证据的个体化诊疗方案，而教学中产生的新疑问、病例最终随访结果，可成为新一轮学习的起点，驱动学员临床决策能力持续迭代提升。

三、教学实施：以 “胃早期癌 ESD 决策” 为例

本研究以 “胃早期癌 ESD 术前决策” 为教学单元，开展为期 2 周的混合式教学实践。

3.1 教学准备

教学对象为已完成基础内镜操作培训的消化科专科医生及高年级专硕研究生，该群体具备一定内镜理论与操作基础，但缺乏系统化的 ESD 术前临床决策思维与规范流程。

教学核心目标分为三个维度：知识层面，熟练掌握 ESD 绝对与扩大适应证的最新指南标准，明确术前评估核心项目与规范；能力层面，可独立针对复杂病例完成《ESD 术前评估与知情同意建议书》，并在模拟 MDT 场景中清晰完成诊疗方案汇报；素养层面，树立临床决策的个体化理念与循证思维，养成 “决策先找证据” 的职业习惯，形成良好团队协作意识。

核心教学资源为三级分级病例库，按临床难度分为：Level 1（基础）为教科书式典型病例，用于熟悉决策流程；Level 2（进阶）为指南 “灰色地带” 病例，是教学核心载体；Level 3（挑战）为高难度复杂病例，用于能力进阶。每个病例均配套完整的内镜影像、病理、病史资料包。

3.2 四阶段教学实施流程

1. PBL 问题发布与个人准备（第 1 周初，线上）：线上平台发布 Level 2 核心教学病例，同步抛出三大核心问题：评估该病例行 ESD 的获益与风险，判断是否符合扩大适应证并说明依据；需补充完善哪些检查与评估项目以保障手术安全；预判手术核心难点、潜在并发症及处置预案。要求学员自主完成指南学习、文献检索，形成预习笔记与问题清单。

2. TBL 团队协作与 CBL 案例深化（第 1 周中，2 学时翻转课堂）：课堂伊始开展闭卷基础知识测试，考核 ESD 适应证核心指南标准，确保学员完成基础预习；随后以 5-6 人为一组，围绕核心病例开展结构化讨论，完成《胃早癌 ESD 术前决策清单》制定；各组完成方案后开展成果展示与跨组辩论，带教老师以引导者身份通过针对性提问推动学员深化思考，不直接干预决策讨论。

3. RBL 循证深化与方案修正（第 1 周末，线上 - 线下结合）：针对课堂讨论的核心争议点，为各小组分配 RBL 研究专题，学员分工完成文献检索与证据质量评价，形成证据摘要，用以支撑或修正本组诊疗方案，同时接受其他小组的质疑提问，推动临床决策向循证模式转变。

4. 综合汇报、总结与反思（第 2 周，2 学时课堂）：各组整合前期成果与循证证据，完成终期汇报，展示最终版《ESD 术前评估与风险预案报告》；带教老师公布该病例的真实临床决策、手术结果与术后病理，形成完整学习闭环，同时梳理 ESD 术前决策的系统化思维框架，点评各组方案的亮点与不足；课后学员提交个人反思日志，小组完成协作过程复盘。

四、多元化过程性教学评价体系

为全面客观评估教学效果，本研究摒弃单一期末考核模式，构建 “过程性评价 + 成果性评价” 相结合的多元化评价体系（总分 100 分），重点关注学员的学习过程与综合能力成长，具体体系见表 1。

表 1 PBL+CBL+TBL+RBL 混合式教学评价体系

表格

该评价体系实现了个人成长与团队成果、学习过程与最终产出、知识记忆与实践应用的有机结合，契合 “培养具备复杂问题解决能力的临床医生” 的核心教学目标。

五、教学实践效果、挑战与对策

5.1 实践效果分析

本研究将该混合教学模式应用于 2 个学期共 12 名学员的临床教学中，通过问卷调研、反思日志与考核成绩综合评估，取得了良好的教学效果。超 85% 的学员表示，通过课程学习掌握了标准化的 ESD 术前决策流程，改变了以往凭直觉、经验判断的模式，临床决策的自信心与严谨性显著提升；学员从被动背诵指南转变为主动探究指南背后的理论依据，面对指南未覆盖的特殊病例可形成审慎的系统分析逻辑；团队协作与多学科沟通能力得到实战化训练，可熟练适配 MDT 场景的专业沟通需求；92% 的学员已形成临床疑难问题主动检索循证证据的思维习惯，初步具备终身学习的核心能力。

5.2 面临的挑战与优化对策

教学实践中发现四大核心挑战，并针对性制定优化对策：

一是带教老师角色转型难度大，从 “知识权威” 转变为课程设计者、讨论引导者，对带教能力要求极高。对此，组织跨医院师资培训班，建立固定教学团队开展集体备课与资源共建，通过常态化交流提升带教能力。

二是教学时间与精力投入成本高，该模式全流程精力投入远超传统讲授式教学。对此，将知识传递等基础环节转移至线上平台完成，线下课堂聚焦深度互动与思维训练；呼吁行业内共建共享 ESD 教学病例库与循证证据库，降低重复劳动。

三是学员存在适应障碍与小组 “搭便车” 问题，习惯被动学习的学员易对主动探究模式产生抵触，小组讨论易出现参与度不均的情况。对此，课程伊始即明确学习规范与优秀范例，通过课前个人测试保障预习效果，同时将结构化同伴互评成绩纳入个人总成绩，督促全员参与。

四是过程性评价的客观性难以保障，团队贡献、课堂表现等指标易存在主观偏差。对此，为所有评价项目制定详细、公开的评分量规，结合带教老师观察与同伴互评多维度数据，保障评价的公平性与全面性。

六、结论与展望

本研究将 PBL、CBL、TBL、RBL 四种教学法有机融合，构建了针对 ESD 适应证选择与术前评估的混合式教学体系，有效破解了当前消化内镜教学 “重操作、轻决策” 的行业痛点。该模式通过 “问题 - 案例 - 团队 - 研究” 四位一体的教学设计，构建了高仿真、强互动、重探究的临床学习场景，将教学核心从 “操作技能训练” 拓展至 “临床决策思维培养”，契合新时代对 “思考型” 临床医生的培养要求。

未来，该教学模式仍有较大优化空间：可与高保真内镜模拟训练系统深度结合，实现决策思维与操作技能的无缝衔接；可融入人工智能辅助诊断教学内容，培养学员人机协同的临床决策能力；可通过虚拟教研室构建跨医院教学共同体，共建共享优质教学资源，推动内镜教学资源普惠化发展。持续打磨教学病例质量、优化教学设计、提升带教老师的引导与评价能力，是该模式持续优化的核心，也可为其他医学专科的临床教学改革提供参考。

参考文献

[1] 周平红，蔡明琰，姚礼庆。消化道黏膜病变内镜黏膜下剥离术 (ESD) 治疗专家共识解读 [J]. 中华消化内镜杂志，2021.

[2] 诸炎，付佩尧，李全林，等。早期胃癌内镜黏膜下剥离术和内镜黏膜切除术治疗指南 (第二版) 更新与解读 [J]. 中华消化内镜杂志，2021,38 (5):361-367.

[3] 苏天生，罗继红，卢静，等。以问题为基础的教学法结合循证医学在急诊内科住培中的应用 [J]. 中国当代医药，2021,28 (6):201-207.

[4] 李建华，刘静，傅晓敏. PBL 联合 CBL 教学模式在心律失常心电图教学的应用 [J]. 中国医药科学，2024,14 (10):71-74.

[5] 刘昊. RBL 模式在肿瘤免疫学教学中的应用 [J]. 名医，2023 (10):24-26.